李婕，朱先，曾志嶸，3*

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容涉及醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、中醫(yī)藥等，一方面在績(jī)效考核時(shí)面臨服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)別眾多，單位不一致，機(jī)構(gòu)間考核結(jié)果難以比較等問(wèn)題［1］。另一方面，較之傳統(tǒng)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)變了供給模式、供給內(nèi)容，經(jīng)費(fèi)投入不斷提高，以往的工作量測(cè)算結(jié)果無(wú)法彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本［2］，因此有必要立足實(shí)際情況，針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)探索以工作量為核心的績(jī)效評(píng)價(jià)方法，并形成科學(xué)合理的財(cái)政補(bǔ)償辦法和績(jī)效分配方案。以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）評(píng)估法［3］，指以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法。該法將醫(yī)護(hù)工作量歸納為服務(wù)持續(xù)的時(shí)間、腦力勞動(dòng)、體力勞動(dòng)、精神壓力4個(gè)方面［4］，并以此作為付費(fèi)基礎(chǔ)。標(biāo)化工作量是以此為核心的方法，國(guó)內(nèi)基層衛(wèi)生對(duì)于標(biāo)化工作量法的應(yīng)用最早見(jiàn)于上海市2015年頒布的《本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項(xiàng)目標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，制定了三十余個(gè)主要項(xiàng)目的標(biāo)化工作量［5］。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣，部分學(xué)者開(kāi)始探討標(biāo)化工作量在家庭醫(yī)生領(lǐng)域的應(yīng)用可能，然而國(guó)內(nèi)以往研究多為針對(duì)某一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行具體的案例探討，尚無(wú)針對(duì)某一個(gè)地區(qū)進(jìn)行大規(guī)模的量化研究，并且沒(méi)有建立相應(yīng)的公式和模型，對(duì)于標(biāo)化工作量法具體的應(yīng)用研究較少，尤其較少考慮到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給模式的特殊性。本研究采用標(biāo)化工作量法，以廣州市60家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年全年工作量為例進(jìn)行測(cè)算，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建統(tǒng)一的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作量量化考核模型，并對(duì)其應(yīng)用進(jìn)行探討，以期為衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 調(diào)查所使用的調(diào)查表是在參考美國(guó)RBRVS工作量調(diào)查表基礎(chǔ)上［6］，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成。研究首先界定了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的項(xiàng)目清單，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及其收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（穗衛(wèi)（2017）18號(hào)）［7］和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號(hào)）［8］的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程，在各機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)展服務(wù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一線(xiàn)工作人員的意見(jiàn)，最終確定了基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目、家庭醫(yī)生咨詢(xún)與管理服務(wù)、家庭醫(yī)生內(nèi)涵與團(tuán)隊(duì)建設(shè)、中醫(yī)服務(wù)、檢驗(yàn)服務(wù)、檢查服務(wù)6大類(lèi)共152個(gè)子項(xiàng)目，同時(shí)在基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目?jī)?nèi)容中增加了“入戶(hù)類(lèi)”項(xiàng)目。共設(shè)計(jì)了13份公共衛(wèi)生部分調(diào)查表，5份臨床部分調(diào)查表，共設(shè)立4個(gè)基準(zhǔn)項(xiàng)目：門(mén)診為居民建立一份健康檔案（含發(fā)放居民健康卡）、門(mén)診為居民提供一次全科診療、為居民提供一次血常規(guī)檢查五分類(lèi)、為居民提供一次常規(guī)心電圖檢查，按照RBRVS應(yīng)用慣例，以門(mén)診為居民建立一份健康檔案（含發(fā)放居民健康卡）為1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。RBRVS 能夠?qū)⒏黜?xiàng)服務(wù)從時(shí)間、腦力勞動(dòng)、體力勞動(dòng)、精神壓力、開(kāi)業(yè)成本、醫(yī)療事故或糾紛責(zé)任成本等方面量化成同一尺度的“標(biāo)準(zhǔn)化工作量點(diǎn)數(shù)”，即RVUs［9］，結(jié)合服務(wù)量可計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)化工作總量，再結(jié)合服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出RVUs的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)，該系數(shù)與每項(xiàng)服務(wù) RVUs 的乘積即可推算出該項(xiàng)服務(wù)的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用。RBRVS 為管理人員提供了一種有效調(diào)查、評(píng)估、調(diào)節(jié)醫(yī)生勞動(dòng)投入的方法。

