張檢，蔡金龍，黃元英，何中臣，唐貴忠*

我國仍處于城鎮(zhèn)化快速發(fā)展階段，人口流動(dòng)遷移持續(xù)活躍，2017年流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)2.445億，并由快速增長期逐漸進(jìn)入調(diào)整期［1］。《“十三五”全國流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)管理規(guī)劃》中指出，加強(qiáng)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)管理，是推進(jìn)健康中國建設(shè)的內(nèi)在要求，也是增強(qiáng)流動(dòng)人口獲得感的迫切需要［2］。長期以來，流動(dòng)人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求之間存在結(jié)構(gòu)性不合理，其健康權(quán)益和醫(yī)療需求無法得到充分滿足［3-4］。大規(guī)模的勞動(dòng)力流動(dòng)促使區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題成為影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的關(guān)鍵因素，現(xiàn)階段，學(xué)界針對流動(dòng)人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究主要聚焦于不平等性與異質(zhì)性分析，針對流動(dòng)人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與實(shí)際滿足之間關(guān)系的研究相對較少［5-6］。就醫(yī)行為泛指人們在有病感或出現(xiàn)某種癥狀時(shí)尋求醫(yī)療幫助的社會(huì)行動(dòng)，是反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、供給、利用水平的綜合指標(biāo)［7-8］。本研究利用2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了我國流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇及其影響因素，旨在為提高流動(dòng)人口基本醫(yī)療服務(wù)可及性提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)［1］。該調(diào)查采用分層、三階段、與規(guī)模成比例的概率抽樣方法（probability proportionate to size sampling，PPS），以在流入地居住1個(gè)月及以上、非本區(qū)（縣、市）戶口的15周歲及以上流動(dòng)人口為調(diào)查對象，累計(jì)調(diào)查了全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的169 989例流動(dòng)人口。調(diào)查內(nèi)容涵蓋家庭成員與收支情況、就業(yè)情況、流動(dòng)及居留意愿、健康與公共服務(wù)、社會(huì)融合5個(gè)部分。因覆蓋面廣、樣本量大，調(diào)查數(shù)據(jù)已廣泛應(yīng)用于流動(dòng)人口公共服務(wù)、流動(dòng)人口社會(huì)融合等領(lǐng)域研究，被證實(shí)具備較高的代表性與可靠性［1-2，5］。本研究申請獲得數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法 2020年7月，基于研究目的對監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、整理與分析。本研究將流動(dòng)人口兩周患病的就醫(yī)行為選擇作為因變量。第一步，依據(jù)健康與公共服務(wù)部分“您本人是否有患?。ㄘ?fù)傷）或身體不適的情況？”，共篩選出10 996例兩周內(nèi)患病的流動(dòng)人口；第二步，依據(jù)“最近一次患?。ㄘ?fù)傷）或身體不適時(shí)，您首先去哪里看的病/傷？”對就醫(yī)行為選擇進(jìn)行歸類和整理，將“哪也沒去，沒治療”和“本地藥店”合并為“自我治療”，“本地社區(qū)衛(wèi)生站（中心/街道衛(wèi)生院）”和“個(gè)體診所”合并為“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”，“本地綜合/專科醫(yī)院”不做處理，“在老家治療”和“本地和老家以外的其他地方”合并為“老家/外地就醫(yī)”。

基于Andersen醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用模型，結(jié)合流動(dòng)人口流動(dòng)行為特征選取以下4方面14項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建分析框架：（1）傾向特征，指流動(dòng)人口選擇不同就醫(yī)行為所具備的個(gè)性特征，包括人口學(xué)特征（性別、年齡）和社會(huì)結(jié)構(gòu)特征（文化程度）；（2）流動(dòng)特征，指個(gè)體流動(dòng)行為所具備的可能影響公共服務(wù)利用的特征，包括流動(dòng)范圍、流動(dòng)時(shí)間和落戶意愿；（3）使能資源，指促進(jìn)或阻礙個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)可得性的因素，包括地區(qū)、城鄉(xiāng)、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)長、家庭人均年收入和醫(yī)療保險(xiǎn)；（4）需求因素，指影響個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)利用的最直接因素，包括自評(píng)健康、慢性病患病和健康檔案建檔情況［9］。

