李 慧 饒躍峰

1.浙江省紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，浙江紹興 312030；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，浙江杭州 310000

癌癥治療中的患者有超過(guò)30%出現(xiàn)疼痛[1]，而進(jìn)展期的癌癥患者疼痛的發(fā)生率接近70%，其中約1/2 為中度至重度疼痛[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛診療規(guī)范知曉率低，面對(duì)各類權(quán)威癌痛指南缺乏專業(yè)認(rèn)識(shí)，在制訂個(gè)體化癌痛診療方案方面存在一定困難[3]。原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2018 年對(duì)2011 版《癌癥疼痛診療規(guī)范》進(jìn)行修訂，發(fā)布2018 版《癌癥疼痛診療規(guī)范》[4]。2020 年1 月美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布了2020 版《成人癌痛臨床實(shí)踐指南》[5]，內(nèi)容相對(duì)于2019 年版亦進(jìn)行了更新調(diào)整[6]?；谥忻纼蓢?guó)在阿片藥物消耗量、對(duì)待阿片類藥物觀念及藥物濫用程度等方面的差異，中美兩國(guó)的指南在癌癥疼痛評(píng)估方式、癌癥疼痛程度分級(jí)、癌痛用藥方案及藥物不良反應(yīng)防治方面的建議均有不同[7-9]。因此，本文擬對(duì)中美兩國(guó)最新版癌痛診療指南進(jìn)行藥學(xué)方面的對(duì)比解讀，為廣大基層臨床醫(yī)師制訂個(gè)體化癌痛藥物治療方案時(shí)提供參考依據(jù)[10]。

1 癌癥疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）將疼痛定義為一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)或其帶來(lái)的不愉快的感覺(jué)或情感經(jīng)歷[11]。

1.1 癌癥疼痛評(píng)估差異

我國(guó)癌痛診療規(guī)范強(qiáng)調(diào)合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提是癌痛評(píng)估的規(guī)范化，在應(yīng)用過(guò)程中按照量化、常規(guī)、動(dòng)態(tài)和全面的原則進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 h內(nèi)對(duì)其是否存在疼痛及疼痛情況作首次評(píng)估，著重對(duì)患者近24 h 內(nèi)最嚴(yán)重和最輕微的疼痛程度進(jìn)行量化[12]。在患者入院24 h 內(nèi)進(jìn)行全面評(píng)估，主要指對(duì)疼痛部位、性質(zhì)、程度及止痛治療情況進(jìn)行全面評(píng)估。治療過(guò)程中進(jìn)行持續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估，針對(duì)需要?jiǎng)┝康味ò⑵愃幬锏陌┩椿颊撸ㄗh持續(xù)關(guān)注疼痛變化，做好動(dòng)態(tài)評(píng)估并及時(shí)記錄用藥種類、疼痛程度及病情變化[13]。

NCCN 癌痛指南則指出，在每次接觸癌痛患者時(shí)均需進(jìn)行常規(guī)疼痛篩查，如果無(wú)痛則繼續(xù)觀察，如果存在疼痛則需進(jìn)行常規(guī)疼痛評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛的強(qiáng)度和性質(zhì)、是否會(huì)出現(xiàn)爆發(fā)痛及其誘因、疼痛的治療手段及效果、疼痛緩解滿意度等，并強(qiáng)調(diào)沒(méi)有得到控制的重度疼痛是內(nèi)科急癥，應(yīng)立即處理。如果患者出現(xiàn)新的疼痛或疼痛惡化，必須進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估，并且對(duì)持續(xù)性疼痛進(jìn)行定期評(píng)估。全面評(píng)估的目的是明確疼痛原因以確定最佳的治療方案，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛定位（可分為定位明確的疼痛、放射痛或轉(zhuǎn)移性疼痛），疼痛強(qiáng)度（24 h 內(nèi)最嚴(yán)重、最輕微及當(dāng)前的疼痛強(qiáng)度，靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度），疼痛性質(zhì)（酸痛、搏動(dòng)性疼痛、刺痛及壓痛常與皮膚、骨骼及肌肉等軀體痛相關(guān)，撕咬痛、痙攣性疼痛及銳痛常與內(nèi)臟痛相關(guān)，灼燒痛、放電樣痛、槍擊樣痛及麻刺痛常與神經(jīng)損傷性疼痛相關(guān)），影響疼痛的行為，加重或減輕疼痛的因素及目前治療方案等[14]。NCCN 癌痛指南還指出要對(duì)患者進(jìn)行阿片類藥物濫用可能性的評(píng)估。

1.2 癌癥疼痛程度分級(jí)

