李婕，朱先，曾志嶸，3*

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容涉及醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、中醫(yī)藥等，一方面在績效考核時面臨服務(wù)項目類別眾多，單位不一致，機(jī)構(gòu)間考核結(jié)果難以比較等問題［1］。另一方面，較之傳統(tǒng)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)變了供給模式、供給內(nèi)容，經(jīng)費(fèi)投入不斷提高，以往的工作量測算結(jié)果無法彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目的實際成本［2］，因此有必要立足實際情況，針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)探索以工作量為核心的績效評價方法，并形成科學(xué)合理的財政補(bǔ)償辦法和績效分配方案。以資源為基礎(chǔ)的相對價值（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）評估法［3］，指以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法。該法將醫(yī)護(hù)工作量歸納為服務(wù)持續(xù)的時間、腦力勞動、體力勞動、精神壓力4個方面［4］，并以此作為付費(fèi)基礎(chǔ)。標(biāo)化工作量是以此為核心的方法，國內(nèi)基層衛(wèi)生對于標(biāo)化工作量法的應(yīng)用最早見于上海市2015年頒布的《本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項目標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，制定了三十余個主要項目的標(biāo)化工作量［5］。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣，部分學(xué)者開始探討標(biāo)化工作量在家庭醫(yī)生領(lǐng)域的應(yīng)用可能，然而國內(nèi)以往研究多為針對某一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行具體的案例探討，尚無針對某一個地區(qū)進(jìn)行大規(guī)模的量化研究，并且沒有建立相應(yīng)的公式和模型，對于標(biāo)化工作量法具體的應(yīng)用研究較少，尤其較少考慮到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給模式的特殊性。本研究采用標(biāo)化工作量法，以廣州市60家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年全年工作量為例進(jìn)行測算，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建統(tǒng)一的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作量量化考核模型，并對其應(yīng)用進(jìn)行探討，以期為衛(wèi)生行政部門開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核提供參考。

1 對象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 調(diào)查所使用的調(diào)查表是在參考美國RBRVS工作量調(diào)查表基礎(chǔ)上［6］，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)特點(diǎn)設(shè)計而成。研究首先界定了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的項目清單，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及其收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》（穗衛(wèi)（2017）18號）［7］和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號）［8］的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程，在各機(jī)構(gòu)實際開展服務(wù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一線工作人員的意見，最終確定了基本公共衛(wèi)生項目、家庭醫(yī)生咨詢與管理服務(wù)、家庭醫(yī)生內(nèi)涵與團(tuán)隊建設(shè)、中醫(yī)服務(wù)、檢驗服務(wù)、檢查服務(wù)6大類共152個子項目，同時在基本公共衛(wèi)生項目內(nèi)容中增加了“入戶類”項目。共設(shè)計了13份公共衛(wèi)生部分調(diào)查表，5份臨床部分調(diào)查表，共設(shè)立4個基準(zhǔn)項目：門診為居民建立一份健康檔案（含發(fā)放居民健康卡）、門診為居民提供一次全科診療、為居民提供一次血常規(guī)檢查五分類、為居民提供一次常規(guī)心電圖檢查，按照RBRVS應(yīng)用慣例，以門診為居民建立一份健康檔案（含發(fā)放居民健康卡）為1個標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。RBRVS 能夠?qū)⒏黜椃?wù)從時間、腦力勞動、體力勞動、精神壓力、開業(yè)成本、醫(yī)療事故或糾紛責(zé)任成本等方面量化成同一尺度的“標(biāo)準(zhǔn)化工作量點(diǎn)數(shù)”，即RVUs［9］，結(jié)合服務(wù)量可計算出標(biāo)準(zhǔn)化工作總量，再結(jié)合服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出RVUs的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)，該系數(shù)與每項服務(wù) RVUs 的乘積即可推算出該項服務(wù)的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用。RBRVS 為管理人員提供了一種有效調(diào)查、評估、調(diào)節(jié)醫(yī)生勞動投入的方法。

