蘇天園，李豫凱，張其其，莊瑋

健康管理是以現(xiàn)代健康概念（生理、心理和社會適應(yīng)能力）、新的醫(yī)學(xué)模式（生理-心理-社會）及中醫(yī)治未病為指導(dǎo)，通過采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法及手段，對個(gè)體或群體整體健康狀況及其影響因素進(jìn)行全面檢測、評估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及過程［1］。在“健康中國2030”規(guī)劃綱要的指導(dǎo)下，目前我國健康管理政策逐步完善，健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈初步形成，產(chǎn)業(yè)縱深發(fā)展與養(yǎng)老、互聯(lián)網(wǎng)、中醫(yī)藥等產(chǎn)業(yè)融合形成新型健康管理服務(wù)模式，并逐漸向數(shù)字化、信息化和智能化發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場規(guī)模持續(xù)增長并與健康管理逐步融合、共同發(fā)展［2］。隨著大眾健康觀念的轉(zhuǎn)變，居民健康管理需求不斷增加，健康管理服務(wù)消費(fèi)能力有所提升，但在眾多健康管理服務(wù)當(dāng)中，居民僅對健康體檢服務(wù)的接受度較高，對其他健康管理服務(wù)的知曉和接受度相對較低，存在供需不平衡的現(xiàn)象。本研究在當(dāng)前供給側(cè)改革的背景下，從需求側(cè)出發(fā)，了解居民選擇健康管理服務(wù)時(shí)的權(quán)衡過程及其偏好，以居民真實(shí)的健康管理服務(wù)需求為依據(jù)，為政策制定者和健康管理服務(wù)供給方提供決策依據(jù)。

1 對象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 DCE DCE作為一種測量消費(fèi)者偏好的方法，近幾年越來越多地被應(yīng)用到衛(wèi)生領(lǐng)域中。經(jīng)濟(jì)學(xué)中的需求理論和效用理論是其理論根基，需求理論認(rèn)為人們對商品的需求是基于對商品內(nèi)部各個(gè)屬性的特定組合的需求，同時(shí)效用最大化理論認(rèn)為人們會選擇給其帶來效用最大的商品［5］。本研究采用自編DCE問卷，通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)［6-8］分析影響居民健康管理服務(wù)選擇的相關(guān)因素并進(jìn)行專題小組討論，結(jié)合專家意見和預(yù)調(diào)查結(jié)果最終確定納入DCE的6個(gè)屬性和若干水平（見表1）。運(yùn)用正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)對納入的屬性和水平進(jìn)行組合，最終生成36個(gè)選擇集?？紤]到受訪者一次做出過多選擇負(fù)擔(dān)較大可能會降低結(jié)果的可靠性，故將36個(gè)選擇集分成6個(gè)版本的問卷，每個(gè)版本的問卷包括6個(gè)選擇集和1個(gè)驗(yàn)證選擇集（驗(yàn)證選擇集即隨機(jī)重復(fù)該版本問卷的1個(gè)選擇集，用來測量受訪者是否真的理解選擇任務(wù)），調(diào)查時(shí)由居民在6個(gè)版本的問卷中隨機(jī)抽取1個(gè)版本的問卷進(jìn)行回答，DCE選擇集示例見表2。

表1 離散選擇實(shí)驗(yàn)屬性水平表Table 1 Attributes and levels of the discrete choice experiment

表2 離散選擇實(shí)驗(yàn)選擇集示例Table 2 Example of choice sets of the discrete choice experiment

1.2.2 質(zhì)量控制 在正式調(diào)查之前開展預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果調(diào)整調(diào)查問卷。所有調(diào)查員均進(jìn)過統(tǒng)一培訓(xùn)，考察合格方可入組。調(diào)查過程中要求調(diào)查員嚴(yán)格按照調(diào)查方案進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，不得隨意更換調(diào)查地點(diǎn)和對象。每完成1份問卷由調(diào)查員先行檢查完成情況，不合格問卷要求當(dāng)場詢問或再次講解后進(jìn)行補(bǔ)充填寫或修改。每完成1個(gè)區(qū)的調(diào)查，由審核員對調(diào)查結(jié)果匯總再審核，統(tǒng)一指標(biāo)及書寫形式。數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙錄入，為了確保錄入數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，設(shè)定計(jì)算機(jī)核對糾錯(cuò)修改方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Ngene 1.1.1進(jìn)行正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，運(yùn)用SPSS 23.0軟件對人口學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類資料用相對數(shù)表示。根據(jù)DCE數(shù)據(jù)，運(yùn)用Stata 15.0軟件建立離散選擇模型，選用混合Logit模型［9-10］，公式如下：

