王儀勝 張章 秦嶺 孫玲玲

小細(xì)胞肺癌屬于惡性程度極高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其在所有肺癌中的發(fā)生率為15%，腫瘤增長(zhǎng)速度快，且易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重危害患者生命健康［1］。提高肺癌的早期診斷率是改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。研究顯示，有60%～80%的小細(xì)胞肺癌患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化（Neuron specific enolization，NSE）存在高表達(dá)［2］。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcriptionfactor-1，TTF-1）是肺及甲狀腺來(lái)源腫瘤的重要標(biāo)記物，近年來(lái)被廣大臨床醫(yī)師所認(rèn)可［3］。Ki-67 是一種核蛋白，有學(xué)者報(bào)道Ki-67 是判斷腫瘤良惡程度及侵襲力的重要標(biāo)志之一［4］，但其與TTF-1、NSE 之間的關(guān)系研究國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本研究旨在探討TTF-1、NSE 及Ki-67 在小細(xì)胞肺癌中的表達(dá)情況，并探討其潛在預(yù)后價(jià)值，現(xiàn)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017年8月至2020年8月本院收治的110例小細(xì)胞癌患者的臨床資料進(jìn)行整理、分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)組織病理學(xué)和免疫組化確診為小細(xì)胞癌［5］；②至少連續(xù)接受過(guò)2 周期以上的含鉑兩藥方案一線化療，方案包括依托泊苷聯(lián)合順鉑/卡鉑、伊立替康聯(lián)合卡鉑/順鉑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤及重要器官嚴(yán)重疾病者；②因精神障礙無(wú)法配合治療者。

最終納入90 例患者，共90 份小細(xì)胞癌標(biāo)本。其中男48 例，女42 例；平均年齡（60.51±3.57）歲；根據(jù)美國(guó)退伍軍人管理局肺癌研究組（Veterans Administration Lung Cancer Study Group，VALG）分期標(biāo)準(zhǔn)［6］，可分為廣泛期53 例，局限期期37 例。

1.2 方法

1.2.1 NSE 檢測(cè)方法

納入研究的對(duì)象均在入院后第二天清晨空腹抽取靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心10 min，分離血清及血漿，樣本置于-20℃下保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NSE 水平。相關(guān)試劑盒采購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.2.2 TTF-1 及Ki-67 檢測(cè)方法

采用S-P 免疫組化染色，將小細(xì)胞肺癌標(biāo)本經(jīng)常規(guī)石蠟切片、脫水，在顯微鏡下觀察TTF-1、Ki-67。檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明進(jìn)行，檢測(cè)完成后由2 名以上高級(jí)職稱病理科醫(yī)師閱片。TTF-1 鼠抗人單克隆抗體、Ki-67 鼠抗人單克隆抗體均購(gòu)自杭州百通生物技術(shù)有限公司。

1.3 結(jié)果判定

NSE 正常范圍值：≤12.5 μg/L，＞12.5 μg/L 視為異常增高［7］。

TTF-1、Ki-67 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)或細(xì)胞核中出現(xiàn)棕黃色或棕褐色顆粒。染色強(qiáng)度評(píng)分：0 分（無(wú)色）、1 分（淡黃色）、2 分（棕黃色）、3 分（棕褐色）；陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比小于26%為1 分，陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比26%～50%為2 分，陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比51%～75%為3 分，陽(yáng)性細(xì)胞壁大于75%為4 分。根據(jù)兩者相乘結(jié)果進(jìn)行評(píng)判：小于3 分（-）、3 分（+）、4 分（++）、5 分（+++）。陽(yáng)性率=陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為一線化療客觀反應(yīng)率（objective response rate，ORR）、疾病控制率（disease controlrate，DCR）、無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）、總生存期（overall survival，OS）。根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor，RECIST）1.1 版［9］評(píng)價(jià)療效，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）、進(jìn)展（progressive disease，PD）。OS 指從確診至患者死亡或者末次隨訪時(shí)間。PFS 指一線治療開始至疾病進(jìn)展或者患者死亡的時(shí)間。ORR=（CR+PR）病例數(shù)/總病例數(shù)。DCR=（CR+PR+SD）病例數(shù)/總病例數(shù)。