問卷的5個維度中時間是通過被調(diào)查者回憶得到的客觀數(shù)據(jù)，其余4個維度（綜合工作量、體力消耗、技術(shù)難度、壓力）則應(yīng)用量值估計法。量值估計是衡量主觀感覺和判斷的一種方法，要求被調(diào)查者參照某一基準(zhǔn)項目的資源投入，用比例尺度，即相對值來評估某待測項目的資源投入［6-7］，HSIAO等［6］證實了該方法對醫(yī)生工作量估算是有效和可靠的。

調(diào)查表采取集中開會講解填寫方法和注意事項，由各有關(guān)抽樣單位負(fù)責(zé)本單位被調(diào)查人員的組織、培訓(xùn)、數(shù)據(jù)填報、數(shù)據(jù)校核和上報工作的形式。本次調(diào)查收集到調(diào)查表1 080份，有效應(yīng)答率均為100.00%。

1.2.2 客觀觀察、主觀評估、半結(jié)構(gòu)化訪談 采用目標(biāo)抽樣的方法確定2家機(jī)構(gòu)作為篩選異常項目的調(diào)查機(jī)構(gòu)，對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行客觀觀察和主觀評估。通過觀測項目所需的醫(yī)技護(hù)人數(shù)、工作時間、結(jié)合難度給出工作強(qiáng)度判斷，并且記錄觀測人次數(shù)，按照客觀觀察點(diǎn)數(shù)=觀察人數(shù)×觀察時間×勞動強(qiáng)度，得到客觀觀察結(jié)果。同時要求操作人員判斷并記錄某一工作的負(fù)荷，將既得的RBRVS點(diǎn)數(shù)表分別給各個專線的臨床醫(yī)生進(jìn)行復(fù)核，請其修正點(diǎn)數(shù)得到主觀評估結(jié)果。由于即得點(diǎn)數(shù)值為0～15，數(shù)值較小，二次評估由于不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實際情況差異易產(chǎn)生偏差，故以第一輪點(diǎn)數(shù)的上下50%浮動為正常閾值。

選取樣本機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人作為半結(jié)構(gòu)化訪談對象，選取的標(biāo)準(zhǔn)為熟悉廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展情況的公共衛(wèi)生或家庭醫(yī)生簽約服務(wù)負(fù)責(zé)人及家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊的一線醫(yī)護(hù)工作者，能夠較為快速有效地了解一線工作者對于本課題RBRVS初步調(diào)查結(jié)果的意見和建議，明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新供給模式下，與傳統(tǒng)公共衛(wèi)生項目區(qū)別在何處，是否單純局限于“上門”這一區(qū)別。如何選用合適的成本測算方法，在結(jié)果準(zhǔn)確性和成本消耗之間做出平衡，針對新供給模式下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實際資源消耗進(jìn)行衡量，尤其是對其管理類工作、協(xié)調(diào)類工作進(jìn)行成本測算，體現(xiàn)出其與單純性的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)別，尚待進(jìn)一步研究。每次訪談結(jié)束后及時完善個人基本資料，對被試者進(jìn)行編碼，將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄并準(zhǔn)確標(biāo)注被訪者非語言行文。