周永祥 首峰 張景俊 葉世富

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）即原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤，肝細(xì)胞癌最為多見(jiàn)，少數(shù)為膽管細(xì)胞癌及混合型［1］。由于該病早期起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往多數(shù)已到達(dá)晚期，手術(shù)治療療效不佳［2］。經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已成為治療原發(fā)性肝癌的主要非手術(shù)方法，療效確切，但術(shù)后轉(zhuǎn)移仍是目前需要解決的問(wèn)題［3］。腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（tumor specific growth factor，TSGF）是在惡性腫瘤形成和生長(zhǎng)時(shí)，促進(jìn)腫瘤及周邊毛細(xì)血管增殖并釋放到外周血液中的因子［4］。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）是一種廣泛分布于哺乳動(dòng)物組織中的質(zhì)膜結(jié)合糖蛋白，在肝臟廣泛分布于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）作為迄今所發(fā)現(xiàn)的最重要的促血管生成因子，具有促進(jìn)血管新生的作用［5］。本研究就TSGF、GGT 聯(lián)合VEGF 檢測(cè)對(duì)PHC 患者TACE 治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行研究，為臨床評(píng)估VEGF 患者的預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集69 例2016年5月至2018年5月于本院行TACE 治療的PHC 患者的腫瘤組織，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理、影像學(xué)和血清甲胎蛋白檢查滿(mǎn)足《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②所有均未接受過(guò)放療和化療；③所有患者均有完整詳細(xì)的臨床資料以及治療記錄；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液疾病者；②存在除PHC 以外其他原發(fā)性惡性腫瘤者；③合并風(fēng)濕免疫及結(jié)締組織病變者；④腫瘤全身廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)患者生存期＜3 個(gè)月；⑤腫瘤體積占全肝體積≥70%。最終66 例患者滿(mǎn)足本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)。其中男46 例，女30 例，平均年齡（48.45±5.84）歲。根據(jù)隨訪(fǎng)期間內(nèi)復(fù)發(fā)情況分為未復(fù)發(fā)組（n=41）及復(fù)發(fā)組（n=25），兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 VEGF、TSGF 檢測(cè)［7］

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，VEGF 和TSGF 酶聯(lián)免疫試劑盒購(gòu)自上海尤他生物技術(shù)有限公司嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.2 GGT 檢測(cè)

抽取入組對(duì)象清晨空腹靜脈血3 mL，離心（3 500 r/m，半徑15 cm，15 min）取上清置于-20℃冷藏設(shè)備中備用。采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的LX-20 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 隨訪(fǎng)方法［8］

所有病例主要是住院或門(mén)診復(fù)查，小部分采用電話(huà)方式隨訪(fǎng)觀(guān)察。隨訪(fǎng)截止于確定腫瘤復(fù)發(fā)日或到2020年5月31日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）描述，行t檢驗(yàn)；采用多元Logistic 回歸分析影響PHC患者TACE 治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，采用ROC 曲線(xiàn)分析TSGF、GGT、VEGF 及三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PHC 患者TACE 療效的預(yù)測(cè)價(jià)值；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE 治療前后TSGF、GGT、VEGF 水平比較

治療后TSGF、GGT、VEGF 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響PHC患者TACE治療后復(fù)發(fā)的單因素分析

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組性別、年齡、肝硬化史、肝炎史及手術(shù)史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)發(fā)組肝功能Child-Pugh 分級(jí)B 級(jí)、術(shù)前甲胎蛋白＞20 ng/mL、腫瘤直徑＞3 cm、腫瘤位置第二肝門(mén)旁及多發(fā)性腫瘤者較未復(fù)發(fā)組多，復(fù)發(fā)組TSGF、GGT、VEGF 水平較未復(fù)發(fā)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 TACE 治療前后TSGF、GGT、VEGF 水平比較（±s）Table 1 Comparison of TSGF，GGT and VEGF levels before and after TACE treatment（±s）

表1 TACE 治療前后TSGF、GGT、VEGF 水平比較（±s）Table 1 Comparison of TSGF，GGT and VEGF levels before and after TACE treatment（±s）

時(shí)間治療前治療1 個(gè)月后t 值P 值n 66 66--TSGF（U/mL）185.56±37.98 127.45±27.83 10.759＜0.001 GGT（U/L）159.86±27.83 115.47±24.51 10.435＜0.001 VEGF（pg/mL）379.86±96.31 243.18±97.75 8.683＜0.001

表2 影響PHC 患者TACE 治療后復(fù)發(fā)的單因素分析［n（%）］Table 2 Univariate analysis of recurrence in PHC patients after TACE［n（%）］

2.3 影響PHC患者TACE治療后復(fù)發(fā)的多因素分析

經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)前甲胎蛋白、TSGF、GGT、VEGF 水平為影響PHC 患者TACE治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響PHC 患者TACE 治療后復(fù)發(fā)的多因素分析Table 3 Analysis of multiple factors influencing recurrence of PHC patients after TACE