問(wèn)卷的5個(gè)維度中時(shí)間是通過(guò)被調(diào)查者回憶得到的客觀數(shù)據(jù)，其余4個(gè)維度（綜合工作量、體力消耗、技術(shù)難度、壓力）則應(yīng)用量值估計(jì)法。量值估計(jì)是衡量主觀感覺(jué)和判斷的一種方法，要求被調(diào)查者參照某一基準(zhǔn)項(xiàng)目的資源投入，用比例尺度，即相對(duì)值來(lái)評(píng)估某待測(cè)項(xiàng)目的資源投入［6-7］，HSIAO等［6］證實(shí)了該方法對(duì)醫(yī)生工作量估算是有效和可靠的。

調(diào)查表采取集中開(kāi)會(huì)講解填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)，由各有關(guān)抽樣單位負(fù)責(zé)本單位被調(diào)查人員的組織、培訓(xùn)、數(shù)據(jù)填報(bào)、數(shù)據(jù)校核和上報(bào)工作的形式。本次調(diào)查收集到調(diào)查表1 080份，有效應(yīng)答率均為100.00%。

1.2.2 客觀觀察、主觀評(píng)估、半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談 采用目標(biāo)抽樣的方法確定2家機(jī)構(gòu)作為篩選異常項(xiàng)目的調(diào)查機(jī)構(gòu)，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行客觀觀察和主觀評(píng)估。通過(guò)觀測(cè)項(xiàng)目所需的醫(yī)技護(hù)人數(shù)、工作時(shí)間、結(jié)合難度給出工作強(qiáng)度判斷，并且記錄觀測(cè)人次數(shù)，按照客觀觀察點(diǎn)數(shù)=觀察人數(shù)×觀察時(shí)間×勞動(dòng)強(qiáng)度，得到客觀觀察結(jié)果。同時(shí)要求操作人員判斷并記錄某一工作的負(fù)荷，將既得的RBRVS點(diǎn)數(shù)表分別給各個(gè)專(zhuān)線(xiàn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行復(fù)核，請(qǐng)其修正點(diǎn)數(shù)得到主觀評(píng)估結(jié)果。由于即得點(diǎn)數(shù)值為0～15，數(shù)值較小，二次評(píng)估由于不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際情況差異易產(chǎn)生偏差，故以第一輪點(diǎn)數(shù)的上下50%浮動(dòng)為正常閾值。

