李思鴻 ，湯隆 ，夏鐸 ，周益昭

1.湖南省人民醫(yī)院，湖南長沙 410000；2.湖南省華容縣中醫(yī)院，湖南岳陽 414000

當(dāng)前，隨著我國人口老齡化現(xiàn)象不斷加重，老年疾病發(fā)病率出現(xiàn)不斷上升趨勢。 不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者因伴有不同程度骨質(zhì)疏松， 主要呈現(xiàn)不穩(wěn)定性和粉碎性骨折[1]。 不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折危害性較大，如果沒有得到有效治療，則會對患者生命造成威脅。 當(dāng)前， 對不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者主要進(jìn)行手術(shù)治療，因為高齡人存在內(nèi)分泌功能紊亂、骨質(zhì)疏松和機(jī)體功能衰退等狀況，提高了手術(shù)治療難度[2]。 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療是一種微創(chuàng)治療方法， 具有非常好的生物力學(xué)特點， 臨床應(yīng)用價值高。 方便選取2016 年1月—2018 年1 月該院收治的84 例高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，對股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療效果探究，希望改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的84 例高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡在60 歲以上患者；②符合不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)患者； ③符合手術(shù)治療指征患者； ④臨床資料完善， 可配合該研究患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①手術(shù)禁忌證患者；②合并糖尿病、心腦血管疾病、高血壓患者；③其他免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全患者；④開放性或病理性骨折患者；⑤生活無法自理患者。 將患者隨機(jī)分為兩組，研究組（n=42），男23 例，女 19 例；年齡 60～80 歲，平均年齡（65.4±1.7）歲；42 例患者，墜落傷 25 例，交通致傷 17 例。 對照組（n=42），男 24 例，女 18 例；年齡 60～80 歲，平均年齡（65.1±1.6）歲；42 例患者，墜落傷 26 例，交通致傷 16 例。 該研究患者同意，兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

①對照組進(jìn)行鎖定板系統(tǒng)治療， 對患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉后， 手術(shù)切口取于股骨大粗隆部遠(yuǎn)側(cè)部位，將骨折斷段端充分暴露，對骨折外側(cè)部分骨膜剝離，將大粗隆部位暴露。 牽引患者小腿，復(fù)位骨折，對骨折部位使用股骨近端解剖鋼板固定。 之后，在大粗隆部位放置3 枚鎖釘，在骨折遠(yuǎn)端部位放置3～4 枚鎖釘，對骨折對為狀況通過正側(cè)位透視確認(rèn)， 并將乳膠引流管放置，接下來逐層縫合[5]。 ②研究組進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，叮囑患者取仰臥位，對常規(guī)麻醉與消毒完善后，對患肢及軀干角度調(diào)整。直視下，對復(fù)位牽引操作進(jìn)一步完善。取4 cm 切口于股骨大轉(zhuǎn)子上方大約5 cm部位，對組織分離，當(dāng)對大轉(zhuǎn)子觸及后，進(jìn)針點取大轉(zhuǎn)子偏頂端與偏外側(cè)部位， 在大粗隆內(nèi)側(cè)及頂部中與頂部外三分之一部位進(jìn)行開槽。 對進(jìn)針方向明確后，將導(dǎo)針插入髓腔，對髓腔擴(kuò)充，將PFNA 主釘旋入，并對其傾角調(diào)節(jié)。 通過鎖孔將導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)放置，放置關(guān)節(jié)下方大約5 mm 部位，對股骨外側(cè)擴(kuò)張，螺旋刀片放置后，對位置鎖定。 與患者具體狀況結(jié)合，將靜態(tài)鎖釘放置在近端及遠(yuǎn)端部位，之后將主釘近端尾帽擰入。 手術(shù)結(jié)束后，對傷口沖洗，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，包括肺栓塞、深層靜脈血栓形成、切口感染、泌尿系感染、術(shù)后脫位、肺部感染等并發(fā)癥，并對并發(fā)癥發(fā)生率計算。 發(fā)生率越低，治療安全性越高。 ②分析兩組手術(shù)狀況，包括手術(shù)時間、術(shù)后引流、手術(shù)切口、手術(shù)出血量等狀況，術(shù)后引流及手術(shù)出血越少，手術(shù)切口越小，治療效果越顯著。 ③兩組Harris 評分對比， 對術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月評分分析，將患髖活動度、疼痛、畸形作為評價指標(biāo)，待患髖能夠完全或部分負(fù)重時，對患髖功能評分參考。評分越高，治療效果越理想[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%低于對照組21.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.821，P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.2 手術(shù)狀況

