張亞君，劉華，王朝昕，石建偉*

慢性非傳染性疾?。圆。┮殉蔀橥{我國居民健康的頭號“殺手”，在疫情期間，患有基礎(chǔ)慢性病的人群更是成為新型冠狀病毒的重點“攻擊對象”，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)給我國居民帶來身體和經(jīng)濟上的雙重挑戰(zhàn)［1-2］。為此，國家建立了慢性病防控制度，以便及時發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，及早為患者和高危人群提供預(yù)防、診療、隨訪和健康教育等服務(wù)，而社區(qū)和家庭醫(yī)生是提供慢性病服務(wù)的重要力量。隨著社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，慢性病管理服務(wù)已經(jīng)基本覆蓋老齡化人口，針對社區(qū)中青年人群的慢性病管理將成為下一步的重點。而目前關(guān)于社區(qū)中青年人群慢性病特征的研究相對較少，多病共存的研究更少，基于此，本研究探討上海社區(qū)18～50歲中青年居民慢性病流行病學(xué)趨勢及多病共存現(xiàn)狀，為家庭醫(yī)生提供有針對性的慢性病管理服務(wù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年1月—2019年12月上海某社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）年齡18～50歲患者的診療數(shù)據(jù)，包含性別、年齡、是否簽約、主訴、診斷等基本信息，排除國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）編碼不全和錯誤者，共獲得有就診記錄的患者34 720例。人口統(tǒng)計認(rèn)定的“勞動適齡人口”是年齡15～59歲，然而其年齡跨度長達45年，本研究主要聚焦社區(qū)和家庭主要生產(chǎn)力力量的 18～50 歲青壯年人群［3］。

1.2 研究方法 本研究以ICD-10和世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）慢性病分類為依據(jù)對社區(qū)高發(fā)16類慢性病進行分類。將社區(qū)同一慢性病診斷超過3次的患者界定為“患有某種慢性病”，將患有2種及以上慢性病的患者定義為多病共存［4］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，一般資料采用描述性分析，包括慢性病患者的年齡、性別、是否簽約、慢性病病種分布、多病共存組合分布；不同特征人群慢性病數(shù)量比較采用χ2檢驗或趨勢χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2017年1月—2019年12月來社區(qū)就診的18～50歲中青年患者共34 720例，其中男13 526例（38.96%），女21 194例（61.04%）；簽約7 581例（21.83%），未簽約27 139例（78.17%）；年齡18～30歲8 899例（25.63%），31～40歲13 787例（39.71%），41～50歲12 034例（34.66%）；19 180例（55.24%）3年來沒有慢性病就診記錄，8 922例（25.70%）有1種慢性病，3 134例（9.03%）有2種慢性病，3 484例（10.03%）有≥3種慢性病，6 618例（19.06%）患者存在多病共存。

2.2 不同特征社區(qū)中青年慢性病多病共存情況比較不同性別、年齡、簽約與否社區(qū)中青年慢性病多病共存情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中，男性慢性病多病共存比例高于女性（P＜0.05），年齡越大慢性病多病共存比例越高（P＜0.05），簽約者慢性病多病共存比例高于未簽約者（P＜0.05，見表1）。

表1 不同特征社區(qū)中青年慢性病多病共存情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the community-based prevalence of coexistence of multiple NCDs among young and middle-aged people in Shanghai by sex，age and having contracted healthcare services or not

2.3 中青年重點慢性病病種順位分析 16類高發(fā)慢性病中，患病率排名前5位的分別為高血壓、關(guān)節(jié)脊椎疾病、胃十二指腸炎癥、功能性腸疾患、腦血管病，而傳統(tǒng)“三高”的糖尿病和高脂血癥并列第10位。

從性別分類來看，男性和女性的前3順位均無差異，分別為高血壓、關(guān)節(jié)脊椎疾病、胃十二指腸炎癥，二者存在差異的病種主要集中在慢性缺血性心臟病、糖尿病和泌尿系統(tǒng)疾病，其中對于慢性缺血性心臟病和糖尿病，男性比女性高4個和5個順位，泌尿系統(tǒng)疾病女性比男性高5個順位。

從簽約情況來看，簽約居民和未簽約居民的慢性病患病譜并無明顯差異；從年齡構(gòu)成來看，高年齡組慢性缺血性心臟病、腦血管病、高脂血癥、糖尿病等高于低年齡組3個順位以上，低年齡組功能性腸疾患、消化系統(tǒng)其他疾病、慢性支氣管疾病等高于高年齡組3個順位以上（見表2）。

表2 不同特征社區(qū)中青年慢性病病種類別排序情況Table 2 Ranking of chronic diseases among young and middle-aged people in the community of Shanghai by sex，age and having contracted healthcare services or not

2.4 中青年慢性病多病共存的病種組合 男性和女性間2種慢性病組合差異并不明顯，“高血壓+糖尿病”“高血壓+慢性缺血性心臟病”“高血壓+關(guān)節(jié)脊椎疾病”均位列前3位，男性患者排名第4位的是“高血壓+胃十二指腸炎癥”，“高脂血癥+高血壓”排名第5位，女性排4、5位的組合分別是“胃十二指腸炎癥+功能性腸疾患”和“腦血管病+關(guān)節(jié)脊椎疾病”。3種及以上的病種組合，男性和女性間的差異較小，前5順位的疾病組合基本一致。值得注意的是3種及以上的病種組合中“高血壓”“肝膽疾病”“睡眠障礙”出現(xiàn)的頻次較高（見表3）。

表3 不同性別社區(qū)中青年慢性病多病共存病種組合情況Table 3 The combination patterns of multiple NCDs among young and middle-aged people in the community of Shanghai by sex

