韓超 王朝棟 趙寶瓊 康雯雯 柴麗娟 何飛

宮頸癌（Cervica carcinoma，CC）作為全球范圍內(nèi)常見的女性惡性腫瘤，其發(fā)病率呈升高趨勢，以宮頸鱗癌（Cervical squamous cell carcinoma，CSCC）最為常見，其次為腺癌［1-3］。CC 患者的5年生存率僅半數(shù)左右，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是致死的主要原因，其中早期CC 合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往預(yù)示著預(yù)后較差［4］。目前，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）制定的CC 分期標(biāo)準(zhǔn)在臨床廣泛使用，而FIGO 標(biāo)準(zhǔn)并不涵蓋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等預(yù)后相關(guān)的因素，導(dǎo)致其對CC 預(yù)后評估的準(zhǔn)確性較差［5］。為進(jìn)一步準(zhǔn)確地評估CSCC 預(yù)后情況、制定個(gè)體化診療方案，本研究將18氟-脫氧葡糖糖正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（18F-fluorodeoxygiucose positron emission computed tomography，18F-FDG PET-CT）聯(lián)合血清鱗狀細(xì)胞癌抗原（Serum squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）應(yīng)用于CSCC 患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

分析2018年9月至2020年10月醫(yī)院收治的106 例宮頸鱗癌患者的臨床資料，均為女性，平均年齡（50.17±6.13）歲，國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期［6］：Ⅰ期10 例、Ⅱ期59 例、Ⅲ期37 例，手術(shù)方式：開腹式廣泛性子宮切除術(shù)28 例、腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)78 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查，觀察到癌組織明顯浸潤至間質(zhì)，肉眼觀表現(xiàn)為內(nèi)生浸潤型、潰瘍狀或外生乳頭狀、菜花狀，鏡下觀癌細(xì)胞多為角型、大細(xì)胞型和小細(xì)胞型，確診為宮頸鱗癌患者［7］，F(xiàn)IGO 分期為Ⅰ期～Ⅲ期，術(shù)前行18FFDG PET-CT 掃描及血樣采集。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它惡性腫瘤，合并先天免疫性疾病，合并皮膚?。慌R床病理及影像學(xué)檢查資料不完整；FIGO 分期≥Ⅳ期。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測方法

收集入組宮頸鱗癌患者行子宮切除術(shù)前靜脈血5 mL，取2 mL 置于枸櫞酸鈉抗凝管，分離血清，利用全自動(dòng)熒光酶標(biāo)分析儀（美國雅培公司）經(jīng)微粒子酶免疫法血清SCC-Ag 水平（試劑盒購于南京諾唯贊醫(yī)療科技有限公司）。

1.2.2 影像學(xué)檢測方法

行子宮切除術(shù)前進(jìn)行18F-FDG PET-CT 掃描。掃描前，患者需保持空腹6 h，血糖＜7 mmol，休息15 min，靜脈注射220-330MBq（6-9mCi）18F-FDG 藥物（GE TeacerLab FxFN 藥物合成模塊制作）50～60 min 后，利用PET/CT（美國GE 醫(yī)療系統(tǒng)）進(jìn)行掃描成像。基線掃描：采用PET/CT 全身模式，第2、3次掃描采取第7 脊椎到腹部的局部模式，掃描速度每床位1.5 mon，長度14.5 cm，層厚3.75 cm。圖像基于有序子集期望值最大化迭代算法，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化衰減校正后進(jìn)行重建，利用GE Xeleris 工作站分析放療前后18F-FDG PET-CT 圖像，直接勾選感興趣區(qū)（Region of interest，ROI），計(jì)算病灶最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（Standardized uptake value，SUVmax）、代謝/增殖活性的大體腫瘤體積（Gross tumor volume，GTV）。

1.2.3 手術(shù)方法

FIGO 分期為Ⅰ期的患者行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（或取樣）；FIGO 分期為Ⅱ期、Ⅲ期的患者均行腹腔鏡（或開腹）廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（或取樣）。根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，確診宮頸鱗癌患者是否合并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將106 例患者分為轉(zhuǎn)移組（n=23）、未結(jié)轉(zhuǎn)移組（n=83）。

1.3 觀察指標(biāo)

①2 組血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 檢查參數(shù)比較。②血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 檢查參數(shù)對宮頸鱗癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。③血清SCC-Ag和18F-FDG PET-CT 檢查SUVmax與病理結(jié)果對照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換呈正態(tài)分布后進(jìn)行分析，診斷效能的評估采用受試者工作曲線（ROC），以曲線下面積（AUC）評價(jià)18F-FDG PET-CT、血清SCC-Ag 對宮頸鱗癌患者合并腹膜后轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 檢查參數(shù)比較

轉(zhuǎn)移組宮頸鱗癌患者術(shù)前血清SCC-Ag 水平、18F-FDG PET-CT 檢查SUVmax 均顯著高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 檢查參數(shù)比較（n，±s）Table 1 Comparison of serum SCC Ag and 18F-FDG PETCT parameters between the 2 groups（n，±s）

表1 兩組血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 檢查參數(shù)比較（n，±s）Table 1 Comparison of serum SCC Ag and 18F-FDG PETCT parameters between the 2 groups（n，±s）

類型轉(zhuǎn)移組未轉(zhuǎn)移組t 值P 值n 23 83 SCC-Ag（μg/L）3.87±0.55 3.22±0.61 4.614＜0.001 SUVmax 12.58±1.68 11.41±1.42 3.358 0.001 GTV 18.97±3.72 18.09±3.56 1.039 0.301

