楊莉麗 鄒傲 吳慧華 郭海 張芳婷 鄒兵 王俊萍

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）的發(fā)現(xiàn)是對上胃腸道疾病重新認識的里程碑，已經(jīng)確認它與慢性活動性胃炎、消化性潰瘍、胃癌以及胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的發(fā)病密切相關(guān)，WHO 國際癌癥機構(gòu)確定的I 類致癌因子［1］。我國H.pylori 感染率高達50%［2］。但是近年來H.pylori 根除率愈來愈低［3］。2012年我國標(biāo)準三聯(lián)療法H.pylori 根除率只有73.5%［4］。主要原因H.pylori 耐藥率不斷增長和質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）在不同患者體內(nèi)的代謝速度存在差別，最終影響H.pylori 的根除效果［5］。因此，克服上述原因、提高H.pylori 的根除率是擺在臨床醫(yī)生面前的難題。本研究利用可視化基因芯片檢測技術(shù)，在H.pylori 初始治療前進行左氧氟沙星、克拉霉素等抗生素耐藥性及CYP2C19 基因多態(tài)性的檢測，根據(jù)測試結(jié)果給予患者“個體化”H.pylori根除治療，評價其優(yōu)越性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年5月至2017年5月因上消化道癥狀于本院行胃鏡檢查患者244 例，其中，男性141例，女性103 例，年齡為24～78 歲，男女的平均年齡分別為（47.3±12.79）歲和（51.2±14.02）歲。

入選標(biāo)準：①13C 呼氣試驗和胃粘膜組織快速尿素酶染色均陽性確認H.pylori 現(xiàn)癥感染；②胃鏡表現(xiàn)為慢性胃炎伴糜爛或消化道潰瘍；③符合2012年中國專家共識意見中［2］根除H.pylori 的適應(yīng)癥，且均為初次根除治療患者；④所有患者均無胃鏡檢查的禁忌癥，無青霉素過敏史。排除標(biāo)準：①入組前1月內(nèi)曾服用可能影響研究結(jié)果的藥物，如抗生素、鉍劑、PPI、或H2 受體阻滯劑者；②消化道出血；③消化道惡性腫瘤；④對本研究的所有藥物有過敏史；⑤嚴重肝病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭等嚴重疾病；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦精神病、嚴重神經(jīng)官能癥等。本研究通過北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會審批，遵循赫爾辛基宣言，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 Hp 耐藥性及CYP2C19 基因型多態(tài)性檢測

采用深圳市普瑞康生物技術(shù)有限公司提供的幽門螺桿菌感染個體化治療檢測試劑盒（基因芯片法）。按照說明書操作。

1.2.2 Hp 個體化治療方案

主要依據(jù)第四次全國H.pylori 感染處理共識報告推薦鉍劑四聯(lián)方案：PPI+鉍劑+兩種抗生素［2］，療程14 天。鉍劑選用膠體果膠鉍膠囊200 mg/次，bid?？股匾罁?jù)左氧氟沙星和克拉霉素的耐藥情況選擇用藥，方案有以下三種：方案1：如果對左氧氟沙星和克拉霉素均耐藥，則選用阿莫西林+呋喃唑酮；方案2：如果對克拉霉素敏感，對左氧氟沙星耐藥，則選用阿莫西林+克拉霉素；方案3：如果對克拉霉素耐藥，對左氧氟沙星敏感，則選用阿莫西林+左氧氟沙星。劑量分別為：阿莫西林1.0/次，bid；克拉霉素0.5/次，bid；左氧氟沙星0.5/次，qd；呋喃唑酮0.1/次，bid。PPI 根據(jù)人CYP2C19 基因多態(tài)性選擇用藥，具體方案：1、強代謝型（EM 型）、中間代謝型（IM 型）選用雷貝拉唑10 mg/次，bid；2、弱代謝型（PM 型）選用泮托拉唑40 mg/次，bid。

1.2.3 根除成功標(biāo)準

治療1、2 周及結(jié)束后3 天電話隨訪，評價不良反應(yīng)及依從性。治療結(jié)束4 周后進行13C 尿素呼氣試驗檢測，若結(jié)果陰性，提示Hp 根除成功。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，以（±s）表示，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗生素耐藥檢測結(jié)果

任意一個突變點顯示陽性判定為耐藥，不同基因組兩個以上突變點顯示陽性則判定雙重或多層耐藥。見表1。

表1 H.pylori 抗生素耐藥檢測結(jié)果［n（%）］Table 1 H.pylori antibiotic resistance test results［n（%）］

2.3 CYP2C19 基因多態(tài)性結(jié)果

CYP2C19基因型結(jié)果判斷：CYP2C19*1/*1為EM型；CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3 為IM 型；CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3和CYP2C19*3/*3為PM型。244例胃粘膜樣本中檢出CYP2C19的代謝基因型有242例（99.18%），未檢出有2例（0.82%）。見表2。