選取樣本機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人作為半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談對(duì)象，選取的標(biāo)準(zhǔn)為熟悉廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展情況的公共衛(wèi)生或家庭醫(yī)生簽約服務(wù)負(fù)責(zé)人及家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的一線(xiàn)醫(yī)護(hù)工作者，能夠較為快速有效地了解一線(xiàn)工作者對(duì)于本課題RBRVS初步調(diào)查結(jié)果的意見(jiàn)和建議，明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新供給模式下，與傳統(tǒng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目區(qū)別在何處，是否單純局限于“上門(mén)”這一區(qū)別。如何選用合適的成本測(cè)算方法，在結(jié)果準(zhǔn)確性和成本消耗之間做出平衡，針對(duì)新供給模式下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)際資源消耗進(jìn)行衡量，尤其是對(duì)其管理類(lèi)工作、協(xié)調(diào)類(lèi)工作進(jìn)行成本測(cè)算，體現(xiàn)出其與單純性的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)別，尚待進(jìn)一步研究。每次訪(fǎng)談結(jié)束后及時(shí)完善個(gè)人基本資料，對(duì)被試者進(jìn)行編碼，將訪(fǎng)談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄并準(zhǔn)確標(biāo)注被訪(fǎng)者非語(yǔ)言行文。采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)的研究方法分析訪(fǎng)談材料，訪(fǎng)談結(jié)束后采用 Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)資料七步法對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容進(jìn)行歸類(lèi)并做統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究過(guò)程中利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，結(jié)合Excel 2018、SAS 9.2進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行異常值處理、信效度檢驗(yàn)，利用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）和多元線(xiàn)性回歸方程確定系數(shù) R2（擬合優(yōu)度）作為信度和效度指標(biāo)。由于多重共線(xiàn)性的存在會(huì)使得回歸系數(shù)的估計(jì)值極不穩(wěn)定，使得本來(lái)非常重要的自變量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而不能進(jìn)入方程，如時(shí)間變量和技術(shù)變量有可能被剔除，嚴(yán)重時(shí)甚至使樣本回歸系數(shù)可大可小，可正可負(fù)，專(zhuān)業(yè)意義無(wú)法解釋?zhuān)?0］。某些模型要求一些重要的解釋變量必須被包括，而這些變量又存在多重共線(xiàn)性［11］。因此需要考慮使用一種既可以去掉自變量間的多重共線(xiàn)性，又能夠保證4個(gè)變量均納入回歸方程中，嶺回歸分析是最適合的方法。嶺回歸是一種專(zhuān)門(mén)用于共線(xiàn)性數(shù)據(jù)分析的有偏估計(jì)方法，實(shí)際上是一種改良的最小二乘法，通過(guò)放棄部分精確度來(lái)尋求效果稍差但更符合實(shí)際的回歸過(guò)程。建立嶺估計(jì)下的嶺回歸方程，分析時(shí)間、體力消耗、技術(shù)難度、壓力與綜合工作量之間的函數(shù)關(guān)系，得出相應(yīng)的偏回歸系數(shù)，建立 RBRVS 點(diǎn)數(shù)計(jì)算公式，指導(dǎo)更多項(xiàng)目的 RBRVS 點(diǎn)數(shù)推導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 建立廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目清單，確定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)化工作量模型 本研究的目的是直接利用估算出的工作量相對(duì)值檢驗(yàn)綜合工作量的均數(shù)估算值是否由時(shí)間等4個(gè)維度的均數(shù)估算值推斷出來(lái)的。HSIAO等［12］證實(shí)，利用乘法模型可以較好地評(píng)價(jià)這4個(gè)維度與醫(yī)生綜合工作量之間的關(guān)系，模型如下：W=A×tβ×Pτ×Sψ×Rδ（W代表綜合工作量，A代表常數(shù)，t代表時(shí)間，P代表體力消耗，S代表技術(shù)難度，R代表壓力）。各服務(wù)包樣本平均值表示的確定系數(shù)R2為0.98～1.00，單個(gè)測(cè)量值表示的確定系數(shù)R2在0.86～0.96變動(dòng)，證明本模型的綜合工作量能夠被時(shí)間、體力、技術(shù)難度、壓力等維度解釋。通過(guò)嶺回歸分析后得到的方程回歸系數(shù)均有意義，根據(jù)此建立其他幾個(gè)服務(wù)包的嶺回歸方程，并轉(zhuǎn)換為乘法方程，結(jié)果見(jiàn)表1。時(shí)間的偏回歸系數(shù)為 0.074～0.173，體力消耗的偏回歸系數(shù)為0.267～0.508，技術(shù)難度的偏回歸系數(shù)為0.140～0.318，壓力的偏回歸系數(shù)為0.124～0.346，方程中看到體力、技術(shù)、壓力對(duì)綜合工作量的影響較大，而時(shí)間對(duì)綜合工作量的影響較小。除分析各自變量與因變量間的關(guān)系外，工作量函數(shù)關(guān)系式還可應(yīng)用于新增項(xiàng)目工作量的預(yù)測(cè)和推導(dǎo)，即在已知時(shí)間、體力消耗、技術(shù)難度、壓力等值的情況下，推導(dǎo)出綜合工作量的值。