未簽約患者和簽約患者間，多病共存的前5順位的病種組合基本一致，僅有個別病種組合有差異。

中青年慢性病多病共存的病種組合在不同年齡組間差異尤為明顯。對于2種慢性病的組合，18～30歲組的前5順位主要是消化系統(tǒng)、關(guān)節(jié)骨骼系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的兩兩組合，而41～50歲組主要是高血壓與糖尿病、慢性缺血性心臟病、腦血管病的組合，從疾病系統(tǒng)層面存在明顯差異。對于3種及以上的慢性病組合，18～30歲組的前5順位主要是肝膽疾病、睡眠障礙、泌尿系統(tǒng)和其他消化系統(tǒng)疾病間的組合；41～50歲組主要是高血壓與其他系統(tǒng)的組合，且排名前2位均為超過6種以上的疾病組合；31～40歲組的情況介于二者之間（見表4）。

表4 不同年齡社區(qū)中青年慢性病多病共存病種組合情況Table 4 The combinations of multiple chronic diseases among young and middle-aged people in the community of of Shanghai by age

3 討論

3.1 中青年慢性病多病共存不容忽視 上海市社區(qū)中青年居民的慢性病患病率相對較高，超過40%，基本與北京相類似［5］，高于部分其他地區(qū)［6-8］，其中多病共存的比例接近20%，也就是說中青年慢性病患者有接近一半存在多病共存現(xiàn)象，這可能與超一線城市緊張的生活節(jié)奏有關(guān)，尤其是中青年人群工作負(fù)荷重，經(jīng)濟壓力大，加班、久坐、晚睡等不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致慢性病的患病率相對較高［9-10］。社區(qū)中青年在慢性病多病共存的人口學(xué)特征表現(xiàn)為男性高于女性，高年齡組高于低年齡組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義［2］，簽約人群的多病共存比例高于未簽約人群，主要原因是目前的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約以慢性病等重點人群為主，隨著政策引導(dǎo)中青年人群的簽約會逐步增多，提示針對中青年人群的社區(qū)家庭醫(yī)生慢性病的個性化健康指導(dǎo)與服務(wù)，對慢性病管理有著積極意義［11-12］。

3.2 高血壓防治仍是社區(qū)慢性病管理的重點 高血壓仍是上海社區(qū)中青年居民的第一順位慢性病，說明無論是老年人還是中青年，高血壓的防治都是社區(qū)慢性病管理的重中之重［13］，高血壓發(fā)病的年齡前移是值得重視的問題。關(guān)節(jié)脊椎疾病和慢性消化道疾病是除高血壓之外的排2、3順位的疾病病種，這與天津地區(qū)的研究結(jié)果基本一致［14］，提示社區(qū)家庭醫(yī)生需要針對性提供關(guān)節(jié)脊椎的康復(fù)服務(wù)、運動處方及消化系統(tǒng)疾病的合理用藥和保健知識［15-16］。值得注意的是本研究中糖尿病和高脂血癥在社區(qū)中青年的慢性病患病順位相對靠后，其中一個原因可能是糖尿病和高脂血癥早期沒有癥狀，不經(jīng)過檢查難以被發(fā)現(xiàn)［17］。

3.3 心腦血管疾病之外的慢性病需要警惕 上海社區(qū)中青年人群2種慢性病共存的病種組合以“高血壓和糖尿病”居首，這與老年人群的多病共存特點基本一致，第二位到第四位的組合基本為“高血壓”與“關(guān)節(jié)脊椎疾病”“消化系統(tǒng)疾病”的組合，這與老年人以心腦血管疾病為主的病種組合相區(qū)別［18-19］。并且在中青年人人群內(nèi)部分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，病種組合逐步從“關(guān)節(jié)脊椎疾病+消化系統(tǒng)疾病”向“三高”疾病組合變化，在病種數(shù)量上也逐步向2種以上慢性病共存的趨勢轉(zhuǎn)化［13］。

在3種及以上慢性病多病共存的病種組合中，“肝膽疾病”成為一種高頻病種，尤其是40歲以下人群中前5順位的3種及以上的病種組合均包含“肝膽疾病”，這可能與中青年經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、心理壓力和情緒管理等因素有關(guān)［20］。“睡眠障礙”也是3種及以上病種組合中的“?？汀?，相關(guān)研究表明睡眠障礙與多種慢性病相關(guān)，長期睡眠障礙可導(dǎo)致肥胖、免疫力低下、神經(jīng)功能紊亂［21］，因此需要對中青年人群的睡眠障礙問題進行及時的監(jiān)測和早期干預(yù)。

慢性病的社區(qū)健康管理是實施“健康中國2030”的重要抓手，對社區(qū)中青年的慢性病管理是慢性病防治關(guān)口前移的重要手段。本研究利用社區(qū)真實數(shù)據(jù)對中青年慢性病的患病情況進行分析，為社區(qū)中青年慢性病多病共存情況研究補充了數(shù)據(jù)。但同時本研究也存在一定的局限性，研究數(shù)據(jù)僅來自社區(qū)診療數(shù)據(jù)，缺少二、三級醫(yī)院數(shù)據(jù)的支撐，數(shù)據(jù)存在偏倚風(fēng)險。目前課題組在明確現(xiàn)況的基礎(chǔ)上進一步對中青年慢性病的危險因素及精準(zhǔn)干預(yù)進行探討，期望為社區(qū)中青年的慢性病管理提供理論支撐。

作者貢獻：石建偉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王朝昕負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校；劉華負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；張亞君負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫。

本文無利益沖突。