邱佳瑜

上海市兒童醫(yī)院新生兒科，上海 200062

危重癥新生兒因病情危急， 在治療過(guò)程中一般需要長(zhǎng)期靜脈輸送液體和應(yīng)用刺激性較大的藥物進(jìn)行治療。 新生兒由于特殊的生理時(shí)期，不能控制自身行為，因此，靜脈穿刺的難度也大大增加，此外，危重新生兒靜脈穿刺難度較大及對(duì)靜脈血管損傷大， 是臨床護(hù)理人員工作中需要克服的一大難題[1-2]。 經(jīng)外周靜脈穿刺置中心靜脈置管 （peripherally inserted central catheter，PICC）具有較高的安全性和方便性，可推廣應(yīng)用于各類危重新生兒，其主要優(yōu)點(diǎn)為新生兒靜脈血管創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)等，現(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房、急救中心和新生兒病房等領(lǐng)域[3]。 在該次研究中方便選擇了該院 2018 年 1 月—2019 年 8 月診治的 160 例住院的危重新生兒，分別采用普通留置針加常規(guī)護(hù)理和PICC置管加綜合護(hù)理干預(yù)，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接受治療的160 例危重新生兒，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意，所有患兒均為重癥疾病，需進(jìn)行靜脈輸液，排除有嚴(yán)重心、腦、腎疾病患兒；按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、觀察組，各80 例。對(duì)照組男性 44 例、女性 36 例；平均體質(zhì)量（1.63±0.15）kg；平均胎齡（37.36±1.57）周。 觀察組男性 44 例、女性36 例；平均體質(zhì)量（1.59±0.23）kg；平均胎齡（37.47±1.15）周。 兩組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取普通留置針加常規(guī)護(hù)理干預(yù)。 ①備好、輸液器、固定敷料和無(wú)針接頭、流速控制裝置、留置針、碘伏、棉簽、止血帶等用物。 ②擇取較粗和走行較直、有良好彈性、血流量較多的靜脈血管，注意避開(kāi)關(guān)節(jié)部位。 ③對(duì)穿刺周圍8 cm×8 cm 區(qū)域的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。④在消毒范圍上方約10 cm 處扎止血帶（時(shí)間＜2 min），切勿扎得過(guò)緊。 ⑤呈垂直狀態(tài)朝上將護(hù)針帽去除，并將針芯松動(dòng)；將頭皮針連接，進(jìn)行排氣，將穿刺部位皮膚繃緊并以15～30°角進(jìn)針，有回血后繼續(xù)進(jìn)針2 mm。⑥將針芯退出，導(dǎo)管送入靜脈，再將止血帶松開(kāi)，滴速調(diào)節(jié)適宜，無(wú)菌敷貼妥善固定，保持穿刺部位的清潔。⑦適時(shí)更換敷貼，觀察記錄留置針導(dǎo)管情況，告知患兒家長(zhǎng)需注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察組 采取PICC 置管加綜合護(hù)理干預(yù)。 ①PICC 置管前向患兒家長(zhǎng)耐心解釋PICC 置管的重要意義和大致的方法，講明告知PICC 置管可能發(fā)生的并發(fā)癥作為患兒家長(zhǎng)需要加以注意的方面。 ②對(duì)患兒臨床表現(xiàn)、生命體征加以密切關(guān)注，有察覺(jué)異常情況時(shí)及時(shí)進(jìn)行報(bào)告并遵照醫(yī)囑加以處理。 ③置管操作前備好PICC 穿刺包等用物，選擇腋靜脈、貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈等進(jìn)行穿刺，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)定進(jìn)行穿刺部位皮膚消毒鋪巾， 插入穿刺針，取出針芯并推入導(dǎo)管。 ④送入至預(yù)定長(zhǎng)度后，抽出導(dǎo)絲，進(jìn)行回抽見(jiàn)回血后常規(guī)以生理鹽水沖管，清潔局部血跡并且以碘伏進(jìn)行消毒， 無(wú)針接頭連接無(wú)針接頭后以生理鹽水進(jìn)行封管。 無(wú)菌敷貼妥善固定，保持穿刺部位的清潔。 ⑤置管后密切觀察置管位置，注意是否出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、局部腫痛等表現(xiàn)，每日應(yīng)巡查導(dǎo)管情況，防止出現(xiàn)打折、脫出，已脫出導(dǎo)管切忌再行送入血管，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的感染。 ⑥更換敷貼時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，先清潔雙手再帶無(wú)菌手套。 ⑦拔管時(shí)先反復(fù)消毒穿刺點(diǎn)，輕輕將導(dǎo)管拔出并進(jìn)行止血后，以密閉式無(wú)菌敷料進(jìn)行貼敷，同時(shí)做好導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩組危重新生兒的平均留置時(shí)間（ART）、一次置管成功率、患兒家長(zhǎng)滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均留置導(dǎo)管時(shí)間

