許 玲 鄧小嵐 張建薇 王 旭

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210008

肌少癥是一種易發(fā)于老年人群，以全身肌量減少、肌肉功能衰減為主要特征的退行性綜合征[1-2]，已成為目前老年醫(yī)學(xué)研究熱點[3-4]。既往針對老年肌少癥患者院內(nèi)開展的常規(guī)護理，雖有一定效果，但對減緩患者功能退行并不顯著?；谘C理念的精準(zhǔn)護理是干預(yù)人員以科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗、患者病征與需求等為循證依據(jù)，對患者開展規(guī)范化、個性化的精準(zhǔn)護理干預(yù)以提高干預(yù)效果[5-6]。本研究旨在探究基于循證理念的精準(zhǔn)護理在老年肌少癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2020 年6 月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的老年肌少癥患者177 例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（89 例）和觀察組（88 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥60 歲；③四肢活動正常且能配合完成各項檢查；④對研究知情并配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙或精神病史；②體內(nèi)有心臟起搏器等醫(yī)療器械；③腫瘤晚期及近期手術(shù)或受過嚴(yán)重外傷；④存在脊柱、四肢骨關(guān)節(jié)疾病；⑤不遵醫(yī)囑或中途退出。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核與批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予肌少癥常規(guī)護理，包括基礎(chǔ)護理、飲食指導(dǎo)、安全防護指導(dǎo)及運動訓(xùn)練指導(dǎo)，干預(yù)時間均為12 周。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予基于循證理念的精準(zhǔn)護理，主要方法如下：（1）分析老年肌少癥患者護理干預(yù)中存在的問題并尋找循證依據(jù)。檢索肌少癥相關(guān)文獻(xiàn)，利用循證系統(tǒng)評價法明確相關(guān)危險因素，并提取有效干預(yù)措施。參考文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗與患者需求調(diào)查，設(shè)計老年肌少癥精準(zhǔn)化護理措施咨詢表。用德爾菲專家函詢法[8]對院內(nèi)外權(quán)威專家關(guān)于咨詢表的各項意見與建議進行匯總分析、篩選、完善，并確定方案。（2）成立精準(zhǔn)化護理小組。小組成員有主管及以上職稱護師2 名，為小組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組員工作及干預(yù)措施實施監(jiān)督，建立患者電子檔案；老年科專業(yè)醫(yī)師2 名，負(fù)責(zé)患者疾病診斷、功能評估及臨床治療；心理咨詢師1 名，負(fù)責(zé)患者負(fù)面心理評估及干預(yù)；營養(yǎng)師1 名，負(fù)責(zé)患者營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預(yù)方案制訂與督導(dǎo)；運動治療師1 名，負(fù)責(zé)制訂患者訓(xùn)練方案及協(xié)助開展；?？谱o士5 名，負(fù)責(zé)患者臨床護理、健康宣教、回訪咨詢等。所有成員均經(jīng)培訓(xùn)并考核合格。（3）精準(zhǔn)護理實施，主要有：①患者入院后即開展病情評估并建立成員共享的電子檔案。②營養(yǎng)評估與干預(yù)，對存在合并疾病、家庭條件限制等所致的嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，在藥物治療基礎(chǔ)上，按照營養(yǎng)學(xué)理論與相關(guān)指南[9]對其實施必要的營養(yǎng)干預(yù)。③抗阻訓(xùn)練，患者病情穩(wěn)定時，康復(fù)治療師對患者開展循序漸進的抗阻訓(xùn)練，如屈腕舉重訓(xùn)練、股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、阻尼手搖臂和踏車訓(xùn)練、戶外有氧運動等；④心理干預(yù)，與患者及其家屬定期溝通，對存有負(fù)面心理的患者采取多種形式的心理疏導(dǎo)。⑤出院指導(dǎo)，出院前一天發(fā)放《肌少癥家庭飲食及運動指導(dǎo)手冊》 并介紹手冊內(nèi)容和解答患者或家屬疑問，登記患者有效回訪途徑和囑復(fù)查時間。（4）質(zhì)量控制，嚴(yán)格遵照既定的《肌少癥精準(zhǔn)護理標(biāo)準(zhǔn)流程SOP》流程，每周由組長對各干預(yù)環(huán)節(jié)存在的問題進行匯總，并組織全員進行討論總結(jié)以優(yōu)化干預(yù)方法。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析干預(yù)前后兩組以下各項指標(biāo)：①四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）[10]。利用DBA-210 型生物電阻抗人體成分測定儀測定患者空腹?fàn)顟B(tài)下四肢骨骼肌量（appendicular skeletal muscle mass，ASM），并用身高校正，SMI=ASM（kg）/身高2（m2）。②肌肉功能評估。利用簡易肌肉功能測試（short physical performance battery，SPPB）[11]評分對患者三姿平衡、4 m 直線步速與5 次端坐起立3 項內(nèi)容進行測試，共計12 分，SPPB 評分對應(yīng)活動功能力等級劃分為：0～6 分為低，>6～9 分為中等，>9～12 分為高[12]。③心理狀態(tài)。利用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[13]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[14]標(biāo)準(zhǔn)分評估患者心理狀態(tài)，兩個量表均包括20個條目，總分均為100 分。其中，SAS 值≥50 分、SDS值≥53 則依次提示有焦慮、抑郁傾向，分值越高則抑郁或焦慮情況越嚴(yán)重[15]。④干預(yù)滿意率。干預(yù)結(jié)束后對干預(yù)人員理論知識、醫(yī)囑執(zhí)行力、技能操作、突發(fā)事件處理等[16]進行干預(yù)滿意調(diào)查，干預(yù)滿意依次分為不滿意、一般滿意、很滿意3 個等級，總滿意率（%）＝（一般滿意例數(shù)+很滿意例數(shù)）/被調(diào)查例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)比較

