劉鐵鑫，郝雨，崔雅琦，劉蕊，楊永華，馬曉駿，孫靖，王朝昕，蘆煒，黃蛟靈

1997年，《中共中央 國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次提出建立雙向轉診制度［1］。2015年9月，國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中提到，到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度［2］。我國已整體具備“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，而雙向轉診制度在分級診療制度中起重要作用，不可或缺。雙向轉診能夠有效促進地區(qū)內的醫(yī)療資源互補與整合，達到將各級醫(yī)療機構相聯(lián)系的目的，從而實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的理想醫(yī)療服務模式，這也體現(xiàn)了雙向轉診制度建設在衛(wèi)生系統(tǒng)制度改革中的重要性［3］。樓宇白領人群大多為以腦力勞動為主的工作人員，且有關研究發(fā)現(xiàn)，有亞健康方面問題的人群在企業(yè)人群中占比達到44.3%［4］。樓宇白領人群工作壓力大，生活節(jié)奏快，去醫(yī)院就醫(yī)時間緊張，通過樓宇所在轄區(qū)內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為樓宇白領人群提供首診及便利的轉診服務，既方便樓宇白領人群就診，也起到分流作用，具有極為重要的社會價值和意義。本研究以上海市虹口區(qū)北外灘街道轄區(qū)內樓宇白領人群為研究對象，對其雙向轉診服務的認知、利用、滿意度及影響因素進行綜合分析，為上海市普及雙向轉診服務、增加利用程度、充分發(fā)揮轉診作用并提高滿意度提供理論依據(jù)與政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年8—9月采用多階段抽樣法選取研究對象，選取上海市虹口區(qū)嘉裕大廈、百聯(lián)大廈、海關大廈、華虹國際大廈、建設大廈、瑞豐大廈、上海大廈、耀江國際大廈8個商務樓為樣本樓宇，然后在每個樣本樓宇隨機抽取1個工作企業(yè)或單位，并采取方便抽樣法，選取在各企業(yè)或單位工作的樓宇白領人群作為抽樣樣本。納入標準：（1）在上海市居住半年及以上；（2）年齡18～60歲；（3）工作地點為轄區(qū)內樓宇；（4）自愿參加本研究。

1.2 研究方法 本研究課題組通過查閱家庭醫(yī)生轉診服務評價模型相關文獻［5］自行設計調查問卷。問卷主要內容包括：（1）調查對象的基本人口特征，包括性別、年齡、戶籍、常住地址、婚姻狀況、社會醫(yī)療保險；（2）社會經濟地位，包括受教育水平、職業(yè)、收入；（3）家庭醫(yī)生認知、利用和滿意度調查，包括家庭醫(yī)生簽約情況。由課題組調查負責人將問卷發(fā)放給樓宇對接人，由對接人發(fā)放給各個樓宇負責人，再由各個樓宇負責人發(fā)放給樓宇白領人群，采取匿名填寫問卷法。最后由樓宇負責人回收匯總到課題負責人處。共發(fā)放問卷1 040份，回收有效問卷993份，問卷有效回收率為95.48%。

1.3 統(tǒng)計學方法 利用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗；多組等級資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，三組計數(shù)資料兩兩比較校正檢驗水準為P＜0.017，五組計數(shù)資料兩兩比較校正檢驗水準為P＜0.005。

2 結果

2.1 樓宇白領人群基本情況 共988例被調查者填寫了性別項目，其中男465例（47.06%），女523例（52.94%）；共993例填寫了年齡項目，其中年齡＜30歲 316例（31.82%），30～49歲 610例（61.43%），＞49歲67例（6.75%）；共979例填寫了戶籍項目，其中上海戶籍772例（78.86%），非上海戶籍207例（21.14%）；共974例填寫了受教育水平項目，其中文化程度為初中及以下41例（4.21%），高中118例（12.11%），大專264例（27.10%），本科468例（48.05%），研究生83例（8.52%）；共902例填寫了婚姻狀況項目，其中未婚397例（41.05%），已婚505例（52.22%），其他65例（6.72%）；共931例填寫了社會醫(yī)療保險項目，其中有醫(yī)療保險者804例（86.36%），無醫(yī)療保險者127例（13.64%）。