其中，Vni（βn）為基于參數(shù)βn的效用函數(shù)中可觀測的代表效用函數(shù)，εni為不可觀測的隨機(jī)效用。對效用函數(shù)做如下設(shè)定：（1）設(shè)置效用的基準(zhǔn)水平，將特定備擇常數(shù)（alternative specific constant，ASC）的參數(shù)（δ）和自付費(fèi)用設(shè)為固定參數(shù)，ASC采用效應(yīng)編碼的方式。（2）設(shè)置參照組，各屬性參照組設(shè)置見表1?；貧w系數(shù)大小和方向反映了調(diào)查對象對各屬性水平的健康管理服務(wù)的偏好，回歸系數(shù)為正值代表調(diào)查對象喜愛該水平，回歸系數(shù)為負(fù)值代表調(diào)查對象厭惡該水平。

支付意愿（willing to pay，WTP）的計(jì)算公式為αn/γn［11］，其代表了調(diào)查對象為非貨幣指標(biāo)改善的邊際支付意愿，是效用函數(shù)中非貨幣指標(biāo)相對于貨幣指標(biāo)的邊際替代率，也就是隱含價(jià)格。WTP為正值表示居民為了得到該水平的健康管理服務(wù)愿意多支付的自付費(fèi)用，WTP為負(fù)值表示為了使居民接受該水平的健康管理服務(wù)需要額外補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 本次調(diào)查的802例居民中，男365例（45.5%），女437例（54.5%）；平均年齡為（35.7±11.9）歲；585例（72.9%）文化程度為大專或本科；697例（86.9%）職業(yè)狀態(tài)為在職；371例（46.3%）家庭人均月收入為2 501～5 000元；776例（96.8%）有醫(yī)療保險(xiǎn)（見表3）。

表3 調(diào)查對象基本情況〔n（%）〕Table 3 Basic demographic information of the respondents

2.2 烏魯木齊市居民健康管理服務(wù)總體偏好 以居民偏好為因變量，ASC情景、自付費(fèi)用、服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、線上服務(wù)提供情況、中醫(yī)藥服務(wù)提供情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供情況為自變量，建立混合 Logit模型（賦值見表4）。模型結(jié)果顯示，ASC的估計(jì)值為負(fù)數(shù)（b=-1.866）意味著總體來說居民厭惡參照情景，希望得到任意組合的健康管理服務(wù)。自付費(fèi)用的估計(jì)值為負(fù)數(shù)（b=-3×10-4），說明支付費(fèi)用會降低居民的平均效用，支出付費(fèi)帶給人們的效用總是負(fù)的，符合預(yù)期。

表4 混合Logit模型賦值表Table 4 Assignment table for factors included in the mixed Logit model

所納入的5個(gè)屬性在回歸方程中均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），任一屬性的變化都會影響居民的平均效用。居民在選擇健康管理服務(wù)時(shí)考慮的因素由先到后依次為服務(wù)主體、線上服務(wù)提供情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供情況、服務(wù)內(nèi)容、中醫(yī)藥費(fèi)用提供情況。總體來說，居民在選擇健康管理服務(wù)時(shí)更偏好公立醫(yī)院健康管理部門、健康體檢+健康教育與咨詢或健康體檢+健康干預(yù)服務(wù)、豐富的線上服務(wù)、有中醫(yī)藥服務(wù)和有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的組合方案。對居民的健康管理服務(wù)支付意愿進(jìn)行測量，結(jié)果顯示，居民平均愿意為任意組合的健康管理服務(wù)支付6 527.74元/年。在6 527.74元/年的基礎(chǔ)上，若健康管理服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或私立健康體檢/管理機(jī)構(gòu)提供會使得居民支付意愿分別減少4 319.99元/年和3 649.95元/年；若服務(wù)內(nèi)容為健康體檢+健康風(fēng)險(xiǎn)評估，居民支付意愿降低998.75元/年。此外，居民愿意為了豐富的線上服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)分別多支付2 033.19元/年、857.18元/年和1 226.29元/年（見表5）。

表5 烏魯木齊市居民健康管理服務(wù)總體偏好回歸結(jié)果Table 5 Regression results of Urumqi residents' overall preference for health management services

2.3 不同性別居民健康管理服務(wù)選擇偏好 自變量、因變量及其賦值同2.2。模型結(jié)果顯示，總的來說男性和女性對健康管理服務(wù)的偏好一致，均更偏好公立醫(yī)院健康管理部門、健康體檢+健康教育與咨詢或健康體檢+健康干預(yù)服務(wù)、有中醫(yī)藥服務(wù)和有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的組合方案，對線上服務(wù)的偏好存在邊際效用遞增的情況，即所能提供的線上服務(wù)越豐富，其平均效用增長得越多。相較于女性，男性愿意為任意組合的健康管理服務(wù)多支付1 270.70元/年。男性更偏好基礎(chǔ)的線上服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，分別較女性愿意多支付402.31、59.42、145.34元/年；女性則更偏好豐富的線上服務(wù)，愿意較男性多支付175.1元/年（見表6）。

