劉鐵鑫，郝雨，崔雅琦，劉蕊，楊永華，馬曉駿，孫靖，王朝昕，蘆煒，黃蛟靈

1997年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次提出建立雙向轉(zhuǎn)診制度［1］。2015年9月，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提到，到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度［2］。我國已整體具備“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療模式，而雙向轉(zhuǎn)診制度在分級診療制度中起重要作用，不可或缺。雙向轉(zhuǎn)診能夠有效促進(jìn)地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療資源互補(bǔ)與整合，達(dá)到將各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相聯(lián)系的目的，從而實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的理想醫(yī)療服務(wù)模式，這也體現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)在衛(wèi)生系統(tǒng)制度改革中的重要性［3］。樓宇白領(lǐng)人群大多為以腦力勞動(dòng)為主的工作人員，且有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，有亞健康方面問題的人群在企業(yè)人群中占比達(dá)到44.3%［4］。樓宇白領(lǐng)人群工作壓力大，生活節(jié)奏快，去醫(yī)院就醫(yī)時(shí)間緊張，通過樓宇所在轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為樓宇白領(lǐng)人群提供首診及便利的轉(zhuǎn)診服務(wù)，既方便樓宇白領(lǐng)人群就診，也起到分流作用，具有極為重要的社會(huì)價(jià)值和意義。本研究以上海市虹口區(qū)北外灘街道轄區(qū)內(nèi)樓宇白領(lǐng)人群為研究對象，對其雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的認(rèn)知、利用、滿意度及影響因素進(jìn)行綜合分析，為上海市普及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、增加利用程度、充分發(fā)揮轉(zhuǎn)診作用并提高滿意度提供理論依據(jù)與政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年8—9月采用多階段抽樣法選取研究對象，選取上海市虹口區(qū)嘉裕大廈、百聯(lián)大廈、海關(guān)大廈、華虹國際大廈、建設(shè)大廈、瑞豐大廈、上海大廈、耀江國際大廈8個(gè)商務(wù)樓為樣本樓宇，然后在每個(gè)樣本樓宇隨機(jī)抽取1個(gè)工作企業(yè)或單位，并采取方便抽樣法，選取在各企業(yè)或單位工作的樓宇白領(lǐng)人群作為抽樣樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在上海市居住半年及以上；（2）年齡18～60歲；（3）工作地點(diǎn)為轄區(qū)內(nèi)樓宇；（4）自愿參加本研究。

1.2 研究方法 本研究課題組通過查閱家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)評價(jià)模型相關(guān)文獻(xiàn)［5］自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷主要內(nèi)容包括：（1）調(diào)查對象的基本人口特征，包括性別、年齡、戶籍、常住地址、婚姻狀況、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；（2）社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，包括受教育水平、職業(yè)、收入；（3）家庭醫(yī)生認(rèn)知、利用和滿意度調(diào)查，包括家庭醫(yī)生簽約情況。由課題組調(diào)查負(fù)責(zé)人將問卷發(fā)放給樓宇對接人，由對接人發(fā)放給各個(gè)樓宇負(fù)責(zé)人，再由各個(gè)樓宇負(fù)責(zé)人發(fā)放給樓宇白領(lǐng)人群，采取匿名填寫問卷法。最后由樓宇負(fù)責(zé)人回收匯總到課題負(fù)責(zé)人處。共發(fā)放問卷1 040份，回收有效問卷993份，問卷有效回收率為95.48%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；多組等級資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組計(jì)數(shù)資料兩兩比較校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.017，五組計(jì)數(shù)資料兩兩比較校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.005。

2 結(jié)果

2.1 樓宇白領(lǐng)人群基本情況 共988例被調(diào)查者填寫了性別項(xiàng)目，其中男465例（47.06%），女523例（52.94%）；共993例填寫了年齡項(xiàng)目，其中年齡＜30歲 316例（31.82%），30～49歲 610例（61.43%），＞49歲67例（6.75%）；共979例填寫了戶籍項(xiàng)目，其中上海戶籍772例（78.86%），非上海戶籍207例（21.14%）；共974例填寫了受教育水平項(xiàng)目，其中文化程度為初中及以下41例（4.21%），高中118例（12.11%），大專264例（27.10%），本科468例（48.05%），研究生83例（8.52%）；共902例填寫了婚姻狀況項(xiàng)目，其中未婚397例（41.05%），已婚505例（52.22%），其他65例（6.72%）；共931例填寫了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，其中有醫(yī)療保險(xiǎn)者804例（86.36%），無醫(yī)療保險(xiǎn)者127例（13.64%）。