我國(guó)癌痛診療規(guī)范將疼痛程度分為3 級(jí)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況采取主訴視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、數(shù)字評(píng)分量表（numeric rating scale，NRS）和面部表情評(píng)分量表（faces pain scale，F(xiàn)PS）等3 種疼痛評(píng)分方法，并將NRS 疼痛評(píng)分為0～3 分劃分為輕度疼痛范疇，將NRS 疼痛評(píng)分為4～6 分劃分為中度疼痛范疇，將NRS 疼痛評(píng)分為7～10 分劃分為重度疼痛范疇。

NCCN 癌痛指南亦將NRS 疼痛評(píng)分為1～3 分劃分為輕度疼痛范疇，但將NRS 疼痛評(píng)分4～7 分劃分為中度疼痛范疇，將NRS 疼痛評(píng)分≥8 分劃分為重度疼痛范疇。

2 個(gè)體化用藥方案

2.1 輕度疼痛用藥方案

我國(guó)癌痛診療規(guī)范指出輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥物，并指出如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物[15]。

NCCN 癌痛指南建議除由于嚴(yán)重的不良反應(yīng)或藥物互相作用而存在禁忌證的患者，其他患者建議首選非阿片類藥物和輔助治療手段。NCCN 癌痛指南的藥物選擇建議比較廣泛，包括非甾體類抗炎藥物、中草藥有效成分提取物類藥物聯(lián)合或不聯(lián)合其他輔助鎮(zhèn)痛藥物、解痙藥及非藥物治療手段[16]。另外，對(duì)于阿片耐受患者需重新評(píng)估對(duì)阿片類藥物的需求，可通過(guò)其他非阿片類藥物或其他非藥物治療手段以酌情減少阿片類藥物劑量。

2.2 中、重度疼痛用藥方案

我國(guó)癌痛診療規(guī)范指出中度疼痛可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，以及輔助鎮(zhèn)痛藥物（包括抗抑郁、抗驚厥類藥物及鎮(zhèn)靜藥）。重度疼痛首選強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，以及輔助鎮(zhèn)痛藥物（包括抗抑郁、抗驚厥類藥物及鎮(zhèn)靜藥）。

NCCN 癌痛指南建議中度疼痛的患者采用如下2 種方式給藥：①在使用非阿片類藥物及輔助治療的基礎(chǔ)上按需給予阿片類藥物。②啟動(dòng)按需滴定的方式給予短效阿片類藥物。建議藥物為羥考酮即釋片5 mg±對(duì)乙酰氨基酚片325 mg、二氫可待因酮5 mg+對(duì)乙酰氨基酚片325 mg、二氫嗎啡酮2 mg 口服，嗎啡即釋片5～7 mg 口服，如果每天需要給藥3～4 次，考慮加用長(zhǎng)效阿片類藥物。

NCCN 癌痛指南建議重度疼痛的患者采用以下方式給藥。見(jiàn)圖1。

2.3 阿片類藥物劑量滴定方案

我國(guó)癌痛診療規(guī)范建議對(duì)NRS 疼痛評(píng)分≥4 分且為首次應(yīng)用阿片類藥物止痛的癌痛患者應(yīng)用嗎啡即釋片進(jìn)行劑量滴定。對(duì)于阿片類藥物耐受的癌痛患者，如果疼痛控制不佳，可以在使用當(dāng)前阿片類藥物的基礎(chǔ)上，給予短效嗎啡即釋片進(jìn)行滴定[17]，滴定方法同初次使用阿片類藥物止痛的患者。見(jiàn)圖2。

2.4 維持用藥方案

我國(guó)癌痛診療規(guī)范指出，對(duì)于癌痛控制相對(duì)穩(wěn)定的長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物的患者應(yīng)給予阿片類藥物緩釋劑型，同時(shí)備用短效阿片類藥物解救爆發(fā)痛。當(dāng)患者爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)，立即給予短效阿片類藥物（如嗎啡口服即釋劑、羥考酮口服即釋劑、嗎啡或羥考酮注射劑等）解救，推薦解救劑量為每日背景劑量的10%～20%，如1 d 內(nèi)短效阿片類藥物解救次數(shù)>2 次時(shí)，考慮將前24 h 爆發(fā)痛解救劑量換算成長(zhǎng)效阿片類藥物來(lái)增加背景劑量。

圖1 2020 年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議重度疼痛患者給藥方案

圖2 中國(guó)2018 版癌痛診療規(guī)范短效阿片類藥物滴定法

NCCN 癌痛指南建議對(duì)于短效阿片類藥物控制穩(wěn)定的慢性持續(xù)性疼痛，建議轉(zhuǎn)換為緩釋制劑等長(zhǎng)效制劑作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案。根據(jù)患者疾病預(yù)期疼痛狀況，轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)效阿片類藥物，初始給藥劑量為每日所需劑量的50%～100%。爆發(fā)痛處理建議同我國(guó)指南一致，為給予短效阿片類藥物[18]，解救劑量為每日背景劑量的10%～20%，或每隔1 h 按時(shí)增加口服阿片類藥物的劑量。