1.3 相關(guān)概念界定 （1）流動(dòng)范圍與流動(dòng)時(shí)間，均指最近一次流動(dòng)行為，其中進(jìn)入流入地期間離開不超過1個(gè)月，再次返回時(shí)不作為一次新的流動(dòng)；（2）地區(qū)與城鄉(xiāng)，均指現(xiàn)居住地（流入地），而非戶籍所在地（流出地）；（3）到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)長（min），以自身最易獲得的交通方式到最近的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村居醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等）需要的時(shí)長；（4）慢性病患病，經(jīng)醫(yī)生確診患有高血壓、2型糖尿病兩類最常見慢性??；（5）健康檔案，未建立健康檔案包括明確回答“未建立”和在流入地居住不足6個(gè)月的流動(dòng)人口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性以（±s）表示。采用逐步回歸法構(gòu)建Logistic回歸模型分析影響流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 流動(dòng)人口兩周患病率為6.47%（10 996/169 989）。其中，女5 873例（53.41%），男5 123例（46.59%）；年齡16～95歲，平均年齡（37.9±12.2）歲；文化程度小學(xué)及以下2 562例（23.30%），初中4 611例（41.93%），高中/中專2 177例（19.80%），大專996例（9.06%），本科及以上650例（5.91%）；流動(dòng)范圍為跨省流動(dòng)5 136例（46.71%），省內(nèi)跨市3 728例（33.90%），市內(nèi)跨縣2 132例（19.39%）；流動(dòng)時(shí)間≤2年3 424例（31.14%），3～5年2 565例（23.33%），6～10年2 575例（23.42%），＞10年2 432例（22.12%）；4 184例有在流入地落戶的意愿（38.05%）；流入地區(qū)為東部4 209例（38.28%）、中部1 729例（15.72%）、西部4 181例（38.02%）和東北877例（7.98%）；居住在城市8 017例（72.91%），農(nóng)村2 979例（27.09%），城鄉(xiāng)人口比為2.69∶1。

2.2 流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇現(xiàn)況 共4 467例選擇自我治療，兩周患病未就診率為40.62%（4 467/10 996）。共6 529例選擇各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，兩周患病就診率為59.38%（6 529/10 996），其中選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)者占比65.46%（4 274/6 529），選擇綜合/?？漆t(yī)院者占比32.06%（2 093/6 529），選擇老家/外地就醫(yī)者占比2.48%（162/6 529）。

2.3 不同流動(dòng)行為特征的流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇的比較 不同性別、年齡、文化程度、流動(dòng)范圍、流動(dòng)時(shí)間、落戶意愿、地區(qū)、城鄉(xiāng)、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)長、家庭人均年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、自評(píng)健康、慢性病患病、健康檔案情況的流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同流動(dòng)行為特征的流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇的比較〔n（%）〕Table 1 Choices of healthcare utilization in floating population by personal factors

（續(xù)表1）

2.4 影響流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇的多因素Logistic回歸分析 將流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇作為因變量（賦值：自我治療=0，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)=1，綜合/?？漆t(yī)院=2，老家/外地就醫(yī)=3），單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的14項(xiàng)指標(biāo)作為自變量并依次賦值，采用逐步回歸法（α入=0.05，α出=0.10）構(gòu)建多因素Logistic回歸模型。多重共線性診斷結(jié)果顯示，所有方差膨脹因子VIF＜10（VIFmax=1.448），提示數(shù)據(jù)中不存在多重共線性。Cox及Snell、Nagelkerke、McFadden三個(gè)偽R系數(shù)分別為0.192、0.203和0.144，提示模型擬合狀況良好。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，分析框架中所包含的傾向特征（性別、年齡、文化程度）、流動(dòng)特征（流動(dòng)范圍、流動(dòng)時(shí)間、落戶意愿）、使能資源（地區(qū)、城鄉(xiāng)、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)長、家庭人均年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)）和需求因素（自評(píng)健康、慢性病患病、健康檔案）4方面14項(xiàng)指標(biāo)均會(huì)對流動(dòng)人口的就醫(yī)行為選擇產(chǎn)生影響（P＜0.05，見表2）。

