高艷華 李亞男 樊 凡 皮玲玲 陳 菲 葉歡歡 葉 芳

1.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院科研教學(xué)部，北京 100022；2清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院血液科，北京 100022

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的一個(gè)重要階段，對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提升醫(yī)療質(zhì)量起著重要作用。住院醫(yī)師培訓(xùn)在培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人才和醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)中具有重要的地位，并且住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠明顯提高住院醫(yī)師臨床專業(yè)知識和技能操作的掌握，其教育效果已得到臨床證實(shí)[1-3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，帶教師資的綜合能力和素質(zhì)，是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要保障，也是關(guān)系到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素[4]。在各級各類住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的評估中，師資管理均占據(jù)重要一席。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)旨在為基層培養(yǎng)具備高尚職業(yè)道德和良好素養(yǎng)，掌握全科專業(yè)知識、技能及溝通合作技巧，能夠在基層獨(dú)立開展全科醫(yī)療工作的合格的全科醫(yī)生[5]。全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在范圍廣、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的指導(dǎo)醫(yī)師易出現(xiàn)積極性不高、全科理念不突出等問題。

北京市衛(wèi)健委科教處對全市48家培訓(xùn)基地的364名師資進(jìn)行了橫斷面調(diào)查的結(jié)果顯示[6]，影響師資帶教投入前3位的因素分別是醫(yī)療工作（58.52%）、個(gè)人興趣（44.51%）與教學(xué)硬件（44.51%）；武漢大學(xué)中南醫(yī)院在對心內(nèi)科帶教教師的訪查中發(fā)現(xiàn)[7]，因臨床工作繁忙，壓力大，同時(shí)還要承擔(dān)其他層次的教學(xué)任務(wù)，完成個(gè)人科研、晉升的需求等各種“繁雜”的工作，導(dǎo)致部分師資對住院醫(yī)師帶教工作的熱情不高。有學(xué)者認(rèn)為[8]，若能提高培訓(xùn)提供者、實(shí)施者和培訓(xùn)對象的積極性和內(nèi)在動力，即采用一定的激勵措施，將會把建設(shè)優(yōu)秀培訓(xùn)基地、培訓(xùn)優(yōu)秀住院醫(yī)師變成培訓(xùn)基地、指導(dǎo)醫(yī)師和住院醫(yī)師的內(nèi)在驅(qū)動和自覺自愿行為，則將收到比預(yù)期更好的效果。因此，為進(jìn)一步提高全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資的帶教質(zhì)量，迫切需要在指導(dǎo)醫(yī)師的考評體系中引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)績效考核體系，從而調(diào)動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教醫(yī)師的主觀能動性，激發(fā)教學(xué)積極性，培養(yǎng)高水平師資隊(duì)伍，進(jìn)一步提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量[9-13]。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)績效考核的相關(guān)論文多圍繞以住院醫(yī)師為評價(jià)對象進(jìn)行考核，對住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師，尤其是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)師的績效考核評估研究很少，尚無文獻(xiàn)系統(tǒng)論述。本研究依據(jù)并參考國家和北京市基地再認(rèn)定評估、動態(tài)評估、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》[14]和《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師管理辦法》[15]等評估指標(biāo)中對師資隊(duì)伍、培訓(xùn)過程的要求，結(jié)合全科醫(yī)師培養(yǎng)特點(diǎn)，自2017年7月起構(gòu)建全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師績效考核體系。分別從帶教老師職責(zé)（即崗位履職）和教學(xué)活動兩個(gè)方面共構(gòu)建了14個(gè)三級指標(biāo)，以考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)老師的帶教過程。本研究旨在提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師的主觀能動性，激發(fā)教學(xué)積極性，進(jìn)一步提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。同時(shí)，2017年9月開始，以北京某三級綜合醫(yī)院的全科專業(yè)基地為試點(diǎn)應(yīng)用本研究的績效考核體系。