2.2 樓宇白領人群對雙向轉診服務的認知、利用及滿意度情況 認知方面有效樣本共967例，其中800例（82.73%）不了解雙向轉診服務，167例（17.27%）了解雙向轉診服務；轉診情況有效樣本數(shù)共958例，其中165例（17.22%）向上轉診；轉診條件有效樣本數(shù)共182例，其中101例（55.49%）自己要求轉診，43例（23.63%）經主治醫(yī)生建議轉診，38例（20.88%）兩者兼?zhèn)?；轉診順利情況有效樣本數(shù)共181例，108例（59.67%）轉診不順利，73例（40.33%）轉診順利。滿意度調查有效樣本數(shù)共188例，16例（8.51%）非常不滿意，31例（16.49%）不太滿意，102例（54.26%）一般滿意，34例（18.09%）比較滿意，5例（2.66%）非常滿意。

2.3 不同特征樓宇白領人群雙向轉診服務知曉率比較基本人口特征方面，不同性別、常住地址、婚姻狀況樓宇白領人群雙向轉診服務知曉率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中男性雙向轉診知曉率高于女性，常住地址為上海市其他區(qū)的知曉率高于虹口區(qū)其他街道，未婚樣本知曉率高于已婚（P＜0.05或P＜0.017）。社會經濟地位方面，不同受教育水平、職業(yè)、收入樓宇白領人群雙向轉診服務知曉率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中學歷為初中及以下的知曉率高于其他學歷，職業(yè)為國家單位、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人和專業(yè)技術員的知曉率高于商業(yè)、服務業(yè)人員及其他，年收入10萬～＜20萬元群體知曉率高于年收入0～＜10萬元和20萬～元收入群體（P＜0.017或P＜0.005）。不同家庭醫(yī)生認知情況樓宇白領人群雙向轉診服務認知情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；一般了解、比較了解和非常了解家庭醫(yī)生樣本知曉率高于非常不了解和不太了解者（P＜0.005）。簽約家庭醫(yī)生的樓宇白領人群雙向轉診服務知曉率高于未簽約者（P＜0.05，見表 1）。

表1 不同特征樓宇白領人群雙向轉診服務認知情況比較〔n（%）〕Table 1 Perceptions of bi-directional referral services among young and middle-aged white-collar workers working in office buildings with different characteristics

2.4 不同特征樓宇白領人群對雙向轉診服務利用情況比較 基本人口特征方面，不同性別、常住地址、婚姻狀況樓宇白領人群雙向轉診服務利用情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中男性轉診服務利用占比高于女性，上海市其他區(qū)轉診服務利用占比高于虹口區(qū)北外灘街道及其他街道，未婚人群轉診服務利用占比高于已婚和其他（P＜0.05或P＜0.017）。社會經濟地位方面，不同受教育水平、職業(yè)、收入樓宇白領人群雙向轉診服務利用情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；受教育水平初中及以下樓宇白領人群轉診服務利用占比高于其他，國家單位、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人和專業(yè)技術人員轉診服務利用占比高于另外3類，年收入10萬～＜20萬元樓宇白領人群轉診服務利用占比高于其他收入水平（P＜0.017或P＜0.005）。不同家庭醫(yī)生認知情況樓宇白領人群雙向轉診服務利用情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中一般、比較、非常了解家庭醫(yī)生者轉診服務利用占比高于完全不了解和不太了解群體（P＜0.005）。簽約家庭醫(yī)生者轉診服務利用占比高于未簽約者（P＜0.05）。不同收入樓宇白領人群雙向轉診方式比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。簽約家庭醫(yī)生者轉診順利占比高于未簽約者（P＜0.05，見表2）。

表2 不同特征樓宇白領人群對雙向轉診服務利用情況比較〔n（%）〕Table 2 Utilization of bi-directional referral services among young and middle-aged white-collar workers working in office buildings with different characteristics