干預(yù)前，兩組SMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，對照組SMI 與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組SMI 高于干預(yù)前，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)比較（分，）

2.2 兩組干預(yù)前后肌肉功能等級、SPPB 評分比較

干預(yù)前，兩組肌肉功能等級、SPPB 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組肌肉功能等級、肌肉功能等級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；對照組肌肉功能等級、SPPB 評分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組肌肉功能等級、優(yōu)于干預(yù)前，SPPB 評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組SAS、SDS 評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P ＜0.01）。見表4。

2.4 兩組干預(yù)滿意情況比較

觀察組干預(yù)總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

3 討論

肌少癥是導(dǎo)致老年人跌倒、失能、致殘及致死等不良事件的原因之一，隨著社會老齡化加劇，已成顯著的老年疾病[17]。肌少癥發(fā)病率隨年齡增長而增加[18]，亞洲老年肌少癥發(fā)病率為4.1%～11.5%，但在80～90 歲年齡段人群中的發(fā)病率高達(dá)50%。研究表明，對肌少癥開展有效的干預(yù)是提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的有效途徑[19]。肌少癥是環(huán)境、飲食和遺傳等因素綜合所致的復(fù)雜疾病[20]，常規(guī)護理干預(yù)很難起到顯著效果。循證理念的精準(zhǔn)護理在已有科研基礎(chǔ)上設(shè)定目標(biāo)，然后實證，在此過程中將科研依據(jù)、臨床經(jīng)驗及患者需求等環(huán)節(jié)循環(huán)優(yōu)化，從而針對不同患者制訂規(guī)范化、個性化的干預(yù)方案。故對老年肌少癥患者開展循證理念的精準(zhǔn)護理有積極意義。

表3 兩組干預(yù)前后肌肉功能等級、SPPB 評分比較

表4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（分，）

注：SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

表5 兩組干預(yù)滿意情況比較[例（%）]

本研究結(jié)果顯示，實施精準(zhǔn)護理后，老年肌少癥患者肌質(zhì)量、肌肉功能均較干預(yù)前有明顯改善，而常規(guī)干預(yù)卻效果不佳。這是因為多數(shù)肌少癥患者尤其是高齡患者存在體力活動少[21]、飲食習(xí)慣不良如食素所致的營養(yǎng)不均衡[22]及疾病所致的焦慮抑郁等負(fù)面心理[23]等問題，較少體力活動和營養(yǎng)不良易致肌質(zhì)量和肌力下降[24]而加劇病情，負(fù)面心理則減弱患者治療依從性而影響干預(yù)效果。精準(zhǔn)護理在患者病情穩(wěn)定的前提下還開展了規(guī)范化的阻抗訓(xùn)練、有氧運動、營養(yǎng)支持與心理干預(yù)，使患者身心得到呵護。有研究表明，抗阻訓(xùn)練、有氧運動可有效提高患者肌力和增肌，老年人每周應(yīng)至少進行每次不低于半小時的5 次有氧運動和3 次抗阻運動，但過量訓(xùn)練負(fù)荷也不值得提倡[25]。此外，營養(yǎng)支持則有助于患者均衡營養(yǎng)促進體能恢復(fù)以保證訓(xùn)練體力，心理干預(yù)則有助于建立良好的護患關(guān)系和提高患者干預(yù)信心與配合度。精準(zhǔn)護理各干預(yù)環(huán)節(jié)循環(huán)促進，從而改善了患者功能恢復(fù)和提高了干預(yù)效果與干預(yù)滿意率，與以往報道結(jié)果基本一致[26]。

綜上所述，對老年肌少癥患者實施循證理念的精準(zhǔn)護理可有效提高患者肌肉功能和降低負(fù)面心理，也有助于提高干預(yù)滿意率，具有一定借鑒意義。