表1 模型函數(shù)關(guān)系式Table 1 Model function relation

2.2 測(cè)算廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作量點(diǎn)數(shù) 根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果結(jié)合模型，分別計(jì)算廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各項(xiàng)服務(wù)的工作量量化考核點(diǎn)數(shù)值。例如，“一次家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核”的點(diǎn)數(shù)值為5.1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)值，表示一次家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核相當(dāng)于5.1人次門(mén)診為居民建立一份健康檔案（含發(fā)放居民健康卡）。因項(xiàng)目較多故在此每個(gè)類(lèi)別僅展示部分項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)值（見(jiàn)表2）。

表2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)部分項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)數(shù)表Table 2 RBRVS points table of some contracted family doctor services

2.3 針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行情況核定“入戶(hù)類(lèi)”項(xiàng)目工作量 在對(duì)客觀觀察主觀評(píng)估和半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談的結(jié)果分析過(guò)程中，通過(guò)對(duì)訪(fǎng)談?dòng)涗浀幕仡櫯c分析第一輪RBRVS的結(jié)果基本可以反映現(xiàn)有的工作量，個(gè)別工作量數(shù)值偏低，最為典型的是家庭醫(yī)生簽約門(mén)診服務(wù)。本課題組以門(mén)診為居民建立一份健康檔案（含發(fā)放居民健康卡）為基準(zhǔn)項(xiàng)目1，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)處理認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)門(mén)診為居民提供一次全科診療的點(diǎn)數(shù)為1.65。傳統(tǒng)的未簽約居民門(mén)診時(shí)長(zhǎng)為3～5 min，門(mén)診過(guò)程較為簡(jiǎn)潔明了；但是簽約居民的門(mén)診時(shí)長(zhǎng)根據(jù)最新文件要求不低于8 min，在實(shí)際過(guò)程中往往達(dá)到15 min甚至更多。在診療過(guò)程中要求醫(yī)生具有更高的技術(shù)含量，對(duì)患者病情病程深入了解，要求醫(yī)生知識(shí)全面，具有更大的工作難度。另外爭(zhēng)議集中在入戶(hù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)是否能反映實(shí)際工作量。在入戶(hù)過(guò)程中，涉及聯(lián)絡(luò)預(yù)約、路途中的時(shí)間、回社區(qū)后的記錄梳理工作等，RBRVS點(diǎn)數(shù)應(yīng)該達(dá)到7～10。同時(shí)關(guān)于報(bào)表填寫(xiě)、應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查等，這類(lèi)數(shù)值也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)高，相關(guān)工作往往是相關(guān)負(fù)責(zé)人利用假期時(shí)間加班，且耗時(shí)耗力。遇到年終總結(jié)或績(jī)效考核時(shí)，工作量尤其大，應(yīng)當(dāng)予以體現(xiàn)。通過(guò)對(duì)60家抽樣機(jī)構(gòu)的填表人員二次電話(huà)詢(xún)問(wèn)分析數(shù)值異常原因得出：主要是因?yàn)閱未稳霊?hù)項(xiàng)目的路途差異較大，分布集中程度不同，主觀衡量平均值較為困難，給填表人造成了困擾；與此同時(shí)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋的面積和人口也存在差異。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究方便抽樣20家機(jī)構(gòu)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談，調(diào)查單日內(nèi)相同項(xiàng)目門(mén)診與入戶(hù)項(xiàng)目問(wèn)診時(shí)長(zhǎng)的比值、轄區(qū)內(nèi)平均來(lái)回時(shí)間等。由于“入戶(hù)為居民建立一份健康檔案（含發(fā)放居民健康卡）”項(xiàng)目前期集中統(tǒng)一進(jìn)行，目前工作量較小，且較為分散，工作難度較低，故而不做調(diào)整，保留原點(diǎn)數(shù)2.0。最終將所有入戶(hù)類(lèi)項(xiàng)目，共6項(xiàng)做出統(tǒng)一的修正，調(diào)整為其門(mén)診項(xiàng)目的5倍。這一調(diào)整體現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一新供給模式的獨(dú)特性，將入戶(hù)類(lèi)的項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)進(jìn)行了核算，區(qū)別于以往針對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)門(mén)診項(xiàng)目的標(biāo)化工作量測(cè)算。