1.5 隨訪

以病例查詢、電話或門診復(fù)查的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪（截止時(shí)間2020年8月）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）描述，行t檢驗(yàn)。采用Pearson 直線相關(guān)分析NSE、TTF-1、Ki-67 之間的相關(guān)性；采用多元Logistic 回歸分析影響小細(xì)胞肺癌患者2年預(yù)后生存的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSE、TTF-1、Ki-67 在小細(xì)胞肺癌組織中的表達(dá)

小細(xì)胞肺癌組織中NSE 異常增高率為75.56%（68/90）、正常表達(dá)率為24.44%，TTF-1 陽(yáng)性率為76.67%（69/90）、陰性率為23.33%為（21/90），Ki-67陽(yáng)性率為78.89%（71/90）、陰性率為21.11%（19/90）。見圖1。

圖1 免疫組化染色圖（SP，×500）Figure 1 immunohistochemical staining（SP，× 500）

2.2 隨訪結(jié)果

對(duì)90 例小細(xì)胞肺癌隨訪2年，平均隨訪時(shí)間（1.25±0.25）年，回訪率100%。隨訪結(jié)果顯示：90例小細(xì)胞肺癌患者2年生存率為24.44%（22/90），NSE（高表達(dá)）與TTF-1（陽(yáng)性）、Ki-67（陽(yáng)性）的小細(xì)胞肺癌患者死亡率更高（P＜0.05）。見表1。

表1 小細(xì)胞肺癌患者不同NSE 與TTF-1、Ki-67 表達(dá)的預(yù)后情況［n（%）］Table Prognosis of different NSE，TTF-1 and Ki-67 expression in patients with small cell lung cancer［n（%）］

2.3 影響小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的單多因素分析

臨床分期（廣泛期）、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、NSE（異常增高）、TTF-1 表達(dá)（陽(yáng)性）及Ki-67 表達(dá)（陽(yáng)性）為影響小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.4 不同NSE、TTF-1 及Ki-67 表達(dá)狀態(tài)與化療反應(yīng)的關(guān)系

NSE 正常表達(dá)一線化療DCR、ORR 均低于NSE 異常增高患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TTF-1 陽(yáng)性及Ki-67 陽(yáng)性患者一線化療DCR、ORR均高于TTF-1 及Ki-67 陰性表達(dá)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 遠(yuǎn)期療效

NSE（異常增高）、TTF-1（陽(yáng)性表達(dá)）及Ki-67（陽(yáng)性表達(dá)）的患者PFS、OS 均顯著短于NSE（正常表達(dá)）、TTF-1（陰性表達(dá)）、Ki-67（陰性表達(dá)）者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

鉑類聯(lián)合第三代化療藥物的化療方案治療小細(xì)胞肺癌已取得較好的治療療效，在一定程度上延長(zhǎng)患者的生存期，但肺癌患者的5年生存率仍然僅有15%［10］。隨著廣大學(xué)者對(duì)生物分子學(xué)的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)可通過(guò)尋找特異性腫瘤標(biāo)志物，了解小細(xì)胞肺癌的生物學(xué)行為，并有效評(píng)估患者預(yù)后［11］。

表2 影響小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的單多因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic factors in patients with small cell lung cancer

表3 不同NSE、TTF-1 及Ki-67 表達(dá)狀態(tài)與化療反應(yīng)的關(guān)系［n（%）］Table 3 the relationship between the expression of NSE，TTF-1 and Ki-67 and chemotherapy response［n（%）］

表4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較情況（±s）Table 4 Comparison of long-term efficacy between 2 groups（±s）