2.2 樓宇白領(lǐng)人群對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的認(rèn)知、利用及滿意度情況 認(rèn)知方面有效樣本共967例，其中800例（82.73%）不了解雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，167例（17.27%）了解雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；轉(zhuǎn)診情況有效樣本數(shù)共958例，其中165例（17.22%）向上轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)診條件有效樣本數(shù)共182例，其中101例（55.49%）自己要求轉(zhuǎn)診，43例（23.63%）經(jīng)主治醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診，38例（20.88%）兩者兼?zhèn)?；轉(zhuǎn)診順利情況有效樣本數(shù)共181例，108例（59.67%）轉(zhuǎn)診不順利，73例（40.33%）轉(zhuǎn)診順利。滿意度調(diào)查有效樣本數(shù)共188例，16例（8.51%）非常不滿意，31例（16.49%）不太滿意，102例（54.26%）一般滿意，34例（18.09%）比較滿意，5例（2.66%）非常滿意。

2.3 不同特征樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)知曉率比較基本人口特征方面，不同性別、常住地址、婚姻狀況樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中男性雙向轉(zhuǎn)診知曉率高于女性，常住地址為上海市其他區(qū)的知曉率高于虹口區(qū)其他街道，未婚樣本知曉率高于已婚（P＜0.05或P＜0.017）。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位方面，不同受教育水平、職業(yè)、收入樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中學(xué)歷為初中及以下的知曉率高于其他學(xué)歷，職業(yè)為國家單位、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人和專業(yè)技術(shù)員的知曉率高于商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員及其他，年收入10萬～＜20萬元群體知曉率高于年收入0～＜10萬元和20萬～元收入群體（P＜0.017或P＜0.005）。不同家庭醫(yī)生認(rèn)知情況樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；一般了解、比較了解和非常了解家庭醫(yī)生樣本知曉率高于非常不了解和不太了解者（P＜0.005）。簽約家庭醫(yī)生的樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)知曉率高于未簽約者（P＜0.05，見表 1）。

表1 不同特征樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table 1 Perceptions of bi-directional referral services among young and middle-aged white-collar workers working in office buildings with different characteristics

2.4 不同特征樓宇白領(lǐng)人群對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)利用情況比較 基本人口特征方面，不同性別、常住地址、婚姻狀況樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)利用情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中男性轉(zhuǎn)診服務(wù)利用占比高于女性，上海市其他區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)利用占比高于虹口區(qū)北外灘街道及其他街道，未婚人群轉(zhuǎn)診服務(wù)利用占比高于已婚和其他（P＜0.05或P＜0.017）。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位方面，不同受教育水平、職業(yè)、收入樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)利用情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；受教育水平初中及以下樓宇白領(lǐng)人群轉(zhuǎn)診服務(wù)利用占比高于其他，國家單位、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人和專業(yè)技術(shù)人員轉(zhuǎn)診服務(wù)利用占比高于另外3類，年收入10萬～＜20萬元樓宇白領(lǐng)人群轉(zhuǎn)診服務(wù)利用占比高于其他收入水平（P＜0.017或P＜0.005）。不同家庭醫(yī)生認(rèn)知情況樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)利用情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中一般、比較、非常了解家庭醫(yī)生者轉(zhuǎn)診服務(wù)利用占比高于完全不了解和不太了解群體（P＜0.005）。簽約家庭醫(yī)生者轉(zhuǎn)診服務(wù)利用占比高于未簽約者（P＜0.05）。不同收入樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。簽約家庭醫(yī)生者轉(zhuǎn)診順利占比高于未簽約者（P＜0.05，見表2）。

表2 不同特征樓宇白領(lǐng)人群對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)利用情況比較〔n（%）〕Table 2 Utilization of bi-directional referral services among young and middle-aged white-collar workers working in office buildings with different characteristics

2.5 不同特征樓宇白領(lǐng)人群對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意度比較 不同受教育水平、職業(yè)樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同特征樓宇白領(lǐng)人群對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意度比較〔n（%）〕Table 3 Satisfaction with bi-directional referral services among young and middle-aged white-collar workers working in office buildings with different characteristics