2.2 血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 檢查參數(shù)對宮頸鱗癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，取術(shù)前18F-FDG PET-CT檢查SUVmax＞12.08 為截?cái)帱c(diǎn)，預(yù)測宮頸鱗癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.729。取術(shù)前血清SCC-Ag＞3.61 μg/L 為截?cái)帱c(diǎn)，預(yù)測宮頸鱗癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.806。見圖1。

圖1 血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 檢查參數(shù)評估病宮頸鱗癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC 曲線Figure 1 ROC curves of serum SCC Ag and 18F-FDG PET-CT in evaluating retroperitoneal lymph node metastasis of cervical squamous cell carcinoma

2.3 血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 檢查SUVmax 與病理結(jié)果

血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 檢查SUVmax 與病理結(jié)果。見表2。

表2 血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 檢查SUVmax 與病理結(jié)果對照［n（%）］Table 2 Comparison of SUVmax and pathological results between serum SCC Ag and 18F-FDG PET-CT［n（%）］

2.4 血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 對宮頸鱗癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

將上述單指標(biāo)及串聯(lián)診斷結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行比較，二者聯(lián)合評估的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性更高。見表3。

表3 血清SCC-Ag 和18F-FDG PET-CT 對宮頸鱗癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能（%）Table 3 Diagnostic efficiency of serum SCC Ag and 18F-FDG PET-CT for retroperitoneal lymph node metastasis of cervical squamous cell carcinoma（%）

3 討論

CC 進(jìn)展速度較緩，早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療有助改善患者預(yù)后生存情況。導(dǎo)致CC 患者5年率生存不理想的原因包括腫瘤大小、浸潤深度、宮旁轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響CC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8-9］。但目前還沒有一種廉價(jià)、普適、無創(chuàng)的方法能在術(shù)前準(zhǔn)確判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，針對早期、有廣泛子宮全切術(shù)指征的CC 患者而言，術(shù)前確定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，不僅有助手術(shù)方式、范圍的確定，還能避免不必要的淋巴結(jié)清掃，提升術(shù)后生活質(zhì)量。

18F-FDG PET-CT 檢查是一種新型分子影像技術(shù)，通過靜脈注射顯像劑18F-FDG，在細(xì)胞己糖激酶作用下將18F-FDG 磷酸化，生成不能被代謝的6-PO4-18F-FDG，滯留在細(xì)胞內(nèi)數(shù)小時(shí)，腫瘤細(xì)胞對FDG 的攝取高于正常細(xì)胞，因此，可通過觀察18FFDG PET-CT 圖像中18F-FDG 的分布情況來判斷原發(fā)腫瘤位置及轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)臨床治療［10］。目前，大量研究證實(shí)了18F-FDG PET-CT 在多種實(shí)體腫瘤的臨床管理中具有很大的應(yīng)用價(jià)值，如Du等［11］發(fā)現(xiàn)高分化鱗狀細(xì)胞癌與低分化鱗狀細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌與非鱗狀細(xì)胞癌之間的SUVmax 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。又有研究指出，18F-FDG PET-CT檢查中的SUVmax、GTV 等半定量參數(shù)用于反映各種惡性腫瘤的侵襲程度、腫瘤大小、病理亞型、葡糖糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白水平，有助于治療方案的選擇及指導(dǎo)個(gè)體化治療［12］。受限于研究樣本、檢查方案和所用設(shè)備等方面的差異，目前關(guān)于宮頸癌原發(fā)灶、腹膜后淋結(jié)果顯示巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的SUVmax、GTV 截止值尚未出臺(tái)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究分析轉(zhuǎn)移組宮頸鱗癌患者術(shù)前18F-FDG PET-CT 檢查SUVmax 均顯著高于未轉(zhuǎn)移組，但兩組GTV 比較未見顯著差異?？紤]原因?yàn)楹喜⒏鼓ず罅馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的CSCC 患者的腫瘤增殖速率、分級、惡性程度較高，導(dǎo)致腫瘤組織對亞型葡萄糖的代謝速率增加，SUVmax 顯著升高；而GTV 主要與腫瘤大小有關(guān)，與是否合并腹膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性較低。

SCC-Ag 是存在于血清中的鱗癌細(xì)胞特異性分泌物，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，研究認(rèn)為SCCAg 臨界值為3～4 μg/L［13］。但該指標(biāo)水平受腫瘤大小、鱗癌分型等多種因素影響，一般不單獨(dú)作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)［14］。本研究中，與非轉(zhuǎn)移組CSCC 患者相比，轉(zhuǎn)移組患者術(shù)前血清SCC-Ag水平顯著上升，與上述報(bào)道基本一致。Li 等［15］報(bào)道，宮頸鱗癌患者SCC-Ag＞3.5 μg/L 時(shí)對腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值最大。本研究參考ROC曲線發(fā)現(xiàn)二者串聯(lián)診斷CSCC 合并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均高于單獨(dú)診斷。由于本文是回顧性研究，在病例選取上有一定的偏倚，有待進(jìn)行多中心的前瞻性研究，繼續(xù)驗(yàn)證SCC-Ag、18F-FDG PET-CT 在CSCC 合并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，術(shù)前血清SCC-Ag、18F-FDG PETCT 檢查的SUVmax 水平在合并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CSCC 患者體內(nèi)顯著提升，聯(lián)合術(shù)前SUVmax＞12.08、SCC-Ag＞3.61 μg/L 診斷CSCC 患者合并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值較高。