1 指導(dǎo)醫(yī)師績效考核體系

指導(dǎo)醫(yī)師是指培訓(xùn)基地中相關(guān)科室內(nèi)負(fù)責(zé)對輪轉(zhuǎn)至本科室的住院醫(yī)師進(jìn)行思想和業(yè)務(wù)指導(dǎo)的在職醫(yī)師[16]。由于教學(xué)角色和身份不同，指導(dǎo)醫(yī)師可分為教學(xué)主任、教學(xué)秘書、指導(dǎo)老師、其他醫(yī)師/技師/藥師。在輪轉(zhuǎn)科室層面，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)過程，一方面是指導(dǎo)老師和學(xué)生的一對一帶教過程和所在臨床科室提供相應(yīng)的教學(xué)環(huán)境和支持；另一方面是住院醫(yī)師參與臨床科室內(nèi)組織的系列教學(xué)活動，如教學(xué)查房、迷你臨床演練評估（Mini-CEX）考核等。兩者密切關(guān)聯(lián)，對于全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的培養(yǎng)缺一不可?；诖耍狙芯客ㄟ^文獻(xiàn)分析等方法從崗位履職和教學(xué)活動兩大方面構(gòu)建了指導(dǎo)醫(yī)師績效考核體系，以規(guī)范、評估全科專業(yè)住院醫(yī)師在各臨床科室輪轉(zhuǎn)過程的教學(xué)管理過程。

設(shè)定每個(gè)月帶教一名全科住院醫(yī)師的績效考核滿分為100分。其中，崗位履職50分，教學(xué)活動50分。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)教學(xué)崗位包括教學(xué)主任、教學(xué)秘書和指導(dǎo)老師。因培養(yǎng)要求不同，教學(xué)活動有病房和門診之分。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》中全科專業(yè)培養(yǎng)要求，外科、骨科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等科室輪轉(zhuǎn)門診，心內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等科室輪轉(zhuǎn)病房。由于病房和門診的教學(xué)環(huán)境、教學(xué)方式等均不相同，其師資績效考核要求不完全一致，在本研究中根據(jù)其特點(diǎn)分別論述病房和門診輪轉(zhuǎn)的教學(xué)活動要求。

1.1 崗位履職

指導(dǎo)醫(yī)師的崗位履職情況是臨床科室和指導(dǎo)老師的共同結(jié)果，需要臨床科室提供良好的教學(xué)環(huán)境和氛圍，因此，教學(xué)主任、教學(xué)秘書和指導(dǎo)老師均需盡職盡責(zé)。根據(jù)以上三種教師角色對培養(yǎng)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的貢獻(xiàn)度，設(shè)定其履職要求和滿分分?jǐn)?shù)：科室主任履職滿分15分，教學(xué)秘書履職滿分10分，指導(dǎo)老師履職滿分25分。設(shè)定崗位職責(zé)，如均滿足則滿分，否則酌情扣分。滿分是按每月帶教一名全科住院醫(yī)師核算。見表1。

表1 崗位履職

1.2 教學(xué)活動

1.2.1 病房教學(xué)活動 根據(jù)病房輪轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，設(shè)置適合病房輪轉(zhuǎn)的8種教學(xué)活動，涵蓋了培訓(xùn)與過程考核。已有研究證實(shí)[17-21]，Mini-CEX作為形成性評價(jià)的工具，能夠系統(tǒng)、客觀、科學(xué)地評價(jià)住院醫(yī)師的臨床綜合技能，并能提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)效率。教學(xué)查房是臨床與教學(xué)的結(jié)合，是對課堂教學(xué)的補(bǔ)充和延伸，更是培養(yǎng)醫(yī)師臨床診療思維能力和臨床實(shí)踐能力的有效途徑[22-23]。另外，科研培訓(xùn)是加分項(xiàng)，住院醫(yī)師在完成培訓(xùn)過程中，最重要的是其臨床思維的培養(yǎng)和診療過程的訓(xùn)練，但是臨床科室的日常科研活動比較豐富，住院醫(yī)師在完成培訓(xùn)任務(wù)要求的同時(shí)，接受科研培訓(xùn)，提升其科研能力，可為結(jié)束培訓(xùn)后的工作提供基礎(chǔ)。因此，根據(jù)全科醫(yī)師培養(yǎng)特點(diǎn)，病房輪轉(zhuǎn)的教學(xué)活動及其要求見表2。滿分是按每月帶教一名全科住院醫(yī)師核算。

1.2.2 門診教學(xué)活動 與病房教學(xué)比較，門診的輪轉(zhuǎn)不能完成教學(xué)查房、住院病歷書寫等內(nèi)容。因此，在門診教學(xué)指導(dǎo)醫(yī)師績效考核體系中去掉教學(xué)查房和病歷修改的教學(xué)活動。保留其他教學(xué)活動，共6項(xiàng)。見表3。滿分是按每月帶教一名全科住院醫(yī)師核算。

