王 程 呂亞南 鄧享強 梁淑芬 高 新

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)治療中心，廣西南寧 530021

腰痛是最常見的肌肉骨骼疾病之一，通常會導(dǎo)致患者無法正常工作、學(xué)習(xí)，甚至?xí)?dǎo)致高度殘疾，給社會帶來巨大的負擔(dān)[1]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示有70%～85%的人群會在其一生中的某個時候經(jīng)歷腰背痛[2]。10%～17%的成年人至少每年發(fā)作一次，對生活及工作活動能力產(chǎn)生顯著的影響，其患病率在過去10 年中增長超過100%，且隨人口老齡化急劇增加[3]。腰痛分為急性、亞急性和慢性期[4]。90%的急性腰痛會緩解，而10%的會發(fā)展為慢性腰痛[5]。慢性腰痛常見原因為肌筋膜疼痛綜合征[6]。腰背部肌筋膜炎是一種非特異性炎癥，主要發(fā)生在腰背部肌肉的白色纖維組織中，主要表現(xiàn)為腰部，甚至臀部酸脹痛，嚴重者可出現(xiàn)下肢放射痛[7]。針刀治療腰背部肌筋膜炎已廣泛應(yīng)用于臨床，已取得較好的效果。本研究主要從超聲引導(dǎo)角度下探索針刀治療腰背部肌筋膜炎與普通針刺效果的比較，旨在評估其效果和安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2019 年3 月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）康復(fù)治療中心門診收治的腰背部肌筋膜炎患者，經(jīng)過納入標準及排除標準初篩，滿足標準者有60 例，均愿意配合本研究，簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，每組各30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 診斷標準

依據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)骨傷科病證診斷標準》[8]制訂診斷標準：①可有慢性勞損病史，或外傷后未經(jīng)及時治療護理，或未行規(guī)范化治療，或外受風(fēng)寒等病史；②天氣變化時會出現(xiàn)腰背部酸脹不適、板滯，陰雨天疼痛會加重；③?？稍谘巢坑|摸到痛性結(jié)節(jié)、壓痛點，X 線檢查常為陰性。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡31～69 歲；③病程1～36 個月；④能夠全程完成該實驗，并且能完成1 個月內(nèi)的隨訪。

1.4 排除標準

①6 個月內(nèi)進行過針刀微創(chuàng)及神經(jīng)根阻滯治療；②伴有嚴重心腦血管疾病；③腫瘤，凝血功能障礙；④局部皮膚有破潰；⑤體質(zhì)虛弱，對麻醉藥物過敏，對針刀排斥，伴有恐懼；⑥懷孕、哺乳期婦女或伴有嚴重的更年期綜合征。

1.5 方法

1.5.1 超聲引導(dǎo)治療法 治療組采用Sonosite 13-6 MHz彩色超聲診斷儀，Sonosite 13-6 MHz 線陣超聲探頭（探頭頻率為13～6 mHz），TM-100 醫(yī)用超聲耦合劑?；颊咴陂T診無菌治療室進行常規(guī)無菌消毒準備，將其取俯臥位，醫(yī)師位于患者的健側(cè)，超聲儀于醫(yī)師的正前方。通過觸診，在患者背部找到腰背部肌筋膜炎的筋結(jié)點，用記號筆標上記號，探頭對準筋結(jié)點，分別掃查筋結(jié)點的長軸（縱軸）圖像和斷面（橫切）圖像，并在長軸上記錄筋結(jié)點的形態(tài)、深度，并與健側(cè)比較。檢查完畢，將涂有耦合劑的高頻探頭包裹在無菌手套里面，在之前的靶點進行掃查，確定好位置，尤其要確定胸腔、腹腔臟器位置，將超聲探頭置于筋結(jié)點長軸上，用5 mL 注射器抽取2%利多卡因2 mL 和生理鹽水2 mL，在超聲引導(dǎo)下進入筋結(jié)點，將其部分注入肌筋膜內(nèi)。麻醉后，使用3 號漢章針刀，沿穿刺針路線，刺入肌筋膜層，在超聲可視下由近端向遠端，沿著肌筋膜層長軸對肌筋膜層進行松解，同時觀察筋結(jié)點是否被切開，手下是否有切割筋結(jié)點突破感，經(jīng)多次切割，手下無嵌頓，可出針刀，即松解成功。術(shù)后用無菌創(chuàng)可貼覆蓋針口，囑咐患者7 d 內(nèi)不能劇烈運動，術(shù)后1 d，除去創(chuàng)可貼。每周做1 次針刀治療為1 個療程，共做3 周，即3 個療程。

1.5.2 普通針刺 對照組行俯臥位，選擇G6805-Ⅱ型多用治療儀、華佗牌24 號1.5 寸不銹鋼毫針。選擇相應(yīng)筋結(jié)點、條索狀物壓痛明顯處、阿是穴，常規(guī)消毒，采用夾持進針方法，迅速刺入皮下筋膜層，行平補平瀉法，邊進針邊調(diào)氣，體會針感，直至患者有酸脹感為止，針刺不留針。每次治療0.5 h，每周連續(xù)做6 次為1 個療程，休息1 d，共做3 個療程。