采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)的研究方法分析訪談材料，訪談結(jié)束后采用 Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)資料七步法對訪談內(nèi)容進(jìn)行歸類并做統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 研究過程中利用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)，結(jié)合Excel 2018、SAS 9.2進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行異常值處理、信效度檢驗，利用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）和多元線性回歸方程確定系數(shù) R2（擬合優(yōu)度）作為信度和效度指標(biāo)。由于多重共線性的存在會使得回歸系數(shù)的估計值極不穩(wěn)定，使得本來非常重要的自變量無統(tǒng)計學(xué)意義而不能進(jìn)入方程，如時間變量和技術(shù)變量有可能被剔除，嚴(yán)重時甚至使樣本回歸系數(shù)可大可小，可正可負(fù)，專業(yè)意義無法解釋［10］。某些模型要求一些重要的解釋變量必須被包括，而這些變量又存在多重共線性［11］。因此需要考慮使用一種既可以去掉自變量間的多重共線性，又能夠保證4個變量均納入回歸方程中，嶺回歸分析是最適合的方法。嶺回歸是一種專門用于共線性數(shù)據(jù)分析的有偏估計方法，實際上是一種改良的最小二乘法，通過放棄部分精確度來尋求效果稍差但更符合實際的回歸過程。建立嶺估計下的嶺回歸方程，分析時間、體力消耗、技術(shù)難度、壓力與綜合工作量之間的函數(shù)關(guān)系，得出相應(yīng)的偏回歸系數(shù)，建立 RBRVS 點(diǎn)數(shù)計算公式，指導(dǎo)更多項目的 RBRVS 點(diǎn)數(shù)推導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 建立廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目清單，確定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)化工作量模型 本研究的目的是直接利用估算出的工作量相對值檢驗綜合工作量的均數(shù)估算值是否由時間等4個維度的均數(shù)估算值推斷出來的。HSIAO等［12］證實，利用乘法模型可以較好地評價這4個維度與醫(yī)生綜合工作量之間的關(guān)系，模型如下：W=A×tβ×Pτ×Sψ×Rδ（W代表綜合工作量，A代表常數(shù)，t代表時間，P代表體力消耗，S代表技術(shù)難度，R代表壓力）。各服務(wù)包樣本平均值表示的確定系數(shù)R2為0.98～1.00，單個測量值表示的確定系數(shù)R2在0.86～0.96變動，證明本模型的綜合工作量能夠被時間、體力、技術(shù)難度、壓力等維度解釋。通過嶺回歸分析后得到的方程回歸系數(shù)均有意義，根據(jù)此建立其他幾個服務(wù)包的嶺回歸方程，并轉(zhuǎn)換為乘法方程，結(jié)果見表1。時間的偏回歸系數(shù)為 0.074～0.173，體力消耗的偏回歸系數(shù)為0.267～0.508，技術(shù)難度的偏回歸系數(shù)為0.140～0.318，壓力的偏回歸系數(shù)為0.124～0.346，方程中看到體力、技術(shù)、壓力對綜合工作量的影響較大，而時間對綜合工作量的影響較小。除分析各自變量與因變量間的關(guān)系外，工作量函數(shù)關(guān)系式還可應(yīng)用于新增項目工作量的預(yù)測和推導(dǎo)，即在已知時間、體力消耗、技術(shù)難度、壓力等值的情況下，推導(dǎo)出綜合工作量的值。

