黃南海，吳曉鵬 ，周曉春

1.普寧市第二人民醫(yī)院骨外科，廣東普寧 515347；2.普寧市第二人民醫(yī)院外科，廣東普寧 515347

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙、不穩(wěn)定等情況的一種矯形骨科手術(shù)，被大量研究證實(shí)療效顯著[1]。 但針對(duì)骨缺損嚴(yán)重或重度畸形，采用常規(guī)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高且手術(shù)難度較大， 臨床治療效果難以保證。 3D 打印截骨導(dǎo)板運(yùn)用高端CT 掃描下肢骨骼形態(tài)數(shù)據(jù)， 利用計(jì)算機(jī)技術(shù)精準(zhǔn)設(shè)計(jì)和模擬手術(shù)過程，可簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)、快捷進(jìn)行手術(shù)，而其與發(fā)展成熟的傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)有較多的不確定情況[2]。 該研究隨機(jī)選取該院2018 年1 月—2019 年1 月收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60 例作為研究對(duì)象，分別采用3D 打印截骨導(dǎo)板與傳統(tǒng)器械用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，分析兩種器械治療的優(yōu)勢(shì)與不足，旨在為臨床治療提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60 例作為研究對(duì)象。 按數(shù)字表法將其隨機(jī)分為3D 打印截骨導(dǎo)板組（n=30）和傳統(tǒng)器械組（n=30）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；臨床資料完整；無(wú)關(guān)節(jié)外畸形、無(wú)需髕骨置換。 排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)翻修置換患者；合并下肢余關(guān)節(jié)畸形；合并嚴(yán)重全身性疾?。缓喜⑵渌膊⌒g(shù)后無(wú)法配合鍛煉者。

觀察組男 16 例， 女 14 例； 年齡 50～78 歲， 平均（62.12±3.67）歲；左膝 18 例，右膝 12 例；病程 2～10 年，平均（5.35±1.23）年。對(duì)照組男 14 例，女 16 例；年齡 55～76 歲，平均（62.18±3.63）歲；左膝 15 例，右膝 15 例；病程 2～15 年，平均（5.32±1.26）年；兩組基本資料上相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 患者及患者家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

①觀察組：患者取仰臥位，行全身麻醉或腰麻，以膝關(guān)節(jié)前正中為手術(shù)入路， 屈膝時(shí)切開皮膚及皮下組織。 沿髕骨內(nèi)側(cè)切開支持帶至脛骨內(nèi)側(cè)面，剝離前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶至脛骨前內(nèi)側(cè)。 翻轉(zhuǎn)髕骨，常規(guī)松解髕骨股骨外側(cè)皺襞。 屈膝90°對(duì)前交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板前角進(jìn)行切除。 骨準(zhǔn)備時(shí)將脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端異常增生的骨贅與骨表面關(guān)節(jié)軟骨徹底去除，將3D 打印輔助下制備的脛骨個(gè)性化截骨導(dǎo)板與脛骨近、 遠(yuǎn)端骨表面緊密貼合安裝， 在計(jì)算機(jī)軟件導(dǎo)板指示下進(jìn)行股骨截骨。 安裝假體試模、膝關(guān)節(jié)復(fù)位后，檢查髕骨軌跡良好，將假體試模取下，在脛骨近端打一個(gè)中央孔，醫(yī)用脈沖式?jīng)_洗槍沖洗膝關(guān)節(jié)，骨水泥涂抹截骨面，安置膝關(guān)節(jié)假體與高鉸鏈聚乙烯襯墊。 最后膝關(guān)節(jié)止血、安置負(fù)壓引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。 縫合時(shí)注意保持縫合支撐帶時(shí)膝關(guān)節(jié)保持屈曲≥90°， 以保證縫合后對(duì)膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)、髕骨的正常軌跡不會(huì)造成阻礙。

②對(duì)照組：與觀察組相同手術(shù)入路及顯露過程，術(shù)中使用常規(guī)截骨導(dǎo)板截骨進(jìn)行骨準(zhǔn)備， 脛骨側(cè)用髓外導(dǎo)向器對(duì)截骨導(dǎo)板定位安裝截骨， 股骨側(cè)通過髓內(nèi)定位器對(duì)截骨導(dǎo)板定位安裝進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨， 安裝假體試模及術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄比較兩組手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間、出院時(shí)間；比較術(shù)前、術(shù)后3 月以及末次隨訪的疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、下肢力線和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；HSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6 個(gè)方面。 總分100 分，分?jǐn)?shù)越多則表示膝關(guān)節(jié)功能越好；記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括假體松動(dòng)、下沉、膝內(nèi)外翻畸形、移位及深部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床手術(shù)情況比較()

表1 兩組患者臨床手術(shù)情況比較()