3 討論

3.1 樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)認(rèn)知情況及影響因素分析 上海市北外灘樓宇白領(lǐng)人群對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)總體知曉率為17.27%，低于葛高琪等［5］針對陜西省試點(diǎn)地區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診知曉情況的研究中居民對于雙向轉(zhuǎn)診91.1%的知曉率，考慮是由于本研究人群較年輕且存在職業(yè)差異所致。本研究結(jié)果顯示基本人口特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、家庭醫(yī)生認(rèn)知和利用四方面均影響樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)知曉率。性別、常住地址、婚姻狀況、受教育水平、職業(yè)、收入水平、家庭醫(yī)生認(rèn)知及利用均是樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診知曉率的重要因素。兩兩分析結(jié)果顯示男性的雙向轉(zhuǎn)診知曉率高于女性，可能與男性對于政策關(guān)注較多有關(guān)；常住地址在上海市其他區(qū)群體雙向轉(zhuǎn)診知曉率明顯高于常住虹口區(qū)其他街道群體，可能與不同區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)宣傳力度有關(guān)；未婚群體雙向轉(zhuǎn)診知曉率明顯高于已婚群體；學(xué)歷初中及以下雙向轉(zhuǎn)診知曉率明顯高于其他學(xué)歷群體，這可能與其考慮到經(jīng)濟(jì)因素就診于相對收費(fèi)較低的社區(qū)醫(yī)院而不是三甲醫(yī)院有關(guān)；從事商業(yè)、服務(wù)業(yè)或其他行業(yè)的人的雙向轉(zhuǎn)診知曉率較低；職業(yè)為國家單位、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人與專業(yè)技術(shù)員的雙向轉(zhuǎn)診知曉率明顯高于辦事人員和有關(guān)人員，商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員和其他職業(yè)人群；年收入10萬～20萬元群體雙向轉(zhuǎn)診知曉率明顯高于年收入0～10萬元和20萬～元群體；一般了解、比較了解和非常了解家庭醫(yī)生群體雙向轉(zhuǎn)診知曉率明顯高于完全不了解和不太了解家庭醫(yī)生的群體，可能與其接觸家庭醫(yī)生較多，對家庭醫(yī)生所負(fù)責(zé)的轉(zhuǎn)診服務(wù)了解較多有關(guān)；簽約家庭醫(yī)生者雙向轉(zhuǎn)診知曉率高于非簽約樣本，可能由于簽約家庭醫(yī)生群體在其簽約的服務(wù)中涉及轉(zhuǎn)診服務(wù)所致或者對于家庭醫(yī)生利用程度較高，較多了解家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)的轉(zhuǎn)診服務(wù)有關(guān)。

因此政府有關(guān)部門應(yīng)加大對于年收入較低、對家庭醫(yī)生了解程度低、未簽約家庭醫(yī)生的樓宇白領(lǐng)人群的雙向轉(zhuǎn)診宣傳力度，提高此類群體對于家庭醫(yī)生的了解程度，從而提高家庭醫(yī)生簽約率及雙向轉(zhuǎn)診知曉率。另外，還可以多樣化家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳方式，擴(kuò)大受眾面積，采取網(wǎng)絡(luò)宣傳與傳統(tǒng)宣傳方式并行。適當(dāng)減輕社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作壓力，加深居民對于家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知，從而增強(qiáng)其家庭醫(yī)生信任度。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)院充分發(fā)揮地理優(yōu)勢，按需選擇與供給醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)化社區(qū)家庭醫(yī)生獎(jiǎng)懲機(jī)制，加大力度提高家庭醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平，有序、有力地促使家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目順利進(jìn)行［6］。

