樊愛青，張少晨，張鵬，張勝冰，潘志剛

為落實(shí)2019年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告關(guān)于提升分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的要求［1］，促進(jìn)簽約服務(wù)提質(zhì)增效，國(guó)家衛(wèi)生健康委及上海市衛(wèi)生健康委著力要求進(jìn)一步做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，不斷提高居民滿意度。上海市于2015年3月發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（滬府辦發(fā)〔2015〕6 號(hào)）［2］，啟動(dòng)了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，截至2019年底，上海市244家社區(qū)全面開展“1+1+1”簽約服務(wù)，組合簽約居民765萬(wàn)，常駐居民簽約率達(dá)34.25%［3］。但是，隨著簽約服務(wù)工作的不斷推進(jìn)，一些問(wèn)題也日漸顯現(xiàn)。?；?、強(qiáng)基層和建機(jī)制是新醫(yī)改改革原則方向［4］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革“1+1+1”簽約組合的初衷是引導(dǎo)居民有序就醫(yī)合理化，減少盲目的就醫(yī)給居民帶來(lái)的不便，改善無(wú)序就醫(yī)狀態(tài)使醫(yī)療資源優(yōu)化利用［5］。然而，目前社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診等均無(wú)政策匹配制度，既沒(méi)有政策規(guī)定居民就醫(yī)必須社區(qū)首診、分級(jí)診療，也沒(méi)有對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診做出相應(yīng)規(guī)定，雙向轉(zhuǎn)診對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院沒(méi)有配套支持激勵(lì)政策，也沒(méi)有制度約束。在目前上海市各大醫(yī)院人滿為患、一床難求的情況下，社區(qū)全科醫(yī)生要向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診簽約居民也存在實(shí)際困難，二、三級(jí)醫(yī)院目前的績(jī)效分配制度也沒(méi)有激勵(lì)措施使上級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)生把趨向穩(wěn)定或簡(jiǎn)單配藥的居民轉(zhuǎn)至社區(qū)的動(dòng)力和義務(wù)。建立健全的分級(jí)診療制度是當(dāng)前乃至未來(lái)一段時(shí)間國(guó)家衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一［6］。本研究探索信息分診模式下“1+1+1”全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)管理模式的實(shí)施效果，為做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)工作提供基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 上海市浦東新區(qū)占地1 210 km2，涵蓋城區(qū)、城郊接合部、郊區(qū)及遠(yuǎn)郊區(qū)4類地區(qū)，選取按人口特征、地域文化、經(jīng)濟(jì)效益、人均服務(wù)量、家庭醫(yī)生配比等基線情況可比的上海市浦東新區(qū)遠(yuǎn)郊區(qū)5家服務(wù)人口在5萬(wàn)～10萬(wàn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)，確立1家為干預(yù)社區(qū)，落實(shí)1年基于信息分診的全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，其余4家為對(duì)照社區(qū)，簽約居民自由隨機(jī)就診。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)管理模式

1.2.1.1 干預(yù)社區(qū) （1）實(shí)施以信息分診為基礎(chǔ)的叫號(hào)服務(wù)診療，類似政策性干預(yù)固定簽約服務(wù)就診。浦東凌橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位處浦東遠(yuǎn)郊A類地區(qū)，探索做實(shí)做細(xì)全科家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開展了基于信息分診的全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)管理模式，即在簽約服務(wù)管理基礎(chǔ)上實(shí)行門診系統(tǒng)簽約分診叫號(hào)，叫號(hào)規(guī)則：①已簽約本中心的患者優(yōu)先分診到對(duì)應(yīng)簽約醫(yī)生處就診，若簽約醫(yī)生不出診，將分診到簽約醫(yī)生所屬全科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生處就診；②非簽約居民，按掛號(hào)順序隨機(jī)分診，且不享有長(zhǎng)處方和延伸處方等簽約服務(wù)政策優(yōu)惠；③安排分診護(hù)士，做好溝通解釋，如遇病情危急或個(gè)別特殊情況，系統(tǒng)分診叫號(hào)未安排到，則由分診護(hù)士應(yīng)急安排全科醫(yī)生對(duì)接服務(wù)。（2）落實(shí)固定簽約服務(wù)：①家庭醫(yī)生固定門診日、固定社區(qū)日（健康宣教、村居委診療服務(wù)等），即每位家庭醫(yī)生公示固定周幾門診服務(wù)，周幾下社區(qū)服務(wù)；②全科團(tuán)隊(duì)固定團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)日，簽約家庭醫(yī)生若休假則由同團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)，享有同等簽約服務(wù)待遇；③固定醫(yī)患服務(wù)，即保證簽約1人、履約1人、服務(wù)1人。

