趙騫 王馨悅 趙惠鈺 楊峰

作者單位：1.110024 沈陽 沈陽市婦嬰醫(yī)院放射線科；2.沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院放射科

骨質疏松或骨量減少是老年人跌倒后發(fā)生骨折的一個主要原因。據(jù)估計到2020年，全球將有近6 100萬人患有骨質疏松癥或骨量減少癥。骨密度和骨量減少的過程是緩慢而逐漸的，大多數(shù)癥狀直到骨折時才會發(fā)現(xiàn)[1]。雙能X線骨密度儀(DXA)是檢測骨質變化最常用的設備，因其無創(chuàng)且精確度高，世界衛(wèi)生組織(W H O)規(guī)定其檢測的結果可以作為評價骨質變化的金標準[2]。但是，由于經(jīng)濟條件和醫(yī)護工作者缺乏，很多地區(qū)或醫(yī)院不能引進D X A或者相關工作人員，對于骨質疏松患者或骨折患者不能及時確定其骨質變化情況，以明確其病因進行有針對性治療。因此，探索一種簡單、方便、快速且成本低的骨量變化篩查方法是十分必要的。骨皮質是分布在骨頭外周表面的骨密質，骨質流失時，其厚度也會發(fā)生變化[3]。一般通過X線平片可以檢測骨皮質厚度，檢測儀器和方法比較簡單、易獲得。本文旨在探討股骨遠端皮質厚度與腰椎D X A評分之間相關性，并評價股骨皮質厚度在老年男性骨質改變診斷中的準確性，以期獲得更簡單方便廉價的檢測骨質變化方式，有利于在基層醫(yī)院或社區(qū)篩查中廣泛應用。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究納入2018年1月—2020年 12月來我院就診的87例外傷患者。納入標準：男性；年齡≥55歲；進行了雙能X線骨密度儀(DXA)檢測；進行了X線檢查；所有患者均簽署知情同意書。排除標準：患有影響骨代謝的疾病(不包括骨質疏松癥)；過去1年曾接受皮質類固醇治療或雙磷酸鹽或激素替代治療等骨改變藥物治療；同時參加其他臨床試驗的患者；有植入物等影響測量的患者。收集所有患者的年齡、入院原因、X線平片、D X A測量結果等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準開展。

1.2 方法

1.2.1 D X A測定 該項目是世界衛(wèi)生組織（W H O）用于確定骨量減少和骨質疏松癥閾值水平的一種檢測方法[4]。W H O根據(jù)測量正位腰椎1～4(L1～4)及雙股骨頸的T評分將骨質變化分為三類：T評分≥-1.0為正常；-2.5＜T評分＜-1為骨量減少；T評分≤-2.5為骨質疏松。本研究使用的DXA設備為GE公司的Lunar Prodigy Primo。

1.2.2 股骨遠端骨皮質厚度檢測 該項目是基于Teuling等[5]的研究，是X線平片檢測的一種，即在膝關節(jié)正位片中，于外側骨干皮質內(nèi)側切線與該骨干分離處做垂直于骨干的線Line 1，Line 2距Line 1的20 mm之處并平行于Line 1，在這兩個水平上測量骨干的寬度與髓腔的寬度，股骨遠端皮質厚度定義為皮層1、2的平均厚度。

1.3 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)采用I B M S P S S Statistics 20進行分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗服從正態(tài)分布用均數(shù)±標準差表示。不同骨質變化組(骨質疏松、骨量減少、骨質正常)患者的骨皮質厚度之間比較采用方差分析，并以L S D法進行兩兩比較。Pearson相關系數(shù)分析皮質厚度與T評分之間關系。通過受試者工作特性(R O C)曲線確定皮質厚度預測骨質疏松癥的最優(yōu)截斷點，并計算靈敏度、特異度、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)、Youden Index等評價指標。ROC曲線下面積(AUC)越接近1，說明診斷效能越高；反之越接近0.5，則診斷價值越低。本研究以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共收集87例老年男性患者，其中下肢經(jīng)常性疼痛者32例、跌倒后有輕微骨裂者 28例、跌倒后有中重度骨裂者19例、跌倒后骨折者8例；年齡55～81歲，平均(68.3±9.5)歲；骨皮質厚度3.09～6.79 mm，平均(4.98±0.79)mm；T評分-4.3～4.5分，平均(-0.68±1.44)分。老年男性患者的皮質厚度與其T評分進行相關分析有統(tǒng)計學意義(r=0.510，P＜0.0001)。