表2 影響流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of factors affecting the choice of healthcare utilization of floating population

3 討論

3.1 流動(dòng)人口就醫(yī)主動(dòng)性整體較差，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率偏高 流動(dòng)人口兩周患病就診率僅為59.38%，遠(yuǎn)低于“第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”中我國常住人口兩周患病就診率84.5%［10］，略低于“中國勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查（CLDS）”中農(nóng)村勞動(dòng)力兩周患病就診率62.61%［11］，提示流動(dòng)人口就醫(yī)主動(dòng)性整體較差，衛(wèi)生服務(wù)利用不足。機(jī)構(gòu)選擇上，流動(dòng)人口基層就診率達(dá)65.47%，明顯高于《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率54.2%［12］。就醫(yī)主動(dòng)性低下伴隨的基層就診率偏高，一方面反映出流動(dòng)人口健康意識(shí)淡薄，對自身健康關(guān)注不夠；另一方面反映出我國異地就醫(yī)政策在結(jié)算模式、報(bào)銷依據(jù)、行為引導(dǎo)等方面的窘境，導(dǎo)致流動(dòng)人口患者由于流入地就醫(yī)自付比例高、次均費(fèi)用高而喪失支付能力，繼而放棄就醫(yī)或“就低不就高”［13］。針對流動(dòng)人口主動(dòng)利用和被動(dòng)利用均較低的現(xiàn)況，應(yīng)加快完善流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)供給體系的頂層設(shè)計(jì)，從體制、制度和技術(shù)3個(gè)層面優(yōu)化異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算政策，并大量開展健康教育與健康促進(jìn)項(xiàng)目，以引導(dǎo)其合理就醫(yī)并理性選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)［14］。

3.2 不同社會(huì)人口學(xué)特征、流動(dòng)特征流動(dòng)人口的就醫(yī)行為選擇存在差異 研究再次證實(shí)了性別、年齡、文化程度3項(xiàng)社會(huì)人口學(xué)特征是影響就醫(yī)行為選擇的共性因素，與既往研究一致［15］，文化程度較低者更傾向于基層就診，而女性、＞60歲、本科及以上流動(dòng)人口更傾向于選擇綜合/?？漆t(yī)院就醫(yī)。需要指出的是，學(xué)歷低者、高齡老人作為流動(dòng)人口中兩類弱勢群體，其就醫(yī)行為應(yīng)給予重點(diǎn)引導(dǎo)。流動(dòng)特征方面，由于自身分散性大、流動(dòng)頻繁等特點(diǎn)，流動(dòng)人口與流入地戶籍人口在醫(yī)療服務(wù)利用方面存在一定差距［4-5］。本研究中，跨省和省內(nèi)跨市流動(dòng)人口的就醫(yī)主動(dòng)性更差，而流動(dòng)時(shí)間＞10年和有落戶意愿的流動(dòng)人口更傾向于選擇綜合/專科醫(yī)院就醫(yī)。究其原因，流動(dòng)人口流動(dòng)方式、在流入地的居住時(shí)間和居住條件等，都會(huì)對其生活幸福感和定居意愿產(chǎn)生顯著作用，而有定居意愿的流動(dòng)人口更可能主動(dòng)地尋求與戶籍人口同質(zhì)化的公共服務(wù)［16］。上述結(jié)論也提示，強(qiáng)化流動(dòng)與戶籍人口在日常生活方式、社會(huì)交往/參與、地方文化等多維度的社會(huì)融合，有助于提升區(qū)域基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。

3.3 醫(yī)療服務(wù)可及性是影響流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇的關(guān)鍵因素 醫(yī)療服務(wù)的距離與費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性是影響居民就醫(yī)行為選擇的關(guān)鍵因素［17］。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、住院服務(wù)利用率等評(píng)價(jià)指標(biāo)看，東北地區(qū)流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)供給與利用水平明顯低于其他經(jīng)濟(jì)區(qū)域，本研究中東北地區(qū)流動(dòng)人口兩周患病就診率僅為47.66%，低于東、中、西部地區(qū)，且相比經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)省市的差距更為明顯，如湖北省和廣州市（72.8%和55.0%）［18］。此外，農(nóng)村流動(dòng)人口基層就醫(yī)可能性更大，而到最近醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)長超過30 min的流動(dòng)人口選擇老家/外地就醫(yī)的可能性更大，這與李冬冬等［19］研究發(fā)現(xiàn)一致。鑒于此，應(yīng)注重醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與使用的科學(xué)性和協(xié)調(diào)性，尤其在東北地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)和流動(dòng)人口密集區(qū)域，建議縮短醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)半徑以構(gòu)建距離科學(xué)合理的就醫(yī)格局。