表2 CYP2C19 基因多態(tài)性分布統(tǒng)計［n（%）］Table 2 Distribution statistics of CYP2C19 gene polymorphism［n（%）］

2.3 各代謝型Hp 根除率比較

同時檢測出代謝基因型及耐藥情況的242 例患者中240 例完成治療，2 例因藥物副作用未能堅持服藥。各代謝型幽門桿菌根除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各代謝型幽門螺桿菌根除率比較Table 3 Comparison of eradication rate of H.pylori in different metabolic types

3 討論

全球約超過一半的人口存在H.pylori 感染，近年來我國的感染率呈逐年上升的趨勢［6］。在這些感染者中約15%～20%發(fā)生消化性潰瘍，約5%發(fā)生胃惡性腫瘤（胃癌、MALT 淋巴瘤）［7］。目前，由于抗生素耐藥性的產(chǎn)生以及CYP2C19 的基因多態(tài)性導(dǎo)致Hp 根除率越來越低，根治越來越困難。國內(nèi)的幾項大樣本研究也顯示標(biāo)準三聯(lián)療法根除率遠低于80%的最低要求。

近年來我國H.pylori 對左氧氟沙星和克拉霉素的耐藥率不斷攀升［8］。韓一凡等［9］研究顯示，H.pylori 對克拉霉素和左氧氟沙星的耐藥率分別為20.8%和8.9%；且耐藥率逐年上升。本研究顯示，H.pylori 對克拉霉素為22.95%，與國內(nèi)外的平均水平相近。根據(jù)我國第五次幽門螺桿菌感染處理共識報告，當(dāng)克拉霉素耐藥率＞15%，選用含克拉霉素三聯(lián)治療方案前應(yīng)進行藥物敏感試驗［10］。故在廣東深圳地區(qū)，H.pylori 根除方案若選用克拉霉素，建議行該藥物耐藥性檢測。本研究中，左氧氟沙星的耐藥率僅為5.33%，明顯低于國內(nèi)外學(xué)者的報告，故推薦左氧氟沙星作為本地區(qū)根除H.pylori治療方案的首選藥物。

H.pylori 根除方案均含有PPI［11］。PPI 在根除H.pylori 治療中的主要作用是減少胃酸對胃黏膜損害，并能通過各種機制增強胃內(nèi)抗生素的抑菌和殺菌能力［12］。PPI 經(jīng)肝臟CYP450 酶的CYP2C19、CYP3A4 代謝，其中CYP2C19 起主導(dǎo)作用。CYP2C19 存在多種突變等位基因，其中CYP2C19*2 和CYP2C19 *3 是功能缺失等位基因，均能造成CYP2C19 酶活性的降低或完全喪失，根據(jù)CYP2C19 基因多態(tài)性分為：EM、IM 和PM 三種表型，其藥物代謝能力表現(xiàn)為EM＞IM＞PM，PM 型體內(nèi)藥物的代謝能力最弱，體內(nèi)藥物濃度高。在亞洲人群中，CYP2C19 基因型主要為EM 型及IM 型這兩種表型，PM 型的比例較少［13］。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論一致。不同的PPI 受CYP2C19 影響作用程度不同。奧美拉唑、泮托拉唑和蘭索拉唑主要經(jīng)CYP2C19 代謝，故這三種藥受CYP2C19 基因多態(tài)性影響較大，在根除H.pylori 治療效果會存在明顯的個體差異。因此，在EM 型和IM 型患者中不建議這三種藥用于H.pylori 根除治療。雷貝拉唑具有酶代謝和非酶代謝兩條途徑，但主要是經(jīng)非酶代謝，故其受CYP2C19 基因多態(tài)性影響較小［14］。對于EM 型和IM 型，筆者選用受CYP2C19 基因多態(tài)性影響較小的雷貝拉唑，而PM 型藥物代謝慢，血藥濃度高，則選用泮托拉唑進行H.pylori 根除治療。

本研究結(jié)果顯示CYP2C19 基因多態(tài)性的測定選用合適的PPI，減少PPI 在根除H.pylori 治療中存在的個體差異，能明顯提高H.pylori 根除效果。本研究結(jié)果提示個體化H.pylori 根除治療可能是未來最有效而持久的治療方法。

基因芯片技術(shù)是近年可同時進行基因多位點的多態(tài)性分型檢測的新技術(shù)，具有信息量大、靈敏度高、平行快速檢測等特點。李云振［15］已提出基因檢測技術(shù)是未來H.pylori抗生素耐藥性檢測的發(fā)展方向。姚雪等［16］建立了一種可同時檢測幽門螺桿菌喹諾酮和克拉霉素耐藥和CYP2C19 基因多態(tài)性的基因芯片，試驗證明其具有較高的特異性和敏感性，結(jié)果準確且易判讀。本研究采用了此技術(shù)指導(dǎo)臨床進行H.pylori個體化治療，取得了滿意的治療效果，值得臨床推廣。