1.6 觀察指標

①采用簡化McGill 量表[9]評價治療前后癥狀改善情況。簡化McGill 量表由視覺模擬評分（VAS）、疼痛分級指數(shù)（PRI）、現(xiàn)有疼痛強度（PPI）3 部分構(gòu)成。VAS 為1 條10 cm 的直線，兩端分別代表無痛、劇痛，劃定某一線段長度即表示疼痛程度；PRI 含11 個感覺性詞與4 個情緒性詞，程度分為無、輕、中、重度，分別以0、1、2、3 分表示；PPI 分為無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6 級，分別以0、l、2、3、4、5 分表示。這三部分評分均為分數(shù)越高疼痛越重。②身體損害指數(shù)評定量表（PII）[10]包括腰前屈、腰后伸、腰側(cè)屈、單腿直腿抬高、脊柱觸痛、雙側(cè)主動直腿抬高、仰臥起坐及總分，陽性記為1 分，陰性記為0 分，共7 分，得分越高，表示身體損害越重。簡化McGill 量表和PII 評分在治療前后各評價1 次。③臨床療效評定參考《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)骨傷科病證診斷標準》[8]擬訂，腰背部疼痛消失，局部無壓痛，活動自如為治愈；腰背部疼痛基本消失，局部無明顯不適感，肢體活動基本正常為顯效；腰背部疼痛較前減輕，局部有輕度壓痛，肢體活動受限為有效；腰背部疼痛無變化，活動受限為無效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后簡化McGill 量表評分比較

兩組治療前VAS、PRI 評分、PPI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組VAS、PRI評分、PPI 評分均低于治療前，且治療組各項評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后PII 評分比較

兩組治療前PII 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后PII 評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后簡化McGill 量表評分比較（分，）

表2 兩組治療前后簡化McGill 量表評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分；PRI：疼痛分級指數(shù)；PPI：現(xiàn)有疼痛強度

表3 兩組治療前后PII 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后PII 評分比較（分，）

注：PII：身體損害指數(shù)評定量表

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

腰背部肌筋膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“筋病”范疇。筋病是為筋失柔軟，不能自如轉(zhuǎn)舒，關(guān)節(jié)僵硬疼痛，影響肢體活動，其主要病機為氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)不通及氣血不能涵養(yǎng)于筋，如《素問·舉痛論》中“痛而閉不通矣”，指出由于風(fēng)、寒、濕、傷、瘀等各種致病因素阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不通而引起疼痛不適等癥狀。而中醫(yī)經(jīng)筋理論向來重視沿某經(jīng)筋循行線上全面診查筋結(jié)病灶點，對“束狀”“條索狀”“顆粒狀結(jié)節(jié)”“細線狀結(jié)節(jié)”等筋結(jié)病灶點采用先“解結(jié)”后調(diào)脈之法，常有立桿見影效果，并有調(diào)通臟腑氣血陰陽平衡的功能[11-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腰背部肌筋膜炎是無菌性炎癥疾病，是原發(fā)于肌肉、肌腱、筋膜等結(jié)締組織且以疼痛為特征的一組癥候群[13]，以肌筋膜觸發(fā)點（MTrPs）為主要臨床特征，MTrPs 可以單獨發(fā)病，也可以與其他疾病共同發(fā)病[14]，其在中醫(yī)學(xué)上又屬于“痹癥”范疇，通?？梢杂|摸到壓痛點上有明顯的硬結(jié)、條索狀物[15]。MTrPs 與經(jīng)筋理論中的筋結(jié)點有不謀而和之處。該病臨床上較多采用推拿、拔罐、針灸、針刀等保守治療方法[16-18]，但這些治療通常還是以經(jīng)驗為主，非直視下操作。未進入激痛靶點的針刺可能會引起酸痛，提高針刺準確性有利于改善治療后引起的酸痛和預(yù)防血腫發(fā)生[19]?，F(xiàn)已有研究證實，超聲影像技術(shù)能夠?qū)⒓±w維繃緊的激痛點、筋結(jié)點及鄰近軟組織直觀、真實地顯現(xiàn)出來[20]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常通過綜合療法治療腰背部肌筋膜炎，如針刺聯(lián)合火罐、針刺聯(lián)合電磁波治療儀照射、針刺配合藥物、針刺加推拿、針刺配合蠟療等，均收到較為滿意的效果[21-23]。

本研究采用簡化McGill 量表和PII 評分對兩組治療前后進行評價。結(jié)果顯示兩組治療后簡化McGill量表（VAS、PRI、PPI）和PII 評分都明顯低于治療前，且治療組各項評分低于與對照組（P ＜0.05），提示兩種治療方法均能改善不良情緒、減輕疼痛程度、恢復(fù)腰腿部功能，從而提高患者生活質(zhì)量。兩組臨床療效比較，在超聲引導(dǎo)下針刀治療腰背部肌筋膜炎的效果更顯著。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，在臨床上，傳統(tǒng)針刀治療筋結(jié)點，存在治療位置不精準、剝離過多或不夠，可能會對正常組織造成不必要的損傷[24]。而可視化超聲除了能動態(tài)觀察術(shù)中松解情況，還可精確提供軟組織病變的定位和定性判斷，能夠精準到達病變位置，避免對正常組織造成損傷，從而避免松解不徹底和松解過度[25]。超聲還具有安全無輻射、對人體無損傷、隨訪復(fù)查簡便、便于攜帶等優(yōu)點。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷向前邁進，超聲在康復(fù)、疼痛、運動醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，未來將會大有作為。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下針刀治療腰背部肌筋膜炎與普通針刺比較，具有療效好、見效快、精準、安全、診斷等優(yōu)點，本研究為超聲引導(dǎo)下治療腰背部肌筋膜炎提供臨床依據(jù)，認為其值得臨床推廣。