費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性方面，較高的經(jīng)濟(jì)收入易于解除居民對就醫(yī)成本的敏感性，擴(kuò)大醫(yī)療選擇權(quán)，繼而帶來就醫(yī)行為的正向改變，本研究證實(shí)，高收入者更傾向于選擇綜合/專科醫(yī)院、老家/外地就醫(yī)。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的有效機(jī)制，是流動(dòng)人口享有基本醫(yī)療服務(wù)的前提和保障［20］，本研究中流動(dòng)人口參保率僅為90.92%，低于我國居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率95.1%［10］，其中只在戶籍地參保占比達(dá)到63.78%。較低的流入地醫(yī)保覆蓋率和異地就醫(yī)政策的不完善制約了流動(dòng)人口的就醫(yī)行為，繼而誘發(fā)“小病不就醫(yī)”和“大病回鄉(xiāng)醫(yī)”，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，流入地和戶籍地兩地都參保、只在流入地參保的流動(dòng)人口更傾向于選擇綜合/專科醫(yī)院就醫(yī)。鑒于上述，應(yīng)進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，充分做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)及醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的相關(guān)手續(xù)辦理工作，為更好地促進(jìn)和改善流動(dòng)人口就醫(yī)行為提供經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

3.4 個(gè)體健康需求是影響流動(dòng)人口就醫(yī)行為選擇的最直接因素 對軀體健康狀況的自我評(píng)價(jià)反映出個(gè)體就醫(yī)行為選擇時(shí)對就醫(yī)需求的評(píng)估，本研究中，自我評(píng)價(jià)不健康的流動(dòng)人口就醫(yī)主動(dòng)性更強(qiáng)，且更可能選擇綜合/?？漆t(yī)院、老家/外地就醫(yī)，這與多項(xiàng)研究一致［4，7，11，17］。同樣，患有慢性病的流動(dòng)人口更可能選擇綜合/?？漆t(yī)院就醫(yī)，這與關(guān)云琦等［18］研究發(fā)現(xiàn)不同，但與李海洋等［21］吻合，可能解釋是流動(dòng)人口是經(jīng)過健康選擇的群體，所患病種多為癥狀輕微或病程緩慢的疾病，而患有慢性病的流動(dòng)人口往往只在慢性病急性發(fā)作期才會(huì)前往診療水平更佳的綜合/專科醫(yī)院就診。此外，已建立健康檔案的流動(dòng)人口選擇基層就診的可能性是未建立者的1.612倍，從側(cè)面印證了完善健康檔案制度對提高衛(wèi)生服務(wù)利用、推進(jìn)基層首診制度落實(shí)具有較強(qiáng)的促進(jìn)作用［22］。鑒于上述，應(yīng)夯實(shí)慢性病管理、健康檔案等國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在流動(dòng)人口中的落實(shí)，引導(dǎo)其積極開展自我健康管理，規(guī)范就醫(yī)行為和就醫(yī)秩序。

3.5 本研究的局限與不足 首先，受限于已有的數(shù)據(jù)庫，既往研究所證實(shí)的疾病嚴(yán)重程度、交通便利度、醫(yī)療服務(wù)滿意度等重要因素［23］未納入分析框架；其次，就醫(yī)行為選擇“老家/外地就醫(yī)”組別的流動(dòng)人口較少，可能對分析結(jié)果的穩(wěn)定性有一定的影響，且尚未考慮自變量間的中介作用與調(diào)節(jié)作用，亟待未來研究中進(jìn)一步深入。

作者貢獻(xiàn)：張檢、蔡金龍、黃元英負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫與修訂；何中臣、唐貴忠負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制、審校和監(jiān)督管理，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。