李穎穎 高嵐 王洪新

急性腦梗死是臨床常見的心腦血管疾病，以顱內(nèi)動脈血栓形成或血栓栓塞后神經(jīng)功能缺血缺氧損害為特征，具有較高的致殘率。近些年越來越多的研究認(rèn)為腦梗死再發(fā)是影響腦梗死患者預(yù)后的重要因素，準(zhǔn)確評估腦梗死病情及再發(fā)的風(fēng)險具有積極臨床意義［1-2］。微小RNA（microRNA，miR）是一種具有廣泛生物學(xué)作用的非編碼小分子RNA，在急性腦梗死發(fā)病過程中參與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、血管新生等多個環(huán)節(jié)的調(diào)控。MiR-210 在急性腦梗死的發(fā)病中起保護(hù)作用，有基礎(chǔ)研究報道腦缺血缺氧后腦組織中增加miR-210 表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）生成和血管再生［3］；有臨床研究報道，急性腦梗死患者外周血中miR-210 的表達(dá)水平明顯增加［4］。但miR-210 及VEGF 與腦梗死再發(fā)是否具有相關(guān)性仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。因此，本研究將以首次發(fā)生急性腦梗死的患者為對象，隨訪發(fā)病后1年內(nèi)腦梗死再發(fā)的情況并分析外周血miR-210 及血清VEGF 與腦梗死再發(fā)的關(guān)系，旨在為發(fā)現(xiàn)急性腦梗死預(yù)后及再發(fā)新的評估標(biāo)志物提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2019年3月期間本院收治的124 例急性腦梗死患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病且發(fā)病至入院時間＜14 d；③臨床資料完整；④可獲取隨訪信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦出血；②既往有腦腫瘤、腦外傷病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)、患者均簽署知情同意書。其中男性72 例，女性52 例，年齡49～73 歲、平均（62.38±11.85）歲，發(fā)病至入院時間5 h～12 d、平均（2.47±0.52）d。1.2 外周血miR-210 表達(dá)水平的檢測。

1.2 外周血miR-210 表達(dá)水平的檢測

入院后采集肘靜脈血3～5 mL，采用北京天根公司生產(chǎn)的試劑盒進(jìn)行miRNA 的提取及檢測。首先，按照miRNA 提取分離試劑盒的說明書進(jìn)行操作，提取外周血中的miRNA；而后，按照miRNA cDNA 第一鏈合成試劑盒進(jìn)行操作，將外周血中miRNA 反轉(zhuǎn)錄為cDNA；最后，按照miRNA 熒光定量檢測試劑盒配置熒光定量PCR體系：cDNA 2 μL、反應(yīng)預(yù)混液10 μL、上游引物（10 μmol/L）0.6μL、通用下游引物（10 μmol/L）0.6 μL、去離子水6.8 μL，在PCR 儀上進(jìn)行擴增反應(yīng)，擴增程序為：95℃預(yù)變性3 min 后95℃5 s、60℃15 s，40 個循環(huán)，根據(jù)循環(huán)曲線計算miR-210的表達(dá)量。

1.3 血清VEGF 含量的檢測

入院后采集空腹肘靜脈血3～5 mL，靜置后離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（上海西唐科技有限公司）檢測VEGF 的含量。

1.4 臨床資料收集

根據(jù)患者的住院病歷收集以下臨床資料：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、入院時美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、入院時改良RANKIN 量表（modified RANKIN Scale，mRS）評分、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。

1.5 腦梗死再發(fā)的隨訪

采用電話回訪、門診復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪終點為再次出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，新發(fā)腦梗死參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］進(jìn)行診斷，隨訪截止時間為本次腦梗死發(fā)生后1年。根據(jù)是否出現(xiàn)再發(fā)腦梗死分為再發(fā)組和未再發(fā)組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件及Prism6.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析及制圖，計量資料以（±s）表示、組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示、組間比較采用χ2檢驗，腦梗死再發(fā)的預(yù)測采用ROC 曲線分析，腦梗死再發(fā)的影響因素采用COX 回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再發(fā)組與未再發(fā)組miR-210、VEGF 的比較

根據(jù)發(fā)病后1年是否出現(xiàn)再發(fā)腦梗死分為再發(fā)組16 例，未再發(fā)組108 例。與未再發(fā)組患者比較，再發(fā)組患者外周血miR-210 的表達(dá)水平、血清VEGF 的含量明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 再發(fā)組與未再發(fā)組miR-210、VEGF 的比較（n，±s）Table 1 Comparison of miR-210 and VEGF between recurrence group and non recurrence group（n，±s）

表1 再發(fā)組與未再發(fā)組miR-210、VEGF 的比較（n，±s）Table 1 Comparison of miR-210 and VEGF between recurrence group and non recurrence group（n，±s）

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2.2 miR-210、VEGF 預(yù)測腦梗死再發(fā)的ROC 曲線分析

miR-210、VEGF 預(yù)測腦梗死再發(fā)的ROC 曲線見圖1，曲線下面積分別為0.714 和0.8779，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 miR-210、VEGF 預(yù)測腦梗死再發(fā)的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of miR-210 and VEGF in predicting recurrence of cerebral infarction