2.4 以標(biāo)化工作量點(diǎn)數(shù)為核心的財(cái)政補(bǔ)償方式模擬在財(cái)政經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償上，可以結(jié)合RBRVS點(diǎn)數(shù)表進(jìn)行操作，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)多勞多得，有利于形成良好的競(jìng)爭(zhēng)格局［13］。根據(jù)各服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)及60家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各服務(wù)項(xiàng)目的工作量數(shù)據(jù)（2018年），分別計(jì)算抽樣機(jī)構(gòu)總點(diǎn)數(shù)值，并按照財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算相應(yīng)的補(bǔ)償金額（見(jiàn)表3）。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及其收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2018年財(cái)政對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為60元/人［10］，該筆財(cái)政預(yù)算如何在 60家機(jī)構(gòu)進(jìn)行分配，可參考上一年度的服務(wù)量與RBRVS點(diǎn)數(shù)的乘積得到的RBRVS總點(diǎn)數(shù)值進(jìn)行核算。調(diào)研中收集到了2018 年度60家機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)量，利用以下公式計(jì)算得到60家機(jī)構(gòu) RBRVS 總點(diǎn)數(shù)值為31 106 072.1點(diǎn)。即：（n=1，2，3……n，n為項(xiàng)目編號(hào)，M為服務(wù)量，R為 RBRVS點(diǎn)數(shù)） 。

表3 兩種付費(fèi)方式比較Table 3 Comparison of two payment methods

計(jì)算結(jié)果表明，如果按照60元/人的標(biāo)準(zhǔn)給每家機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償，60家抽樣機(jī)構(gòu)只有9家機(jī)構(gòu)處于基本收支平衡狀態(tài)，過(guò)半數(shù)的機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償金額超過(guò)其實(shí)際工作量。目前按“人頭付費(fèi)”的財(cái)政補(bǔ)償模式會(huì)導(dǎo)致機(jī)構(gòu)收支不平衡，而按點(diǎn)數(shù)進(jìn)行補(bǔ)償可以使得機(jī)構(gòu)多勞多得，真正實(shí)現(xiàn)財(cái)政分配的公平合理?！鞍慈祟^付費(fèi)”的投入方式與實(shí)際工作量之間有差距的原因可能是以下3個(gè)方面：首先，不同基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展程度和提供服務(wù)的能力不同；其次，不同機(jī)構(gòu)覆蓋范圍的常住人口年齡結(jié)構(gòu)不同，部分機(jī)構(gòu)實(shí)際簽約率低實(shí)際工作量小。

2.5 以標(biāo)化工作量點(diǎn)數(shù)為核心的機(jī)構(gòu)內(nèi)部二次績(jī)效分配模擬 基于標(biāo)化工作量方法的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核體系需要均是綜合考慮數(shù)量、質(zhì)量和滿(mǎn)意度多個(gè)維度的綜合績(jī)效考核機(jī)制［14］。做好工作量統(tǒng)計(jì)及工作效果評(píng)價(jià)是量化績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，體現(xiàn)考核的公平性與科學(xué)性［15］。參考補(bǔ)償方案中計(jì)算得到的 RBRVS 單價(jià)，某家庭醫(yī)生所得的績(jī)效獎(jiǎng)金即為該月度完成的醫(yī)療項(xiàng)RBRVS點(diǎn)數(shù)與單價(jià)的乘積。例如，某醫(yī)生負(fù)責(zé)開(kāi)展兒童保健服務(wù)包工作，主要完成了新生兒家庭訪(fǎng)視20人次，協(xié)助高危兒童管理10例…… 該醫(yī)生本月參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的RBRVS值共800點(diǎn)，則該醫(yī)生當(dāng)月可獲得績(jī)效獎(jiǎng)金約為5 064元。該績(jī)效獎(jiǎng)金的測(cè)算方法以工作量為導(dǎo)向，根據(jù)不同工作的技術(shù)、體力、壓力程度的不同，拉開(kāi)分配檔次；收入直接來(lái)自自己所提供的診療項(xiàng)目和診療數(shù)量，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