2.1 不同患者股骨遠端皮質厚度比較 將所有患者依據(jù)T評分分為三類，骨質疏松者28例，占32.2%；骨量減少者29例，占33.3%；骨質正常者 30例，占34.5%。各組骨皮質厚度之間差異有統(tǒng)計學意義(F=17.77，P＜0.001)；經(jīng)LSD法多重比較發(fā)現(xiàn)，骨量正常組與骨質疏松組和骨量減少組的患者皮質厚度差異都有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但骨量減少組和骨質疏松組患者皮質厚度的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 皮質厚度預測骨質疏松的診斷效能 R O C曲線下面積分別為0.803(0.679～0.903)，最優(yōu)截斷點為4.2 m m，靈敏度為78.6%；特異度為81.3%；P P V為66.7%；N P V為88.9%。由于骨量減少組和骨質疏松組患者皮質厚度之間差異無統(tǒng)計學意義，我們將兩組患者合并，作為骨質改變組，通過ROC曲線確定患者皮質厚度對骨質改變的診斷效能。ROC曲線下面積分別為0.821(0.736～0.906)，其最優(yōu)截斷點為4.8 mm，靈敏度為86.0%；特異度為80.0%；PPV為89.1%；NPV為66.7%。見表2。

2.3 不同皮質厚度診斷截點 當皮質厚度為5.2 mm時，預測的靈敏度達到了100%；特異度比較低，為60.0%；N P V為100%；P P V為82.6%。截斷點取值逐漸減小時，陽性預測值增大，但靈敏度下降，當皮質厚度為3.6 m m時，陽性預測值為100%；但靈敏度僅為56.1%。見表3。

3 討論

由于D X A骨密度儀的費用較貴，中國人均D X A機器數(shù)量較少，大多數(shù)基層醫(yī)院并不常規(guī)配備等原因導致以D X A骨密度法作為常規(guī)診斷方法使用比較局限和難以現(xiàn)實。而一些骨質疏松及其相關骨折風險的評估工具，如骨質疏松自我測評工具(OSTA)、骨質疏松評價工具(ORAI)等，都是依賴于量表評價，帶有很大的主觀因素，極易影響評價結果[5]。本研究中選用的皮質厚度是依據(jù)測量數(shù)值計算，更為客觀，測量時間也較快。對于老年性腰腿疼患者，膝關節(jié)X片檢查費用底，測量準確易獲得。在膝關節(jié)前后位片中的測量結果顯示，股骨遠端干骺端距離關節(jié)較近，且位于骨干與干骺端過渡區(qū)皮質，這個位置可能與骨干較厚的皮質區(qū)相比會對骨密度的變化更敏感。因此，我們在該區(qū)域取兩個水平進行測量，取平均值以獲取更準確的皮質厚度。本研究結果顯示，股骨遠端皮質厚度與DXA的T評分有相關。Teuling等[6]在X線平片中發(fā)現(xiàn)肱骨的皮質厚度與D X A的測量結果有很強的相關性。Zadeh等[7]和Patterson等[8]的研究也證實了皮質厚度和骨密度之間存在很高的相關性。為了評價股骨遠端皮質厚度預測骨質疏松和骨量改變的準確性，我們進行了ROC分析。針對骨質疏松的ROC曲線下面積為0.803，表明股骨遠端皮質厚度預測骨質疏松癥的準確性較好。當我們針對骨質改變進行分析時發(fā)現(xiàn)，股骨遠端皮質厚度預測骨質改變的ROC曲線下面積為0.821，相比對骨質疏松的預測有所增加。但二者的最優(yōu)截斷點不同，預測骨質疏松的截斷點為4.2 m m，而預測骨量改變的最優(yōu)截斷點為4.8 mm，靈敏度由78.6%增加到86.0%，可見，利用股骨遠端皮質厚度能更早、更準確地預測骨量變化。當我們把截斷點擴大到5.2 mm時，能夠100%預測出個體有骨量變化，即當把股骨遠端皮質厚度＜5.2 mm作為判斷骨量變化的標準，能預測出所有骨量變化的患者，但可能會13.8%的個體被誤診為骨量變化。當我們把截斷點降低到3.6 mm時，能夠100%預測出個體無骨量變化，即把骨皮質厚度＜3.6 mm作為判斷骨量變化的標準，所有無骨量變化的患者也都＞3.6 m m，但也會36.8%的個體被漏診為無骨量變化。因此，股骨遠端皮質厚度作為骨質疏松和骨量改變間接評價指標，具有測量簡單快捷準確、價格便宜易計算等特點，是一種簡單、有效的篩查方法。該方法適用于臨床應用來初步判斷骨量變化，尤其在醫(yī)療資源匱乏的國家和地區(qū)，若能從X線攝片中得到提示，使更多患者及時得到必要的臨床診治，可以極大地降低患者骨折發(fā)生率。

表1 不同患者股骨遠端皮質厚度(mm)

表2 皮質厚度對骨質變化的診斷效能

表3 不同截斷點皮質厚度對骨質改變的診斷效果