表2 病房輪轉(zhuǎn)的教學(xué)活動及其要求

2 討論

自2017年9月起，本研究的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師績效考核體系在北京某三級綜合醫(yī)院的全科專業(yè)基地應(yīng)用。該醫(yī)院共認(rèn)定171名指導(dǎo)醫(yī)師，全科住院醫(yī)師在該醫(yī)院共輪轉(zhuǎn)20余個(gè)臨床科室。通過現(xiàn)場督導(dǎo)、資料審閱等方式應(yīng)用本研究的績效考核指標(biāo)體系，隨著北京市衛(wèi)健委科教處組織使用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理信息系統(tǒng)，登記手冊的登記方式逐步轉(zhuǎn)為線上應(yīng)用。因此，應(yīng)用本研究的績效考核指標(biāo)體系進(jìn)行考核的方式多樣化，包括線上和線下2種方式。考核結(jié)果主要應(yīng)用于帶教老師的帶教評價(jià)，規(guī)范帶教活動。實(shí)踐反饋，各輪轉(zhuǎn)科室的教學(xué)主任、教學(xué)秘書和指導(dǎo)老師的履職情況良好；門診和病房的多項(xiàng)教學(xué)活動均能按照要求有效開展，如病例討論、小講課、Mini-CEX考核。通過本研究的績效考核體系進(jìn)行院級、專家組督導(dǎo)，各輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы袒顒拥念l次和質(zhì)量均得到有效改善。但是，教學(xué)活動中的科研培訓(xùn)完成情況不樂觀，大部分科室未能完成這部分內(nèi)容。這種情況反映了指導(dǎo)醫(yī)師注重培養(yǎng)全科住院醫(yī)師的基本醫(yī)療知識、醫(yī)療技能、臨床思維等，但是沒有重視全科專業(yè)住院醫(yī)師的科研素質(zhì)培養(yǎng)。這可能與該院全科住院醫(yī)師均為本科學(xué)歷、科研基礎(chǔ)薄弱有關(guān)，指導(dǎo)老師更重視基本醫(yī)療能力的培養(yǎng)。在研究過程中，筆者認(rèn)識到只有把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量納入醫(yī)院的考核和評價(jià)體系中，才可能將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師從繁重的臨床醫(yī)療工作中解脫出來，專注于住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量[6]。

表3 門診輪轉(zhuǎn)的教學(xué)活動及其要求

本研究建立的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師績效考核體系適用于門診和病房教學(xué)，且從崗位履職和教學(xué)活動兩個(gè)維度評價(jià)指導(dǎo)醫(yī)師的帶教過程，考核角度較為豐富和全面?？己私Y(jié)果適用于對指導(dǎo)醫(yī)師個(gè)人、臨床科室評價(jià)，如帶教費(fèi)核算、職稱晉升考核、評優(yōu)評先進(jìn)等多方面[24-25]。在本研究績效考核的基礎(chǔ)上，形成科學(xué)的獎懲機(jī)制，引入適度的競爭機(jī)制，有助于調(diào)動帶教師資的主觀能動性，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。如考評成績較好的師資獲得更多外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)以及出國交流的機(jī)會，可以優(yōu)先被推薦學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)的任職，晉升晉級方面將師資在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面進(jìn)行的科研項(xiàng)目與論文成果等與專業(yè)成果等同對待。

本研究績效考核方法的應(yīng)用離不開專業(yè)的考核與督導(dǎo)專家，組建與培養(yǎng)醫(yī)德高尚、公平公正、醫(yī)技精湛的考核專家組顯得極其重要[26]。為了更全面、更客觀地評估師資帶教水平，需要定期參加師資培訓(xùn)，更新教學(xué)觀念與培訓(xùn)考核方法。同時(shí)，培訓(xùn)方式上需要根據(jù)不同專業(yè)、不同級別等采取分層培訓(xùn)的方式，進(jìn)行模塊專題培訓(xùn)，如門診帶教、床旁考核學(xué)員、Mini-CEX形成性評價(jià)等。

本研究績效考核體系可用于教學(xué)工作量評估的參考模板，可以根據(jù)本科教育、研究生教育、繼續(xù)教育等不同教育階段的實(shí)際情況及特點(diǎn)補(bǔ)充條款，具有很好的實(shí)際意義和推廣價(jià)值。在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面建立全面完善的制度、施行有效的培訓(xùn)、建立客觀的評價(jià)體系、執(zhí)行適宜的獎懲，可以促進(jìn)師資隊(duì)伍建設(shè)，并保障培訓(xùn)質(zhì)量。因受時(shí)間所限，本研究建立的指標(biāo)體系未包含指導(dǎo)老師教學(xué)成果、指導(dǎo)學(xué)生取得的成績、360°評估等內(nèi)容[16，27]，希望在此后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)展評價(jià)維度，作為加分項(xiàng)評價(jià)教學(xué)工作，以更全面、完整地評價(jià)指導(dǎo)醫(yī)師帶教工作，避免偏倚。