2.5 阿片類藥物減量及停藥

我國(guó)癌痛診療規(guī)范建議如果阿片類藥物需要減少劑量或停藥，建議采用逐漸減少劑量的方式，阿片類藥物可按照每日減少10%～25%的劑量，直至日阿片類藥物劑量相當(dāng)于30 mg 口服嗎啡的劑量，2 d 后即可停藥。

NCCN 癌痛指南指出當(dāng)患者疾病控制良好、很少出現(xiàn)爆發(fā)痛、無(wú)引起急性劇烈疼痛的誘發(fā)事件或通過(guò)使用非阿片類藥物治療手段使患者疼痛得到緩解時(shí)，可以考慮減少阿片劑量的10%～20%。如果患者發(fā)生不能耐受且難以處理的不良反應(yīng)且NRS 疼痛評(píng)分≤3 分時(shí)，可考慮減量25%并重新評(píng)估和密切隨訪。如果患者出現(xiàn)重大的安全問(wèn)題時(shí)，可考慮減量50%～75%。

2.6 阿片類藥物不良反應(yīng)的防治

我國(guó)癌痛診療規(guī)范對(duì)阿片類藥物不良反應(yīng)的防治方案描述較為簡(jiǎn)略，涉及到的藥物主要有止吐藥（甲氧氯普胺和5-羥色胺受體3 拮抗劑）、抗抑郁藥物及緩瀉劑，并強(qiáng)調(diào)在應(yīng)用阿片類藥物止痛時(shí)宜常規(guī)合并應(yīng)用緩瀉劑[14]。

NCCN 癌痛指南對(duì)阿片類藥物不良反應(yīng)的防治給出了詳細(xì)的處理建議，常涉及的不良反應(yīng)包括便秘、惡心嘔吐、瘙癢、頭暈嗜睡、尿潴留、譫妄及認(rèn)知障礙、呼吸抑制等，并且對(duì)提到的每種不良反應(yīng)的預(yù)防措施、癥狀持續(xù)存在或加重的處理方案等（包括具體的給藥劑量）進(jìn)行了詳細(xì)描述。

3 討論

據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心統(tǒng)計(jì)，2017 年約有7.2 萬(wàn)美國(guó)人死于濫用阿片類藥物，因此美國(guó)國(guó)會(huì)要求總統(tǒng)宣布國(guó)家公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)以應(yīng)對(duì)阿片類藥物危機(jī)[19]，而我國(guó)阿片類藥物的消耗量一直處于“極差”水平[20]。我國(guó)僅有41%癌痛患者的疼痛能夠得到有效緩解，其中晚期癌痛患者的疼痛僅有25%可以得到有效緩解[21]。由于美國(guó)日益嚴(yán)重的阿片類藥物濫用及癌痛緩解率高等國(guó)情，NCCN 癌痛指南與我國(guó)癌痛診療規(guī)范在癌癥疼痛程度分級(jí)及輕、中度癌痛的阿片類藥物使用建議等方面比較，NCCN 癌痛指南顯得更加謹(jǐn)慎[22]。有研究表明，亞洲患者對(duì)癌痛管理的感知明顯低于西方國(guó)家的患者[23]。另外，中國(guó)癌痛患者對(duì)阿片成癮性的擔(dān)憂及傳統(tǒng)“忍痛”觀念，導(dǎo)致其對(duì)阿片類藥物的使用持消極態(tài)度[24]。基于以上因素，我國(guó)癌痛指南在劃分癌痛程度及對(duì)待輕、中度癌痛使用阿片類藥物的建議上顯得更加積極[25]。臨床醫(yī)師在此方面可根據(jù)我國(guó)國(guó)情參考我國(guó)癌痛診療規(guī)范治療，而美國(guó)NCCN 癌痛指南歷經(jīng)多年修訂更新，在阿片類藥物滴定、阿片耐受、阿片藥物劑量轉(zhuǎn)換、阿片類藥物減量及不良反應(yīng)防治等細(xì)節(jié)方面更為詳細(xì)[26]，對(duì)我國(guó)基層臨床癌痛的個(gè)體化治療更具有指導(dǎo)意義?？偠灾?，兩國(guó)指南各具特色，臨床醫(yī)師在癌痛藥物的個(gè)體治療中，還需根據(jù)患者的具體病情選擇適宜的指南內(nèi)容作為參考。