1.2.1.2 對(duì)照社區(qū) 無(wú)信息分診叫號(hào)基礎(chǔ)設(shè)施或有分診叫號(hào)但不按簽約固定家庭醫(yī)生或團(tuán)隊(duì)診療叫號(hào)，即無(wú)政策性干預(yù)，居民自由自主隨機(jī)就診，居民簽約了某家庭醫(yī)生但不一定找某簽約家庭醫(yī)生就診服務(wù)，簽約居民或找不到簽約家庭醫(yī)生或找簽約醫(yī)生服務(wù)和非簽約醫(yī)生服務(wù)無(wú)差別，無(wú)固定全科團(tuán)隊(duì)為之服務(wù)，無(wú)固定醫(yī)患服務(wù)。

1.2.2 評(píng)估方法 2019年由浦東新區(qū)牽頭委托第三方結(jié)合上海市“1+1+1”簽約考核3個(gè)維度（有效簽約、有效服務(wù)、有效控費(fèi)［7］）開發(fā)上海市“1+1+1”綜改簽約平臺(tái)APP。有效簽約包括簽約覆蓋率、簽約準(zhǔn)確率（即居民健康檔案信息準(zhǔn)確率、更新率）；有效服務(wù)包括簽約居民高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率，肺結(jié)核病患者管理率與規(guī)范服藥率，孕產(chǎn)婦早孕建冊(cè)率與產(chǎn)后訪視率，組合就診、社區(qū)就診、就診頻率等；有效控費(fèi)包括費(fèi)用變化即簽約居民人均醫(yī)保費(fèi)用，簽約社區(qū)發(fā)生費(fèi)用占比，簽約組合內(nèi)費(fèi)用占比，就診變化即簽約居民因高血壓、糖尿病相關(guān)疾病住院比例等。本研究中簽約率、重點(diǎn)人群簽約率、簽約考核分均通過(guò)上海市“1+1+1”綜改簽約平臺(tái)APP獲得數(shù)據(jù)［3］，時(shí)間截至2019年12月底。另外，本研究結(jié)合APP調(diào)查項(xiàng)目并自制問(wèn)卷予以電話回訪，隨機(jī)分層抽取每位家庭醫(yī)生的簽約居民的10%作為調(diào)研對(duì)象，進(jìn)行第三方調(diào)查評(píng)估。簽約準(zhǔn)確率、家庭醫(yī)生有效服務(wù)率結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)或家庭醫(yī)生簽約服務(wù)APP綜改平臺(tái)數(shù)據(jù)，通過(guò)電話回訪調(diào)查核實(shí)。家庭醫(yī)生簽約知曉率、簽約居民首診意愿率、家庭醫(yī)生服務(wù)滿意率通過(guò)電話回訪調(diào)查核實(shí)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約率、重點(diǎn)人群簽約率及簽約考核分 綜改APP平臺(tái)及上海市社區(qū)綜改年度報(bào)告結(jié)果顯示，5家社區(qū)簽約率均＞30%；重點(diǎn)人群簽約率對(duì)照社區(qū)2＜60%，其余均＞60%；簽約考核分干預(yù)社區(qū)高于所有對(duì)照社區(qū)（見表1）。

表1 各社區(qū)簽約服務(wù)簽約率及簽約考核分Table 1 Overall contracting rate，contracting rate in key populations and evaluation score for contracted services in five community health centers

2.2 各社區(qū)簽約準(zhǔn)確率、家庭醫(yī)生簽約知曉率、簽約居民首診意愿率、家庭醫(yī)生有效服務(wù)率、家庭醫(yī)生服務(wù)滿意率的比較 干預(yù)社區(qū)分別和各對(duì)照社區(qū)簽約服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，干預(yù)社區(qū)簽約居民首診意愿率和家庭醫(yī)生有效服務(wù)率高于4個(gè)非干預(yù)的對(duì)照社區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；簽約準(zhǔn)確率、家庭醫(yī)生簽約知曉率與其中3個(gè)對(duì)照社區(qū)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 干預(yù)社區(qū)分別和各對(duì)照社區(qū)簽約服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of evaluation indicators of contracted services between intervention and control community health centers

3 討論

此次調(diào)研社區(qū)的簽約率均＞30%，達(dá)上海市規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，但重點(diǎn)人群簽約率對(duì)照社區(qū)2未達(dá)標(biāo)（＜60%），具體原因有待該社區(qū)進(jìn)一步調(diào)研；數(shù)據(jù)顯示簽約考核分干預(yù)社區(qū)均高于對(duì)照社區(qū)，進(jìn)一步表明全科醫(yī)生簽約服務(wù)關(guān)鍵在于簽而有約，需提高定點(diǎn)定準(zhǔn)率，才能有效服務(wù)于簽約居民；對(duì)于家庭醫(yī)生滿意度，以投訴類發(fā)生為不滿意，本研究結(jié)果顯示，簽約服務(wù)的居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度基本均達(dá)優(yōu)秀（＞95%），康建忠等［8］研究顯示居民滿意度簽約后有改善，也進(jìn)一步說(shuō)明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作由原先的質(zhì)疑日趨轉(zhuǎn)向居民大眾的認(rèn)可和滿意，顯示家庭醫(yī)生簽約的可持續(xù)性、有效性和必要性。