2.5 不同特征樓宇白領人群對雙向轉診服務滿意度比較 不同受教育水平、職業(yè)樓宇白領人群雙向轉診服務滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同特征樓宇白領人群對雙向轉診服務滿意度比較〔n（%）〕Table 3 Satisfaction with bi-directional referral services among young and middle-aged white-collar workers working in office buildings with different characteristics

3 討論

3.1 樓宇白領人群雙向轉診服務認知情況及影響因素分析 上海市北外灘樓宇白領人群對雙向轉診服務總體知曉率為17.27%，低于葛高琪等［5］針對陜西省試點地區(qū)居民雙向轉診知曉情況的研究中居民對于雙向轉診91.1%的知曉率，考慮是由于本研究人群較年輕且存在職業(yè)差異所致。本研究結果顯示基本人口特征、社會經濟地位、家庭醫(yī)生認知和利用四方面均影響樓宇白領人群雙向轉診服務知曉率。性別、常住地址、婚姻狀況、受教育水平、職業(yè)、收入水平、家庭醫(yī)生認知及利用均是樓宇白領人群雙向轉診知曉率的重要因素。兩兩分析結果顯示男性的雙向轉診知曉率高于女性，可能與男性對于政策關注較多有關；常住地址在上海市其他區(qū)群體雙向轉診知曉率明顯高于常住虹口區(qū)其他街道群體，可能與不同區(qū)的雙向轉診服務宣傳力度有關；未婚群體雙向轉診知曉率明顯高于已婚群體；學歷初中及以下雙向轉診知曉率明顯高于其他學歷群體，這可能與其考慮到經濟因素就診于相對收費較低的社區(qū)醫(yī)院而不是三甲醫(yī)院有關；從事商業(yè)、服務業(yè)或其他行業(yè)的人的雙向轉診知曉率較低；職業(yè)為國家單位、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人與專業(yè)技術員的雙向轉診知曉率明顯高于辦事人員和有關人員，商業(yè)、服務業(yè)人員和其他職業(yè)人群；年收入10萬～20萬元群體雙向轉診知曉率明顯高于年收入0～10萬元和20萬～元群體；一般了解、比較了解和非常了解家庭醫(yī)生群體雙向轉診知曉率明顯高于完全不了解和不太了解家庭醫(yī)生的群體，可能與其接觸家庭醫(yī)生較多，對家庭醫(yī)生所負責的轉診服務了解較多有關；簽約家庭醫(yī)生者雙向轉診知曉率高于非簽約樣本，可能由于簽約家庭醫(yī)生群體在其簽約的服務中涉及轉診服務所致或者對于家庭醫(yī)生利用程度較高，較多了解家庭醫(yī)生負責的轉診服務有關。

因此政府有關部門應加大對于年收入較低、對家庭醫(yī)生了解程度低、未簽約家庭醫(yī)生的樓宇白領人群的雙向轉診宣傳力度，提高此類群體對于家庭醫(yī)生的了解程度，從而提高家庭醫(yī)生簽約率及雙向轉診知曉率。另外，還可以多樣化家庭醫(yī)生服務宣傳方式，擴大受眾面積，采取網絡宣傳與傳統(tǒng)宣傳方式并行。適當減輕社區(qū)醫(yī)務人員工作壓力，加深居民對于家庭醫(yī)生醫(yī)療服務的認知，從而增強其家庭醫(yī)生信任度。同時，社區(qū)醫(yī)院充分發(fā)揮地理優(yōu)勢，按需選擇與供給醫(yī)療服務項目，優(yōu)化社區(qū)家庭醫(yī)生獎懲機制，加大力度提高家庭醫(yī)生專業(yè)技術水平，有序、有力地促使家庭醫(yī)生醫(yī)療服務項目順利進行［6］。