表6 不同性別居民健康管理服務(wù)選擇偏好回歸結(jié)果Table 6 Regression results of preference of health management service of Urumqi residents by sex

2.4 不同年齡居民健康管理服務(wù)選擇偏好 根據(jù)世界衛(wèi)生組織對年齡分期的劃定，將調(diào)查對象分為＜45歲的青年組和≥45歲的中老年組［12］，對比不同年齡的居民健康管理服務(wù)選擇偏好。自變量、因變量及其賦值同2.2。模型結(jié)果顯示，選擇健康管理服務(wù)時(shí)在所設(shè)定的5個(gè)屬性中，青年人群不關(guān)心服務(wù)內(nèi)容，中老年人群則不關(guān)心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供情況；除此之外，兩組人群均更偏好公立醫(yī)院健康管理部門、豐富的線上服務(wù)和有中醫(yī)藥服務(wù)的組合方案。相較于青年人群，中老年人群愿意為任意組合的健康管理服務(wù)多支付907.8元/年。青年人群對線上服務(wù)的支付意愿明顯高于中老年人群，若能提供豐富的線上服務(wù)其愿意多支付1 286.72元/年；中老年人群則更偏好中醫(yī)藥服務(wù)，愿意多支付86.73元/年（見表7）。

表7 不同年齡居民健康管理服務(wù)選擇偏好回歸結(jié)果Table 7 Regression results of preference of health management service of Urumqi residents by age group

3 討論

3.1 挖掘特色，找準(zhǔn)定位，充分發(fā)揮各類健康管理機(jī)構(gòu)在健康管理中的作用 本研究發(fā)現(xiàn)，不同性別、年齡的居民健康管理服務(wù)選擇偏好差異不大，只是支付意愿的強(qiáng)度有所不同。烏魯木齊市居民在選擇健康管理服務(wù)時(shí)對服務(wù)主體最為關(guān)注，無論是居民總體還是不同亞組間均更偏好公立醫(yī)院健康管理部門。當(dāng)其他屬性不變，服務(wù)主體由公立醫(yī)院健康管理部門轉(zhuǎn)換為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或私立健康體檢/管理機(jī)構(gòu)時(shí)，居民總體效用明顯降低，支付意愿在6 527.74元/年的基礎(chǔ)上分別減少4 319.99元/年和3 649.95元/年。李敏等［13］的研究同樣發(fā)現(xiàn)居民對公立醫(yī)院健康管理部門有明顯偏好，近年來，對公立醫(yī)院特別是三級甲等醫(yī)院的偏好所帶來的“看病難、看病貴”問題隨著分級診療制度的實(shí)施和推行有所緩解，但要徹底扭轉(zhuǎn)居民更信賴公立醫(yī)院的局面，仍需加強(qiáng)宣傳教育和就醫(yī)指導(dǎo)。2013年9月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中明確指出要加快形成多元辦醫(yī)格局，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置［14］。在當(dāng)前我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和新疆全民免費(fèi)體檢的背景下，政府不斷加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金投入，加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)能力和核心競爭力［15-16］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)把握機(jī)遇，進(jìn)一步提高自身服務(wù)質(zhì)量，完善服務(wù)內(nèi)容，爭取廣大城鄉(xiāng)居民的認(rèn)可。私立健康體檢/管理機(jī)構(gòu)要在居民多元化健康管理服務(wù)需求中找準(zhǔn)自己的健康管理服務(wù)定位，如高端、個(gè)性化健康管理服務(wù)等，可與商業(yè)健康保險(xiǎn)聯(lián)合開發(fā)相關(guān)產(chǎn)品。

3.2 加強(qiáng)健康宣教，引導(dǎo)和開發(fā)居民對其他健康管理服務(wù)的潛在需求 本研究發(fā)現(xiàn)，居民對健康體檢+健康教育與咨詢和健康體檢+健康干預(yù)沒有明顯偏好，對健康體檢+健康風(fēng)險(xiǎn)評估服務(wù)呈負(fù)向偏好（b=-0.285），若將服務(wù)內(nèi)容由健康體檢+健康教育與咨詢替換為健康體檢+健康風(fēng)險(xiǎn)評估會使居民支付意愿下降998.75元/年。同時(shí)，在不同亞組間，男女對服務(wù)內(nèi)容的支付意愿沒有差異，青年人群不關(guān)心服務(wù)內(nèi)容的改變。這歸因于居民對健康管理服務(wù)內(nèi)容的不了解，這個(gè)問題在問卷調(diào)查中也很突出，需要花費(fèi)時(shí)間向調(diào)查對象解釋各服務(wù)內(nèi)容的內(nèi)涵。居民并非沒有健康風(fēng)險(xiǎn)評估的需求，也不是對服務(wù)內(nèi)容不關(guān)心，而是對健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠提供哪些相關(guān)服務(wù)及健康促進(jìn)的效果不清楚［17］。因此，政府和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)聯(lián)合起來，多手段、多途徑開展健康宣教活動，提高居民健康管理服務(wù)認(rèn)知能力和健康素養(yǎng)［18］。隨著居民認(rèn)知的提升，全體居民將是健康管理服務(wù)的潛在需求者，對健康管理服務(wù)內(nèi)容的需求也將逐漸拓展和深化。