觀察組危重新生兒 ART 為（21.05±2.47）d，對(duì)照組危重新生兒 ART 為（5.38±0.71）d，觀察組危重新生兒ART明顯長(zhǎng)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=54.535，P＜0.01）。

2.2 一次置管成功率

觀察組危重新生兒一次置管成功76 例， 成功率95.0%；對(duì)照組危重新生兒一次置管成功65 例，成功率81.3%； 觀察組危重新生兒一次置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.227，P＜0.05）。

2.3 平均住院時(shí)間

觀察組危重新生兒平均住院時(shí)間 （29.38±2.74）d；對(duì)照組危重新生兒平均住院時(shí)間（35.72±3.26）d；觀察組危重新生兒平均住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.316，P＜0.01）。

2.4 患兒家長(zhǎng)滿意度

觀察組危重新生兒家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組危重新生兒家長(zhǎng)滿意度對(duì)比[n(%)]

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組危重新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組危重新生兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

危重新生兒由于病理、生理等諸多原因，各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高。 為了促進(jìn)危重新生兒身體素質(zhì)的提高， 需要施行長(zhǎng)期的治療和輸液， 而新生兒淺靜脈較細(xì)，長(zhǎng)時(shí)間輸入藥物可能引起藥物滲透或外滲，對(duì)危重新生兒的外周血管和皮膚造成損壞，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，引起輸入液滲透壓受限等不良后果， 嚴(yán)重影響了臨床治療效果[4-5]。 通過(guò)外周引入中心靜脈導(dǎo)管置管的創(chuàng)傷相對(duì)較小，提供了一種長(zhǎng)期、舒適、便利的給藥途徑，可以解決上述問(wèn)題[6]。PICC 置管具有中心靜脈置管（CVC）的優(yōu)點(diǎn)，且只需穿刺患兒的外周血管即可，穿刺點(diǎn)比較表淺， 容易觀察， 操作也相對(duì)CVC 更加簡(jiǎn)單和直觀；PICC 的導(dǎo)管材料為優(yōu)質(zhì)聚氨酯材質(zhì)， 其順應(yīng)性和組織相容性高，有著良好的耐久性和彎曲度，不影響危重新生兒的肢體活動(dòng)，其留置時(shí)間長(zhǎng)，可為危重新生兒提供安全高效的靜脈通道， 使得護(hù)理人員的相關(guān)護(hù)理操作可以方便的進(jìn)行，減輕了護(hù)理人員的工作量，其保留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并發(fā)癥相對(duì)較少，一次穿刺成功率高，減少了新生兒反復(fù)穿刺痛苦， 在新生兒危重癥的臨床治療中逐步得以推廣[7-8]。

唐艷青等[8]將PICC 置管的60 例新生兒按照護(hù)理方法不同分為對(duì)照組（30 例）和觀察組（30 例），對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理， 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理；結(jié)果顯示：導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(8.36±1.21)d vs (7.29±1.35)d(P＜0.01)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組 (13.3% vs 40.0%)(P＜0.05)。 分析該研究結(jié)果， 觀察組危重新生兒的平均留置時(shí)間（ART）長(zhǎng)于對(duì)照組[（21.05±2.47）d vs （5.38±0.71）d](P＜0.01）， 觀察組危重新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率 （17.5% vs 5.0%）明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；與既往研究相符。

臨床上加強(qiáng)對(duì)危重新生兒的護(hù)理干預(yù)十分重要。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，出生體重很輕，病情變化很快，過(guò)早的置管可能引起病情的加重[9]。 在新生兒出生24～72 h 之后，在詳細(xì)評(píng)估其生命體征和心肺功能后，如果新生兒無(wú)明顯感染， 凝血功能和生命體征基本趨于正常，此時(shí)進(jìn)行置管的安全系數(shù)較高[10]。在PICC 置管后定期更換無(wú)菌敷貼，需要及時(shí)將受到污染的、被浸濕或粘性降低的敷料進(jìn)行更換， 以防導(dǎo)管脫落； 在綜合護(hù)理中，每周更換一次敷貼，穿刺部位每周消毒一次，使用靜脈營(yíng)養(yǎng)液患兒每日更換無(wú)針接頭； 注意觀察穿刺部位有無(wú)滲出、硬結(jié)、腫脹、疼痛等表現(xiàn)；勤作檢查，防止導(dǎo)管發(fā)生松動(dòng)、脫出和打折；某些藥物存在不相容性，可能導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管的堵塞現(xiàn)象，如果應(yīng)用生理鹽水沖管未能達(dá)到預(yù)期效果， 則可采取肝素和尿激酶進(jìn)行反復(fù)的沖洗疏通； 如果堵管沒(méi)有得到改善則需進(jìn)行拔管處理[11-12]。

綜上所述，PICC 置管在危重新生兒中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，可有效地抑制各種不良反應(yīng)，提高臨床治療效果和滿意度。