2.4 TSGF、GGT、VEGF 及三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PHC患者TACE 療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)結(jié)果顯示，TSGF、GGT、VEGF 及三者聯(lián)合曲線(xiàn)下面積分別為0.800、0.725、0.656、0.883，各指標(biāo)曲線(xiàn)下面積以三者聯(lián)合最大，見(jiàn)表4及圖1。

表4 TSGF、GGT、VEGF 及三者聯(lián)合對(duì)PHC 患者TACE療效的預(yù)測(cè)價(jià)值（%）Table 4 Predictive value of TSGF，GGT，VEGF and their combination on TACE efficacy in PHC patients（%）

圖1 TSGF、GGT、VEGF 及三者聯(lián)合對(duì)PHC 患者TACE療效的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線(xiàn)分析Figure 1 ROC curve analysis of predictive value of TSGF，GGT，VEGF and their combination in PHC patients with TACE

3 討論

TACE 是采用介入方法將導(dǎo)管經(jīng)血管送達(dá)腫瘤供血?jiǎng)用}，注入藥物進(jìn)行治療的一種方法［9］。相比于傳統(tǒng)化療方法，經(jīng)肝動(dòng)脈治療局部化療藥物濃度高，可避免全身大劑量用藥及首過(guò)效應(yīng)，降低化療副作用［10］。臨床實(shí)踐表明，TACE 治療可緩解PHC 患者的病情，減輕痛苦延長(zhǎng)患者的生命，提高其生活質(zhì)量，目前已成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)較為成熟的不可切除肝癌首選治療方法［11］。相關(guān)學(xué)者指出，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)已成為進(jìn)一步延長(zhǎng)HCC 患者生存、改善預(yù)后的主要障礙，故尋求有效指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估有重要意義［12］。

TSGF 的受體呈跨膜分布，結(jié)構(gòu)分為突出在細(xì)胞外能識(shí)別特異的生長(zhǎng)因子與之結(jié)合的區(qū)域、連接區(qū)、面向細(xì)胞內(nèi)部具有酪氨酸蛋白激酶活性的結(jié)構(gòu)區(qū)［13］。研究發(fā)現(xiàn)，在惡性腫瘤形成早期，TSGF 可明顯升高。肝癌介入治療的理論基礎(chǔ)為阻斷腫瘤的供血血管，從而減少腫瘤血供。而腫瘤的復(fù)發(fā)和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移則是由于腫瘤組織再次獲得肝動(dòng)脈及外周門(mén)靜脈的供血，產(chǎn)生新的腫瘤血管，滋養(yǎng)腫瘤組織而成［14］。因此，TSGF 作為腫瘤血管生長(zhǎng)的指標(biāo)，可以評(píng)價(jià)TACE 治療的療效，其變化可能能夠反映肝癌的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

GGT 是γ-谷氨酰循環(huán)中的關(guān)鍵酶，常見(jiàn)于具有分泌和吸收功能的上皮細(xì)胞膜上。血清中的GGT 主要由肝細(xì)胞線(xiàn)粒體產(chǎn)生，局限于細(xì)胞漿及肝內(nèi)膽管上皮中，從膽管排泄。本研究結(jié)果提示GGT 在PHC 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)具有重要意義，可用于發(fā)現(xiàn)TACE 治療后的亞臨床復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

VEGF 是目前已知作用最強(qiáng)、專(zhuān)屬性最高的促血管生長(zhǎng)因子，其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的增生有強(qiáng)烈的刺激作用，可增加血管通透性，加速腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤血管形成［15］。本研究結(jié)果說(shuō)明其機(jī)制可能是TACE 治療后腫瘤血管被栓塞，在無(wú)血供的條件下，瘤體終止生長(zhǎng)，進(jìn)入休眠期，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)被抑制，故分泌VEGF 明顯下降。其原因可能是VEGF 可以特異性地與腫瘤細(xì)胞表面的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（Vascular Endothelial Growth Factor Receptor，VEGFR）相互作用，激活VEGF-VEGFR-NFκB 信號(hào)通路，進(jìn)一步下調(diào)抑制細(xì)胞遷移的靶基因，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的遷移。

值得注意的是，肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移作為一個(gè)多步驟、多因素參與并且相互作用的復(fù)雜過(guò)程，僅用單一指標(biāo)無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。本研究經(jīng)ROC 曲線(xiàn)分析顯示，各指標(biāo)曲線(xiàn)下面積以TSGF、GGT 及VEGF 三者聯(lián)合最大，這提示臨床需同時(shí)參考多項(xiàng)具有預(yù)后價(jià)值的生物學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而提高預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，TSGF、GGT 及VEGF 水平為影響PHC 患者TACE 治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合三者檢測(cè)可增加對(duì)PHC 患者TACE 治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。