3.3 加快形成線上線下的服務(wù)閉環(huán)，滿足居民需求，助力健康管理機(jī)構(gòu)發(fā)展 數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，烏魯木齊市居民對健康管理服務(wù)有明顯偏好且存在邊際效用遞增的情況。在6 527.74元/年的基礎(chǔ)上，居民為獲得基礎(chǔ)的線上服務(wù)和豐富的線上服務(wù)每年愿意分別多支付1 585.32元和2 033.19元。陳思等［19］發(fā)現(xiàn)線上服務(wù)與線下服務(wù)相結(jié)合能夠優(yōu)化健康管理服務(wù)流程，提高健康管理機(jī)構(gòu)的工作效率，合理利用線上服務(wù)還能提高居民滿意度。目前，我國正在積極推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與健康管理服務(wù)業(yè)的融合，但還存在服務(wù)質(zhì)量良莠不齊和一些技術(shù)上的難題［20］，政府和有關(guān)部門應(yīng)積極發(fā)布相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，推動數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化；大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立高連通性的平臺幫助打破數(shù)據(jù)孤島，實(shí)現(xiàn)信息共享［21］。健康管理機(jī)構(gòu)也要重視線上業(yè)務(wù)的拓展，利用線上服務(wù)APP或平臺，逐步完善線上服務(wù)加快形成線上線下的服務(wù)閉環(huán)［22］。

3.4 引導(dǎo)中醫(yī)服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在健康管理中進(jìn)一步發(fā)揮作用 總體來說，烏魯木齊市居民對中醫(yī)藥服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在偏好，并愿意為獲得相應(yīng)服務(wù)每年分別多支付897.64元和1 295.28元。居民，特別是中老年居民，偏好中醫(yī)藥服務(wù)，意味著居民肯定中醫(yī)藥服務(wù)在健康管理尤其是慢性病管理方面的優(yōu)勢，說明我國大力扶持發(fā)展中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的政策顯現(xiàn)成效。研究顯示，我國目前只有中醫(yī)類?？漆t(yī)院具備提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的能力，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)軟硬件條件差、服務(wù)能力弱，私立健康管理機(jī)構(gòu)少有中醫(yī)藥服務(wù)，難以滿足居民中醫(yī)藥服務(wù)需求［23］。中國自古以來就有中醫(yī)“治未病”的健康管理理念，政府應(yīng)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的財(cái)政投入并做出政策指引，如提高中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)保報(bào)銷比例、引進(jìn)中醫(yī)藥慢性病防控模式等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和私立健康管理機(jī)構(gòu)等也應(yīng)以此為導(dǎo)向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、廉、驗(yàn)”的大眾化特色［24］，改革健康管理產(chǎn)品和服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，提高自身吸引力和競爭力。

居民偏好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有利于分級診療制度的落實(shí)和推進(jìn)。同時(shí)，可以通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為居民提供多層次、靈活的健康管理服務(wù)包，在滿足居民不同層次健康管理需要的同時(shí)合理配置衛(wèi)生資源。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的平臺和客戶優(yōu)勢，可以以此來提高居民對其的偏好性。

本研究的局限性主要有以下兩點(diǎn)：首先，DCE問卷相較于其他問卷更難理解，且對于選擇集的選擇難以采用訪談式調(diào)查，調(diào)查時(shí)主要靠受訪者自主填寫，因此調(diào)查對象普遍年輕化，學(xué)歷偏高，未來調(diào)查時(shí)可采用分層抽樣的方法來提高樣本的代表性。其次，DCE問卷的屬性和水平仍需完善，雖然在設(shè)計(jì)問卷時(shí)經(jīng)過了分析國內(nèi)外文獻(xiàn)、專題小組討論、專家咨詢和預(yù)調(diào)查等環(huán)節(jié)，問卷基本能夠反映烏魯木齊市居民健康管理服務(wù)選擇偏好，但仍有一定完善和改進(jìn)的空間。

作者貢獻(xiàn)：蘇天園、莊瑋負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；蘇天園、張其其負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；蘇天園負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；李豫凱負(fù)責(zé)論文的修訂；張其其負(fù)責(zé)英文的修訂；莊瑋負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。