表1 模型函數(shù)關(guān)系式Table 1 Model function relation

2.2 測算廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目標(biāo)化工作量點(diǎn)數(shù) 根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果結(jié)合模型，分別計算廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各項服務(wù)的工作量量化考核點(diǎn)數(shù)值。例如，“一次家庭醫(yī)生團(tuán)隊內(nèi)部績效考核”的點(diǎn)數(shù)值為5.1個標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)值，表示一次家庭醫(yī)生團(tuán)隊內(nèi)部績效考核相當(dāng)于5.1人次門診為居民建立一份健康檔案（含發(fā)放居民健康卡）。因項目較多故在此每個類別僅展示部分項目的點(diǎn)數(shù)值（見表2）。

表2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)部分項目RBRVS點(diǎn)數(shù)表Table 2 RBRVS points table of some contracted family doctor services

2.3 針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行情況核定“入戶類”項目工作量 在對客觀觀察主觀評估和半結(jié)構(gòu)化訪談的結(jié)果分析過程中，通過對訪談記錄的回顧與分析第一輪RBRVS的結(jié)果基本可以反映現(xiàn)有的工作量，個別工作量數(shù)值偏低，最為典型的是家庭醫(yī)生簽約門診服務(wù)。本課題組以門診為居民建立一份健康檔案（含發(fā)放居民健康卡）為基準(zhǔn)項目1，經(jīng)過統(tǒng)計處理認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)門診為居民提供一次全科診療的點(diǎn)數(shù)為1.65。傳統(tǒng)的未簽約居民門診時長為3～5 min，門診過程較為簡潔明了；但是簽約居民的門診時長根據(jù)最新文件要求不低于8 min，在實際過程中往往達(dá)到15 min甚至更多。在診療過程中要求醫(yī)生具有更高的技術(shù)含量，對患者病情病程深入了解，要求醫(yī)生知識全面，具有更大的工作難度。另外爭議集中在入戶項目的點(diǎn)數(shù)是否能反映實際工作量。在入戶過程中，涉及聯(lián)絡(luò)預(yù)約、路途中的時間、回社區(qū)后的記錄梳理工作等，RBRVS點(diǎn)數(shù)應(yīng)該達(dá)到7～10。同時關(guān)于報表填寫、應(yīng)對上級檢查等，這類數(shù)值也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)高，相關(guān)工作往往是相關(guān)負(fù)責(zé)人利用假期時間加班，且耗時耗力。遇到年終總結(jié)或績效考核時，工作量尤其大，應(yīng)當(dāng)予以體現(xiàn)。通過對60家抽樣機(jī)構(gòu)的填表人員二次電話詢問分析數(shù)值異常原因得出：主要是因為單次入戶項目的路途差異較大，分布集中程度不同，主觀衡量平均值較為困難，給填表人造成了困擾；與此同時各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋的面積和人口也存在差異。針對上述問題，本研究方便抽樣20家機(jī)構(gòu)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，調(diào)查單日內(nèi)相同項目門診與入戶項目問診時長的比值、轄區(qū)內(nèi)平均來回時間等。由于“入戶為居民建立一份健康檔案（含發(fā)放居民健康卡）”項目前期集中統(tǒng)一進(jìn)行，目前工作量較小，且較為分散，工作難度較低，故而不做調(diào)整，保留原點(diǎn)數(shù)2.0。最終將所有入戶類項目，共6項做出統(tǒng)一的修正，調(diào)整為其門診項目的5倍。這一調(diào)整體現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一新供給模式的獨(dú)特性，將入戶類的項目點(diǎn)數(shù)進(jìn)行了核算，區(qū)別于以往針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)門診項目的標(biāo)化工作量測算。

2.4 以標(biāo)化工作量點(diǎn)數(shù)為核心的財政補(bǔ)償方式模擬在財政經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償上，可以結(jié)合RBRVS點(diǎn)數(shù)表進(jìn)行操作，鼓勵機(jī)構(gòu)多勞多得，有利于形成良好的競爭格局［13］。根據(jù)各服務(wù)項目點(diǎn)數(shù)及60家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各服務(wù)項目的工作量數(shù)據(jù)（2018年），分別計算抽樣機(jī)構(gòu)總點(diǎn)數(shù)值，并按照財政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算相應(yīng)的補(bǔ)償金額（見表3）。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及其收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》，2018年財政對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為60元/人［10］，該筆財政預(yù)算如何在 60家機(jī)構(gòu)進(jìn)行分配，可參考上一年度的服務(wù)量與RBRVS點(diǎn)數(shù)的乘積得到的RBRVS總點(diǎn)數(shù)值進(jìn)行核算。調(diào)研中收集到了2018 年度60家機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目的服務(wù)量，利用以下公式計算得到60家機(jī)構(gòu) RBRVS 總點(diǎn)數(shù)值為31 106 072.1點(diǎn)。即：（n=1，2，3……n，n為項目編號，M為服務(wù)量，R為 RBRVS點(diǎn)數(shù)） 。

表3 兩種付費(fèi)方式比較Table 3 Comparison of two payment methods

計算結(jié)果表明，如果按照60元/人的標(biāo)準(zhǔn)給每家機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償，60家抽樣機(jī)構(gòu)只有9家機(jī)構(gòu)處于基本收支平衡狀態(tài)，過半數(shù)的機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償金額超過其實際工作量。目前按“人頭付費(fèi)”的財政補(bǔ)償模式會導(dǎo)致機(jī)構(gòu)收支不平衡，而按點(diǎn)數(shù)進(jìn)行補(bǔ)償可以使得機(jī)構(gòu)多勞多得，真正實現(xiàn)財政分配的公平合理。“按人頭付費(fèi)”的投入方式與實際工作量之間有差距的原因可能是以下3個方面：首先，不同基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展程度和提供服務(wù)的能力不同；其次，不同機(jī)構(gòu)覆蓋范圍的常住人口年齡結(jié)構(gòu)不同，部分機(jī)構(gòu)實際簽約率低實際工作量小。