3.2 樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)利用情況及影響因素分析 整體來看，雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)利用度低，為17.22%（165/958）。性別、常住地址、婚姻狀況、受教育水平、職業(yè)、收入水平、家庭醫(yī)生認(rèn)知及利用均是樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診利用度的重要因素。兩兩分析結(jié)果顯示男性的雙向轉(zhuǎn)診利用度高于女性；學(xué)歷大專及以上人群雙向轉(zhuǎn)診利用度明顯高于初中及以下和高中群體，辦事人員和有關(guān)人員，從事商業(yè)、服務(wù)業(yè)和其他行業(yè)人群雙向轉(zhuǎn)診利用度明顯低于國家單位、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人及專業(yè)技術(shù)人員；年收入10萬～20萬元群體雙向轉(zhuǎn)診利用度明顯高于年收入0～10萬元群體，可能與其薪資待遇較高、對國家醫(yī)療相關(guān)政策敏感度較高及對于自身健康關(guān)注度較高有關(guān)；一般了解，比較了解和非常了解家庭醫(yī)生群體雙向轉(zhuǎn)診利用度明顯高于完全不了解和不太了解家庭醫(yī)生的群體，可能因?yàn)槠渫ㄟ^家庭醫(yī)生可更多了解雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)有關(guān)；簽約家庭醫(yī)生群體雙向轉(zhuǎn)診利用度明顯高于未簽約群體，可能由于上海市到2017年已經(jīng)初步建立起“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療體系［7］，為簽約家庭

醫(yī)生的群體提供了便利。年收入20萬～元群體通過自己轉(zhuǎn)診的比例高達(dá)75%，可能與其收入水平較高，常自行就診于大醫(yī)院有關(guān)。殷東等［8］的研究表明居民對于家庭醫(yī)生的信任不足，且主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面是對于家庭醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平的不信任，另一方面則是擔(dān)心因社區(qū)首診而貽誤病情，影響后續(xù)治療，這是部分地區(qū)簽約率較低的原因之一。簽約家庭醫(yī)生對于基層首診的患者起到了分流的作用，降低了轉(zhuǎn)診率。同時(shí)，黃翠玲等［9］研究發(fā)現(xiàn)居民簽約的主要原因是看病配藥更方便，而未簽約的最主要的原因是對于國家醫(yī)療政策不熟悉。家庭醫(yī)生簽約情況與轉(zhuǎn)診順利情況有明顯關(guān)系：簽約家庭醫(yī)生樣本中向上轉(zhuǎn)診順利者占比明顯高于未簽約家庭醫(yī)生樣本，考慮由于簽約家庭醫(yī)生的群體擁有更好的轉(zhuǎn)診平臺和簽約主治醫(yī)生建議，轉(zhuǎn)診更順利。

基于此，應(yīng)加強(qiáng)對于受教育水平較高群體的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的宣傳力度，同時(shí)鑒于簽約力度不夠，也應(yīng)進(jìn)一步加大家庭醫(yī)生簽約力度，增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋面積。另外，可通過公立醫(yī)院改革，解決多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍問題，促使二、三級醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作與實(shí)踐，提高家庭醫(yī)生隊(duì)伍專業(yè)技術(shù)能力與醫(yī)療服務(wù)水平，從而落實(shí)家庭醫(yī)生制度［10］。還可通過建立統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，尤其是臨床基地和基層實(shí)踐基地，既關(guān)注專業(yè)型研究生的理論要求，也關(guān)注全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的相關(guān)課程要求，從而將全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)貫穿于臨床基地和基層實(shí)踐基地的培養(yǎng)中，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)的雙軌合一［11］。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意度調(diào)查及影響因素分析 雙向轉(zhuǎn)診滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同受教育水平、職業(yè)樓宇白領(lǐng)人群雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意度有差異，這可能是由于不同受教育水平、職業(yè)樓宇白領(lǐng)人群對于家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)預(yù)期不同所致。

本研究是對中青年樓宇白領(lǐng)人群對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)認(rèn)知、利用及滿意度的相關(guān)因素的初步分析，進(jìn)一步可用Logistic回歸深入分析雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)認(rèn)知、利用及滿意度的影響因素或者三者之間的影響關(guān)系，針對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意度調(diào)查應(yīng)進(jìn)一步增加樣本數(shù)，擴(kuò)大調(diào)查維度，獲取更大、更深入的研究價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：劉鐵鑫負(fù)責(zé)文章的撰寫；黃蛟靈負(fù)責(zé)文章構(gòu)思和監(jiān)督管理；郝雨、崔雅琦負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理與分析；王朝昕、蘆煒調(diào)研協(xié)調(diào)；劉蕊、楊永華、馬曉駿、孫靖負(fù)責(zé)調(diào)研協(xié)調(diào)。

本文無利益沖突。