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值手術(shù)時(shí)間(min)92.31±8.23 118.42±6.74 13.440＜0.05術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)386.63±48.32 546.32±61.21 11.210＜0.05 381.21±110.13 523.23±88.54 5.500＜0.05術(shù)后下地時(shí)間(d) 出院時(shí)間(d)4.42±0.14 6.82±1.12 11.640＜0.05 10.92±3.63 15.34±3.72 4.650＜0.05

表2 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、下肢力線和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[()，分]

表2 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、下肢力線和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[()，分]

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值疼痛評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 月 末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 月 末次隨訪7.24±1.41 7.21±1.40 0.080＞0.05 3.23±0.62 5.34±0.51 14.390＜0.05 1.14±0.42 3.16±0.56 15.800＜0.05 47.75±4.23 47.62±4.19 0.110＞0.05 79.67±5.40 61.21±4.15 14.840＜0.05 85.33±6.69 73.22±5.21 7.820＜0.05

續(xù)表2

2 結(jié)果

2.1 臨床手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間、 術(shù)后下地時(shí)間及出院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、下肢力線和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

觀察組患者術(shù)后3 月、末次隨訪疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、下肢力線和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前改善（P＜0.05）；且觀察組術(shù)后3 月、末次隨訪疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、 下肢力線和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者易發(fā)生不同程度的膝關(guān)節(jié)障礙， 這是因?yàn)槭中g(shù)過程中僅憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和肉眼進(jìn)行觀察，容易導(dǎo)致術(shù)中假體擺放位置、截骨位置等精準(zhǔn)度、軟組織的平衡誤差，影響患者預(yù)后[3-4]。而3D 打印在計(jì)算機(jī)輔助下以1∶1 比例制作假體、實(shí)物模型、手術(shù)器械等，能精準(zhǔn)模擬和制定手術(shù)方案，確保手術(shù)質(zhì)量[5]。此外， 評(píng)價(jià)全膝關(guān)節(jié)置換成功與否最重要的是可直接影響假體使用壽命的下肢力線的重建。 3D 打印截骨導(dǎo)板通過重建、 模擬手術(shù)過程可在理論上減少下肢力線偏差[6]。 且3D 打印個(gè)性化截骨導(dǎo)板輔助行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中無(wú)需打開髓腔截骨，可縮短手術(shù)時(shí)間，減低出血量，減少對(duì)患者機(jī)體損傷，有利于患者下肢功能的及早康復(fù)[7]。 該研究中膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)觀測(cè)顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，3D 打印截骨導(dǎo)板治療患者的手術(shù)時(shí)間（92.31±8.23）min、術(shù)中出血量（386.63±48.32） mL、術(shù)后引流量 （381.21±110.13）mL、 術(shù)后下地時(shí)間 （4.42±0.14）d 以及出院時(shí)間（10.92±3.63）d 等臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組 （118.42±6.74）min、（546.32±61.21）mL、（523.23±88.54）mL、（6.82±1.12）d、（15.34±3.72）d， 表明 3D 打印截骨導(dǎo)板進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷更小，有利于促進(jìn)患者術(shù)后及早康復(fù)。

觀察組術(shù)后3 月、末次隨訪，疼痛評(píng)分[（3.23±0.62)分 vs (5.34±0.51)分，（1.14±0.42)分 vs （3.16±0.56)分]、膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分 [（79.73±8.42) 分 vs (61.21±4.15) 分，(85.33±6.69)分 vs (73.22±5.21)分]、下肢力線[（179.73±8.42) 分 vs (171.53±7.31) 分， (188.74±8.42) 分 vs(173.41±8.65)分]和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善程度[（84.22±2.38)分 vs (75.18±2.16)分， (91.03±5.57)分 vs (83.27±5.48)分]優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明 3D 打印截骨導(dǎo)板進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效顯著， 有利于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。 相關(guān)學(xué)者[8]研究發(fā)現(xiàn)3D 打印個(gè)性化截骨導(dǎo)板輔助進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與相比， 患者術(shù)后2 周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（103.3±10.7） vs （93.9±13.6）、膝關(guān)節(jié)功能 HSS評(píng)分（87.2±4.4）分 vs (77.2±4.2）分均較傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯改善（P＜0.05）。 聶宇等[9]研究中發(fā)現(xiàn)，3D 打印個(gè)性化截骨導(dǎo)板輔助輔助膝關(guān)節(jié)單髁置換治療不僅療效顯著，且能簡(jiǎn)易化、準(zhǔn)確化手術(shù)操作，縮短膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線， 有助于膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的臨床推廣。

綜上所述，與傳統(tǒng)器械相比，3D 打印截骨導(dǎo)板進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，有助于手術(shù)操作，提高手術(shù)質(zhì)量，還能提升膝關(guān)節(jié)功能，并具有良好的早期臨床療效，并發(fā)癥少。