3 討論

近年來(lái)，在新醫(yī)改的推動(dòng)下，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步擺脫以往以經(jīng)濟(jì)效益為主導(dǎo)績(jī)效管理模式，轉(zhuǎn)向以工作量評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的績(jī)效分配模式。但是由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在供給方式和內(nèi)容上，都與傳統(tǒng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)有差異，所以對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)說(shuō)，如何評(píng)估家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作量是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，無(wú)論是項(xiàng)目界定，還是點(diǎn)數(shù)賦值普遍存在困難，因此盡快出臺(tái)廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)化工作量點(diǎn)數(shù)清單提供參考十分必要。

3.1 標(biāo)化工作量模型充分體現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一新供給方式的特點(diǎn) 本研究較早嘗試?yán)命c(diǎn)數(shù)法構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)量化考核模型，共建立了 152項(xiàng)常見(jiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)值，涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和公共衛(wèi)生服務(wù)等各個(gè)領(lǐng)域，明確了“入戶(hù)類(lèi)”項(xiàng)目的核算方法，為不同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目工作量統(tǒng)計(jì)提供了參考標(biāo)準(zhǔn)，解決了各服務(wù)項(xiàng)目的工作量之間無(wú)統(tǒng)一換算標(biāo)準(zhǔn)難以比較的問(wèn)題。

將本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外同類(lèi)研究成果進(jìn)行對(duì)比，檢驗(yàn) RBRVS 工作量測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定性。通過(guò)查閱、翻譯、項(xiàng)目比對(duì)等過(guò)程，從最新版Medicare RBRVS 2018［16］中選取基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可能開(kāi)展項(xiàng)目的 RBRVS 工作量點(diǎn)數(shù)進(jìn)行對(duì)比，共比較了25個(gè)項(xiàng)目，其中20項(xiàng)的工作量點(diǎn)數(shù)都在Medicare RBRVS 2018的數(shù)值范圍內(nèi)，其余點(diǎn)數(shù)差距較大主要是由于服務(wù)內(nèi)涵不同導(dǎo)致。為進(jìn)一步了解本研究可比的綜合工作量點(diǎn)數(shù)表的有效性，選取了華南師范大學(xué)社區(qū)自評(píng)、中山大學(xué)匡莉教授廣東基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)化工作量研究、深圳基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)化工作量研究與本研究點(diǎn)數(shù)內(nèi)涵相近的項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)比。與同期研究結(jié)果對(duì)比，本研究點(diǎn)數(shù)有一定程度的相似，這是由于公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目交叉導(dǎo)致。但是供給模式的差別和工作環(huán)境的差異，點(diǎn)數(shù)與其他研究有一定差別是合理的，本調(diào)研過(guò)程中也明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作量與傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務(wù)工作量存在差別。本研究抽樣60家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2/3，機(jī)構(gòu)服務(wù)覆蓋人群468萬(wàn)人，數(shù)據(jù)來(lái)源更有保障。創(chuàng)新性地運(yùn)用了多種手段修正數(shù)據(jù)，相關(guān)點(diǎn)數(shù)得到了一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的肯定，可以較為客觀準(zhǔn)確地反映家庭醫(yī)生的工作量。

3.2 標(biāo)化工作量解決了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)域工作量測(cè)算的困境 廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施多年來(lái)和國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)基層一樣，對(duì)于人員的績(jī)效管理包括工作量的測(cè)量等，監(jiān)督考核措施不力和獎(jiǎng)懲措施不力等問(wèn)題不斷突顯，“干多干少一個(gè)樣，干好干壞一個(gè)樣”的平均主義分配模式?jīng)]有得到根本的改善［17］。標(biāo)化工作量在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用可以有效解決以上問(wèn)題。首先，本研究結(jié)果為實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作量考核標(biāo)化、信息化提供了技術(shù)支持，結(jié)合質(zhì)量和效果方面的考核，有助于各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)現(xiàn)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全面績(jī)效考核。其次，本研究提出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目工作量量化考核點(diǎn)數(shù)值為機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員績(jī)效考核提供參考依據(jù)。