3.2 樓宇白領人群雙向轉診服務利用情況及影響因素分析 整體來看，雙向轉診服務利用度低，為17.22%（165/958）。性別、常住地址、婚姻狀況、受教育水平、職業(yè)、收入水平、家庭醫(yī)生認知及利用均是樓宇白領人群雙向轉診利用度的重要因素。兩兩分析結果顯示男性的雙向轉診利用度高于女性；學歷大專及以上人群雙向轉診利用度明顯高于初中及以下和高中群體，辦事人員和有關人員，從事商業(yè)、服務業(yè)和其他行業(yè)人群雙向轉診利用度明顯低于國家單位、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人及專業(yè)技術人員；年收入10萬～20萬元群體雙向轉診利用度明顯高于年收入0～10萬元群體，可能與其薪資待遇較高、對國家醫(yī)療相關政策敏感度較高及對于自身健康關注度較高有關；一般了解，比較了解和非常了解家庭醫(yī)生群體雙向轉診利用度明顯高于完全不了解和不太了解家庭醫(yī)生的群體，可能因為其通過家庭醫(yī)生可更多了解雙向轉診服務有關；簽約家庭醫(yī)生群體雙向轉診利用度明顯高于未簽約群體，可能由于上海市到2017年已經初步建立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系［7］，為簽約家庭

醫(yī)生的群體提供了便利。年收入20萬～元群體通過自己轉診的比例高達75%，可能與其收入水平較高，常自行就診于大醫(yī)院有關。殷東等［8］的研究表明居民對于家庭醫(yī)生的信任不足，且主要體現(xiàn)在兩個方面：一方面是對于家庭醫(yī)生專業(yè)技術水平的不信任，另一方面則是擔心因社區(qū)首診而貽誤病情，影響后續(xù)治療，這是部分地區(qū)簽約率較低的原因之一。簽約家庭醫(yī)生對于基層首診的患者起到了分流的作用，降低了轉診率。同時，黃翠玲等［9］研究發(fā)現(xiàn)居民簽約的主要原因是看病配藥更方便，而未簽約的最主要的原因是對于國家醫(yī)療政策不熟悉。家庭醫(yī)生簽約情況與轉診順利情況有明顯關系：簽約家庭醫(yī)生樣本中向上轉診順利者占比明顯高于未簽約家庭醫(yī)生樣本，考慮由于簽約家庭醫(yī)生的群體擁有更好的轉診平臺和簽約主治醫(yī)生建議，轉診更順利。

基于此，應加強對于受教育水平較高群體的雙向轉診服務的宣傳力度，同時鑒于簽約力度不夠，也應進一步加大家庭醫(yī)生簽約力度，增加家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋面積。另外，可通過公立醫(yī)院改革，解決多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍問題，促使二、三級醫(yī)院醫(yī)生進入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作與實踐，提高家庭醫(yī)生隊伍專業(yè)技術能力與醫(yī)療服務水平，從而落實家庭醫(yī)生制度［10］。還可通過建立統(tǒng)一、標準的全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，尤其是臨床基地和基層實踐基地，既關注專業(yè)型研究生的理論要求，也關注全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的相關課程要求，從而將全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)貫穿于臨床基地和基層實踐基地的培養(yǎng)中，進而實現(xiàn)全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)的雙軌合一［11］。

3.3 雙向轉診服務滿意度調查及影響因素分析 雙向轉診滿意度調查發(fā)現(xiàn)不同受教育水平、職業(yè)樓宇白領人群雙向轉診服務滿意度有差異，這可能是由于不同受教育水平、職業(yè)樓宇白領人群對于家庭醫(yī)生轉診服務預期不同所致。

本研究是對中青年樓宇白領人群對雙向轉診服務認知、利用及滿意度的相關因素的初步分析，進一步可用Logistic回歸深入分析雙向轉診服務認知、利用及滿意度的影響因素或者三者之間的影響關系，針對雙向轉診服務滿意度調查應進一步增加樣本數(shù)，擴大調查維度，獲取更大、更深入的研究價值。

作者貢獻：劉鐵鑫負責文章的撰寫；黃蛟靈負責文章構思和監(jiān)督管理；郝雨、崔雅琦負責數(shù)據(jù)收集、整理與分析；王朝昕、蘆煒調研協(xié)調；劉蕊、楊永華、馬曉駿、孫靖負責調研協(xié)調。

本文無利益沖突。