2.3 腦梗死再發(fā)影響因素的COX 單因素回歸分析

以腦梗死再發(fā)作為應(yīng)變量，以年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、入院時NIHSS 評分、入院時mRS 評分、FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、miR-210、VEGF 為自變量進(jìn)行COX 單因素回歸分析，結(jié)果顯示：高血壓史、糖尿病史、FBG、TC、LDL-C、miR-210、VEGF 是腦梗死再發(fā)的影響因素（P＜0.05）。見表2。

2.4 腦梗死再發(fā)影響因素的COX 多因素回歸分析

以腦梗死再發(fā)作為應(yīng)變量，以COX 單因素回歸分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的高血壓史、糖尿病史、FBG、TC、LDL-C、miR-210、VEGF 作為自變量，進(jìn)行COX 多因素回歸分析，結(jié)果顯示：高血壓史、FBG、miR-210、VEGF 是腦梗死再發(fā)的影響因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

急性腦梗死具有致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點，并且腦梗死復(fù)發(fā)會影響腦梗死患者預(yù)后、增加致殘率。國內(nèi)外關(guān)于腦梗死復(fù)發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，首次發(fā)病的急性腦梗死患者1年內(nèi)腦梗死再發(fā)的發(fā)生率約10%～16%［6-8］。本研究共納入124 例首次發(fā)病的急性腦梗死患者，發(fā)病后1年內(nèi)腦梗死再發(fā)16 例，再發(fā)發(fā)生率12.90%，與目前關(guān)于腦梗死再發(fā)發(fā)生率的報道基本一致。

表2 腦梗死再發(fā)影響因素的COX 單因素回歸分析Tanble 2 Cox regression analysis of influencing factors of cerebral infarction recurrence

表3 腦梗死再發(fā)影響因素的COX 多因素回歸分析Table 3 Cox multivariate regression analysis on Influencing Factors of cerebral infarction recurrence

在臨床實踐中，早期評估腦梗死再發(fā)風(fēng)險、篩查可能出現(xiàn)腦梗死再發(fā)的高?；颊卟⑦M(jìn)行干預(yù)，有助于預(yù)防腦梗死再發(fā)、改善腦梗死預(yù)后。急性腦梗死發(fā)生后，血管新生的激活有利于側(cè)支循環(huán)的建立，進(jìn)而能夠減輕神經(jīng)功能損害［9-10］。MiR-210 在血管新生過程中起調(diào)控作用，在腦缺血缺氧過程中miR-210 表達(dá)增加且對VEGF 表達(dá)、血管新生具有促進(jìn)作用［3］。有研究在急性腦梗死大鼠中發(fā)現(xiàn)，增加miR-210 的表達(dá)能減輕大鼠神經(jīng)功能損害、抑制神經(jīng)元凋亡，且這一作用與激活VEGF 途徑有關(guān)［11-13］。以上結(jié)果表明miR-210 靶向激活VEGF 在腦缺血缺氧過程中發(fā)揮保護(hù)作用，腦缺血缺氧過程中miR-210 及VEGF 增多可能是機體自我保護(hù)的代償機制。

雖然miR-210 及VEGF 在急性腦梗死發(fā)病中的作用已經(jīng)受到了越來越多關(guān)注，但miR-210 及VEGF 與腦梗死再發(fā)的關(guān)系尚不清楚。急性腦梗死發(fā)生后側(cè)支循環(huán)的建立不僅有利于減輕神經(jīng)功能損害，還能實現(xiàn)遠(yuǎn)期獲益、預(yù)防腦梗死再發(fā)。本研究在急性腦梗死患者中分析了miR-210、VEGF與腦梗死再發(fā)的關(guān)系，結(jié)果顯示：再發(fā)腦梗死患者的外周血miR-210 表達(dá)水平及血清VEGF 含量明顯低于未再發(fā)患者；經(jīng)ROC 曲線進(jìn)行驗證，外周血miR-210 表達(dá)水平及血清VEGF 含量對腦梗死再發(fā)具有預(yù)測價值。以上結(jié)果表明miR-210、VEGF與腦梗死再發(fā)有關(guān)。

近些年陸續(xù)有國內(nèi)學(xué)者開始關(guān)注腦梗死再發(fā)的相關(guān)因素及預(yù)測標(biāo)志物，程曼［14］、李友鳳［15］、王偉英等［16］的臨床研究通過COX 回歸模型分析證實了高血糖、高血壓、高血脂是腦梗死再發(fā)的相關(guān)因素，提示嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓在腦梗死防治中的積極價值。本研究也在COX 回歸模型中分析了腦梗死再發(fā)的相關(guān)因素，除了發(fā)現(xiàn)與既往學(xué)者研究結(jié)果［14-16］一致的高血壓、空腹血糖是腦梗死再發(fā)的影響因素外，還發(fā)現(xiàn)miR-210、VEGF 也是腦梗死再發(fā)的影響因素，由此進(jìn)一步確認(rèn)miR-210、VEGF 降低與腦梗死再發(fā)有關(guān)。

綜上所述，急性腦梗死患者外周血miR-210 表達(dá)及血清VEGF 含量降低與腦梗死再發(fā)有關(guān)，檢測miR-210、VEGF 對腦梗死再發(fā)具有預(yù)測價值。