2.5 以標(biāo)化工作量點(diǎn)數(shù)為核心的機(jī)構(gòu)內(nèi)部二次績效分配模擬 基于標(biāo)化工作量方法的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核體系需要均是綜合考慮數(shù)量、質(zhì)量和滿意度多個維度的綜合績效考核機(jī)制［14］。做好工作量統(tǒng)計及工作效果評價是量化績效考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，體現(xiàn)考核的公平性與科學(xué)性［15］。參考補(bǔ)償方案中計算得到的 RBRVS 單價，某家庭醫(yī)生所得的績效獎金即為該月度完成的醫(yī)療項RBRVS點(diǎn)數(shù)與單價的乘積。例如，某醫(yī)生負(fù)責(zé)開展兒童保健服務(wù)包工作，主要完成了新生兒家庭訪視20人次，協(xié)助高危兒童管理10例…… 該醫(yī)生本月參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的RBRVS值共800點(diǎn)，則該醫(yī)生當(dāng)月可獲得績效獎金約為5 064元。該績效獎金的測算方法以工作量為導(dǎo)向，根據(jù)不同工作的技術(shù)、體力、壓力程度的不同，拉開分配檔次；收入直接來自自己所提供的診療項目和診療數(shù)量，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

3 討論

近年來，在新醫(yī)改的推動下，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步擺脫以往以經(jīng)濟(jì)效益為主導(dǎo)績效管理模式，轉(zhuǎn)向以工作量評價為基礎(chǔ)的績效分配模式。但是由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在供給方式和內(nèi)容上，都與傳統(tǒng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)有差異，所以對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來說，如何評估家庭醫(yī)生團(tuán)隊的工作量是一個現(xiàn)實問題，無論是項目界定，還是點(diǎn)數(shù)賦值普遍存在困難，因此盡快出臺廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)化工作量點(diǎn)數(shù)清單提供參考十分必要。

3.1 標(biāo)化工作量模型充分體現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一新供給方式的特點(diǎn) 本研究較早嘗試?yán)命c(diǎn)數(shù)法構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)量化考核模型，共建立了 152項常見家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目的點(diǎn)數(shù)值，涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和公共衛(wèi)生服務(wù)等各個領(lǐng)域，明確了“入戶類”項目的核算方法，為不同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目工作量統(tǒng)計提供了參考標(biāo)準(zhǔn)，解決了各服務(wù)項目的工作量之間無統(tǒng)一換算標(biāo)準(zhǔn)難以比較的問題。

將本研究結(jié)果與國內(nèi)外同類研究成果進(jìn)行對比，檢驗 RBRVS 工作量測量結(jié)果的穩(wěn)定性。通過查閱、翻譯、項目比對等過程，從最新版Medicare RBRVS 2018［16］中選取基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可能開展項目的 RBRVS 工作量點(diǎn)數(shù)進(jìn)行對比，共比較了25個項目，其中20項的工作量點(diǎn)數(shù)都在Medicare RBRVS 2018的數(shù)值范圍內(nèi)，其余點(diǎn)數(shù)差距較大主要是由于服務(wù)內(nèi)涵不同導(dǎo)致。為進(jìn)一步了解本研究可比的綜合工作量點(diǎn)數(shù)表的有效性，選取了華南師范大學(xué)社區(qū)自評、中山大學(xué)匡莉教授廣東基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)化工作量研究、深圳基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)化工作量研究與本研究點(diǎn)數(shù)內(nèi)涵相近的項目進(jìn)行對比。與同期研究結(jié)果對比，本研究點(diǎn)數(shù)有一定程度的相似，這是由于公共衛(wèi)生服務(wù)項目與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目交叉導(dǎo)致。但是供給模式的差別和工作環(huán)境的差異，點(diǎn)數(shù)與其他研究有一定差別是合理的，本調(diào)研過程中也明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作量與傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務(wù)工作量存在差別。本研究抽樣60家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2/3，機(jī)構(gòu)服務(wù)覆蓋人群468萬人，數(shù)據(jù)來源更有保障。創(chuàng)新性地運(yùn)用了多種手段修正數(shù)據(jù)，相關(guān)點(diǎn)數(shù)得到了一線醫(yī)護(hù)人員的肯定，可以較為客觀準(zhǔn)確地反映家庭醫(yī)生的工作量。