3.3 標(biāo)化工作量工具應(yīng)用建議

3.3.1 推進(jìn)工作量點(diǎn)數(shù)測(cè)算工作的常態(tài)化和制度化 定期針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行工作量點(diǎn)數(shù)調(diào)整、出現(xiàn)新項(xiàng)目時(shí)及時(shí)部署標(biāo)化工作量測(cè)量，能夠很好地為績(jī)效管理方案提供科學(xué)依據(jù)，從而推動(dòng)整個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系管理的精細(xì)化。

3.3.2 完善社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，強(qiáng)化績(jī)效考核信息化每月一次的考核消耗了大量的人力、物力，考核指標(biāo)中主觀指標(biāo)多、客觀指標(biāo)少，考核后的信息反饋滯后，難以發(fā)揮績(jī)效管理的時(shí)效性［18］。標(biāo)化工作量法的實(shí)施則需要建立更為完善的數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，對(duì)多個(gè)信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息的關(guān)聯(lián)與匹配，這樣可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)、耗材、患者的診療過(guò)程等相關(guān)個(gè)性化數(shù)據(jù)的提取和利用。

3.3.3 因地制宜建立標(biāo)化工作量與成本管理、質(zhì)量管理相結(jié)合的績(jī)效管理體系 整個(gè)績(jī)效管理方案的建立基于工作量點(diǎn)數(shù)表，由于各機(jī)構(gòu)、各區(qū)縣的實(shí)際情況存在差異，需因地制宜設(shè)計(jì)績(jī)效考核方案，使其既能夠體現(xiàn)個(gè)體的特性需求，又能夠體現(xiàn)組織的發(fā)展目標(biāo)。標(biāo)化工作量法并不能評(píng)價(jià)全部的工作量，且只能體現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的“量”，而忽視了對(duì)“質(zhì)”的控制評(píng)價(jià)，所以需要配合其他醫(yī)療質(zhì)量控制工具聯(lián)合應(yīng)用。

3.4 本研究不足之處 由于條件限制，本研究針對(duì)每個(gè)專(zhuān)科（服務(wù)包）僅調(diào)查了廣州市的60個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，引起了多重共線(xiàn)性，導(dǎo)致研究結(jié)果穩(wěn)定性不高。當(dāng)然 HSIAO 等［6］的研究中也談到點(diǎn)數(shù)的獲取僅通過(guò)全面調(diào)查是欠妥的，組織專(zhuān)家進(jìn)行點(diǎn)數(shù)表的論證和校正過(guò)程十分重要。因此，本研究采取將得到的綜合工作量點(diǎn)數(shù)表送交專(zhuān)家、一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生主管部門(mén)討論評(píng)議，以得到更為真實(shí)合理的結(jié)論，在一定程度上彌補(bǔ)了樣本量的局限。標(biāo)化工作量測(cè)量方法地域局限性明顯，雖然能較為科學(xué)客觀地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的工作量，但是存在一定的局限性，即方法推廣性雖高但是研究結(jié)果的推廣性低。由于我國(guó)國(guó)情復(fù)雜，各地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平差異較大，故而醫(yī)療成本、醫(yī)療條件、醫(yī)療流程的差別都客觀存在，這就使得在以廣州地區(qū)為樣本的研究結(jié)果不具備在其他地區(qū)，尤其是中西部醫(yī)療水平較落后的地區(qū)的推廣條件。但是本研究可作為參考，各地需結(jié)合客觀情況實(shí)際測(cè)量，才可得到適合本地區(qū)的RBRVS點(diǎn)數(shù)表。

作者貢獻(xiàn)：李婕、朱先負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；李婕負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)；曾志嶸負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

DOI：10.1136/neurintsurg-2012-010636.