表4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較情況（±s）Table 4 Comparison of long-term efficacy between 2 groups（±s）

不同指標(biāo)NSE組別異常增高正常表達(dá)68 22 t 值P 值TTF-1陽(yáng)性陰性69 21 t 值P 值Ki-67陽(yáng)性陰性71 19 t 值P 值PFS（月）7.24±2.77 10.05±3.20 3.980＜0.001 7.54±3.15 10.55±4.53 3.439＜0.001 8.65±3.68 10.69±4.21 2.082 0.040 OS（月）11.50±5.28 14.41±6.65 2.105 0.038 11.88±5.69 14.93±7.14 2.025 0.046 12.38±5.24 15.43±7.34 2.060 0.042

NSE 在神經(jīng)元以及內(nèi)分泌組織中分布，是脫羧基化細(xì)胞系列的腫瘤標(biāo)志物，對(duì)惡性腫瘤、腦損傷等疾病敏感性高。較多文獻(xiàn)報(bào)道小細(xì)胞肺癌是一種惡性程度高，且能分泌NSE 的神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)腫瘤，NSE 在肺癌組織中的表達(dá)量較高，約為正常組織的3～35 倍［12］。本研究進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論，可見NSE 對(duì)小細(xì)胞肺癌的檢測(cè)敏感度、特異度高。TTF-1 分子量為38 LD，是由371 個(gè)氨基酸組成的核轉(zhuǎn)錄蛋白。既往學(xué)者研究報(bào)道，TTF-1 與許多肺部疾病之間有著密切聯(lián)系，且發(fā)現(xiàn)TTF-1 在肺組織及甲狀腺組織癌變過(guò)程中呈高表達(dá)狀態(tài)，影響多種基因調(diào)控，因此認(rèn)為TTF-1 可能是肺癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤的一個(gè)驅(qū)動(dòng)核心［13］。本研究中，TTF-1 與在小細(xì)胞肺癌組織的陽(yáng)性表達(dá)率在70%以上，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［14］。Ki-67 屬于非組蛋白，位于細(xì)胞核內(nèi)，對(duì)蛋白酶高度敏感，標(biāo)記增殖性細(xì)胞核，可敏感地反映惡性腫瘤的增殖率及侵襲力，較多學(xué)者認(rèn)為Ki-67 對(duì)腫瘤的診斷、預(yù)后評(píng)估有重要指導(dǎo)意義［15］。研究結(jié)果顯示，Ki-67 為影響小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示可在根治術(shù)后或放療后，檢測(cè)Ki-67在小細(xì)胞肺癌患者中的表達(dá)情況來(lái)判斷療效，評(píng)估患者預(yù)后，以指導(dǎo)治療。

化療會(huì)引起嚴(yán)重的副作用，降低患者的生活質(zhì)量，確定預(yù)測(cè)化療反應(yīng)的標(biāo)志物對(duì)減輕患者化療副作用、保障生活質(zhì)量意義重大。本研究結(jié)果提示NSE1、TTF-及Ki-67 可作為預(yù)測(cè)化療反應(yīng)的標(biāo)志物，這與國(guó)外學(xué)者報(bào)道結(jié)果一致［16］。本研究結(jié)果說(shuō)明NSE、TTF-1 及Ki-67 表達(dá)水平與小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后密切相關(guān)。Duschek S 等［17］學(xué)者研究報(bào)道，不同TTF-1 表達(dá)的患者PFS 及OS 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本研究結(jié)果存在差異，可能為免疫組化染色中使用的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)有所不同所致。同時(shí)本研究納入樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，TTF-1、NSE 及Ki-67 對(duì)小細(xì)胞肺癌的發(fā)生、發(fā)展起重要作用，可通過(guò)聯(lián)合檢查三者的表達(dá)情況，選擇有效的個(gè)體化治療方案，以延長(zhǎng)小細(xì)胞肺癌患者的生存期。