3.2 標(biāo)化工作量解決了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)域工作量測算的困境 廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施多年來和國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)基層一樣，對于人員的績效管理包括工作量的測量等，監(jiān)督考核措施不力和獎懲措施不力等問題不斷突顯，“干多干少一個樣，干好干壞一個樣”的平均主義分配模式?jīng)]有得到根本的改善［17］。標(biāo)化工作量在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用可以有效解決以上問題。首先，本研究結(jié)果為實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作量考核標(biāo)化、信息化提供了技術(shù)支持，結(jié)合質(zhì)量和效果方面的考核，有助于各級衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)對家庭醫(yī)生團(tuán)隊及基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全面績效考核。其次，本研究提出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目工作量量化考核點(diǎn)數(shù)值為機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員績效考核提供參考依據(jù)。

3.3 標(biāo)化工作量工具應(yīng)用建議

3.3.1 推進(jìn)工作量點(diǎn)數(shù)測算工作的常態(tài)化和制度化 定期針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目進(jìn)行工作量點(diǎn)數(shù)調(diào)整、出現(xiàn)新項目時及時部署標(biāo)化工作量測量，能夠很好地為績效管理方案提供科學(xué)依據(jù)，從而推動整個基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系管理的精細(xì)化。

3.3.2 完善社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，強(qiáng)化績效考核信息化每月一次的考核消耗了大量的人力、物力，考核指標(biāo)中主觀指標(biāo)多、客觀指標(biāo)少，考核后的信息反饋滯后，難以發(fā)揮績效管理的時效性［18］。標(biāo)化工作量法的實施則需要建立更為完善的數(shù)據(jù)管理平臺，對多個信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)實現(xiàn)互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息的關(guān)聯(lián)與匹配，這樣可實現(xiàn)對醫(yī)療業(yè)務(wù)、耗材、患者的診療過程等相關(guān)個性化數(shù)據(jù)的提取和利用。

3.3.3 因地制宜建立標(biāo)化工作量與成本管理、質(zhì)量管理相結(jié)合的績效管理體系 整個績效管理方案的建立基于工作量點(diǎn)數(shù)表，由于各機(jī)構(gòu)、各區(qū)縣的實際情況存在差異，需因地制宜設(shè)計績效考核方案，使其既能夠體現(xiàn)個體的特性需求，又能夠體現(xiàn)組織的發(fā)展目標(biāo)。標(biāo)化工作量法并不能評價全部的工作量，且只能體現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的“量”，而忽視了對“質(zhì)”的控制評價，所以需要配合其他醫(yī)療質(zhì)量控制工具聯(lián)合應(yīng)用。

3.4 本研究不足之處 由于條件限制，本研究針對每個?？疲ǚ?wù)包）僅調(diào)查了廣州市的60個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，引起了多重共線性，導(dǎo)致研究結(jié)果穩(wěn)定性不高。當(dāng)然 HSIAO 等［6］的研究中也談到點(diǎn)數(shù)的獲取僅通過全面調(diào)查是欠妥的，組織專家進(jìn)行點(diǎn)數(shù)表的論證和校正過程十分重要。因此，本研究采取將得到的綜合工作量點(diǎn)數(shù)表送交專家、一線醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生主管部門討論評議，以得到更為真實合理的結(jié)論，在一定程度上彌補(bǔ)了樣本量的局限。標(biāo)化工作量測量方法地域局限性明顯，雖然能較為科學(xué)客觀地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的工作量，但是存在一定的局限性，即方法推廣性雖高但是研究結(jié)果的推廣性低。由于我國國情復(fù)雜，各地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平差異較大，故而醫(yī)療成本、醫(yī)療條件、醫(yī)療流程的差別都客觀存在，這就使得在以廣州地區(qū)為樣本的研究結(jié)果不具備在其他地區(qū)，尤其是中西部醫(yī)療水平較落后的地區(qū)的推廣條件。但是本研究可作為參考，各地需結(jié)合客觀情況實際測量，才可得到適合本地區(qū)的RBRVS點(diǎn)數(shù)表。

作者貢獻(xiàn)：李婕、朱先負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析；李婕負(fù)責(zé)論文撰寫；曾志嶸負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

DOI：10.1136/neurintsurg-2012-010636.