基于信息分診的全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)管理類似政策性干預(yù)，固定簽約診療服務(wù)，簽約居民享有長(zhǎng)處方、延伸處方，優(yōu)先預(yù)約分診、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，非簽約居民不享有各項(xiàng)簽約優(yōu)惠政策，類似于懲罰性干預(yù)機(jī)制。干預(yù)社區(qū)簽約信息準(zhǔn)確率和信息及時(shí)更新率均高于4家非干預(yù)社區(qū)，由此可見，基于信息分診叫號(hào)服務(wù)的全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)管理模式固定簽約服務(wù)，固定醫(yī)患關(guān)系服務(wù)，固定簽約團(tuán)隊(duì)服務(wù)，落實(shí)定點(diǎn)定準(zhǔn)率，保證簽約信息的準(zhǔn)確性、及時(shí)性；朱敏等［9］調(diào)研顯示：2012、2015年簽約居民的家庭醫(yī)生定點(diǎn)就診率分別為28.6%、36.5%，較低下；黃翠玲等［10］調(diào)研也顯示簽約居民普遍存在簽而不約問(wèn)題；可能存在非干預(yù)社區(qū)無(wú)固定簽約服務(wù)診療，定點(diǎn)定準(zhǔn)率較低下，存在簽而不約，醫(yī)患不固定，簽約與實(shí)際診療非同一個(gè)簽約醫(yī)生或簽約團(tuán)隊(duì)，家庭醫(yī)生不能實(shí)時(shí)掌握簽約居民的動(dòng)態(tài)信息，導(dǎo)致簽約信息更新不及時(shí)等。干預(yù)社區(qū)簽約知曉率明顯高于3家對(duì)照社區(qū)，其中1家對(duì)照社區(qū)的重點(diǎn)人群簽約率未達(dá)標(biāo)可能與服務(wù)量相對(duì)較少有關(guān)，有待進(jìn)一步調(diào)研論證。由此可見，目前社區(qū)簽約醫(yī)生基本都比較負(fù)責(zé)任，簽約知曉率基本都在80%以上，僅個(gè)別社區(qū)知曉率較低，需要考慮社區(qū)醫(yī)生的其他原因及居民情況，待進(jìn)一步調(diào)研探討。調(diào)研顯示干預(yù)社區(qū)簽約居民首診意愿率和家庭醫(yī)生有效服務(wù)率與非干預(yù)社區(qū)存在差異，但居民首診意愿率普遍未達(dá)到良好級(jí)別（均＜80%），黃蛟靈等［11］研究顯示首診習(xí)慣是家庭醫(yī)生簽約的一項(xiàng)重要影響因素；研究表明，簽約后的服務(wù)質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療的基礎(chǔ)，穩(wěn)固的醫(yī)患服務(wù)也是關(guān)鍵［12-13］；陳斌等［14］研究顯示雖已運(yùn)用叫號(hào)系統(tǒng)服務(wù)對(duì)應(yīng)家庭醫(yī)生，簽約居民門診對(duì)應(yīng)就診率較前提高，但無(wú)固定團(tuán)隊(duì)診療服務(wù)，無(wú)懲罰性機(jī)制干預(yù)，居民仍可隨意就診，故簽約居民家庭醫(yī)生就診率仍低下，但簽約知曉率和滿意度均較前提高。隨著醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，包括實(shí)驗(yàn)室檢查互聯(lián)互通，專家下社區(qū)、藥物長(zhǎng)處方、延伸處方等政策落地，居民首診意愿逐漸增強(qiáng)，但仍然普遍低下。由此可見，需開拓廣泛的社區(qū)服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)技力量，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高全科診療技能，做實(shí)醫(yī)聯(lián)體全專結(jié)合平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)政策及各類政策干預(yù)；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作有待進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)政策支持，有待進(jìn)一步落實(shí)簽約績(jī)效考核服務(wù)，有待進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)懲罰機(jī)制。

本研究的局限性：研究是在上?！?+1+1”簽約服務(wù)背景下的全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式探討，目前調(diào)研僅探討了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)情況，居民簽約就醫(yī)獲得感應(yīng)該是整體的醫(yī)療環(huán)境，由于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)簽約配套醫(yī)療舉措等相關(guān)數(shù)據(jù)不全，故未列入本研究，目前醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等各地政策落地，也是影響簽約服務(wù)的因素之一，有待進(jìn)一步調(diào)研。

作者貢獻(xiàn)：樊愛青負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；張少晨、潘志剛負(fù)責(zé)文章可行性分析、結(jié)果分析及論文修訂；樊愛青、張勝冰負(fù)責(zé)文獻(xiàn)、資料及數(shù)據(jù)的收集整理；張鵬負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析及英文翻譯；潘志剛負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。