研究組手術(shù)時間、術(shù)后引流、手術(shù)切口、手術(shù)出血量為（55.7±2.2）min、（24.9±6.1）mL、（4.4±0.6）cm、（50.4±20.4）mL、小于對照組（66.9±4.9）min、（55.9±9.2）mL、（6.9±1.0）cm、（110.4±25.4）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.514、18.200、13.893、11.936，P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)狀況對比（）

表2 兩組患者手術(shù)狀況對比（）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)后引流（mL）手術(shù)切口（cm）手術(shù)出血量（cm）對照組(n=42)研究組(n=42)t 值P 值66.9±4.9 55.7±2.2 13.514＜0.05 55.9±9.2 24.9±6.1 18.200＜0.05 6.9±1.0 4.4±0.6 13.893＜0.05 110.4±25.4 50.4±20.4 11.936＜0.05

2.3 Harris 評分

研究組術(shù)后 1 個月 3 個月 Harris 評分為 （48.2±10.2）分、（63.6±9.5）分低于對照組（65.3±6.6）分、（78.4±8.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.122、7.564，P＜0.05）；研究組術(shù)后 6 個月、12 個月 Harris 評分為（82.4±8.2）分、（83.3±10.2）分與對照組（83.4±9.3）分、（86.9±9.2）分相比，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.523、1.698，P>0.05），見表3。

表3 兩組患者 Harris 評分對比[()，分]

表3 兩組患者 Harris 評分對比[()，分]

組別 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月對照組(n=42)研究組(n=42)t 值P 值65.3±6.6 48.2±10.2 9.122＜0.05 78.4±8.4 63.6±9.5 7.564＜0.05 83.4±9.3 82.4±8.2 0.523＞0.05 86.9±9.2 83.3±10.2 1.698＞0.05

3 討論

老年人為不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折發(fā)病主要群體，因為患者群體較特殊，增加了圍術(shù)期死亡率[7]。 隨著年齡增長，機(jī)體功能會不斷減退，會合并較多心腦血管疾病， 增加了手術(shù)難度， 對患者臨床治療產(chǎn)生不利影響。 與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療比較，鎖定板系統(tǒng)治療傷口更大，術(shù)中需要切開復(fù)位，也會增加手術(shù)風(fēng)險[8]。 對高齡人群來說， 容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和髖內(nèi)翻畸形現(xiàn)象，具有較低臨床應(yīng)用價值。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療為新型內(nèi)固定方式，近端髓內(nèi)釘為其發(fā)展基礎(chǔ)，特別適合高齡患者。 股骨近端防旋髓內(nèi)釘具有非常高穩(wěn)定性和牢固性，設(shè)計合理，符合生物力學(xué)穩(wěn)定性設(shè)計原理， 可對術(shù)后脫落和斷裂發(fā)生率降低。 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療操作簡單，安裝時不需要與髓螺釘和防旋螺釘結(jié)合， 可獲取穩(wěn)定固定效果，操作簡單。 該研究對兩組患者治療前后Harris 評分變化分析，研究結(jié)果顯示，兩組患者Harris 評分均得到明顯改善，研究組Harris 評分改善幅度更大，研究組術(shù)后 1 個月 3 個月 Harris 評分低于對照組（P＜0.05）。 結(jié)果表明，與鎖定板系統(tǒng)治療比較，對患者進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療效果更理想，可降低Harris 評分，改善患者臨床癥狀，進(jìn)一步提升治療有效率。 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療具有非常強(qiáng)抗旋能力，鎖釘僅適合螺旋刀片，避免敲入固定設(shè)備引起擴(kuò)張，可降低對局部骨質(zhì)影響。選擇圓形刀片進(jìn)入骨髓，抗旋能力更可靠，增強(qiáng)了切割力度。因為PFNA 為空心設(shè)計，可在微創(chuàng)窗口主動插入，避免對骨膜和軟骨組織剝離， 可對愈合及骨折復(fù)位時間縮短。 由于主釘尖端呈現(xiàn)細(xì)長桿狀，存在凹槽，遠(yuǎn)端屈伸性有利于插入，可對局部應(yīng)力減輕，進(jìn)而減小斷釘概率，可降低遲發(fā)性骨干骨折發(fā)生率，具有非常高安全性。 研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，鎖定板系統(tǒng)治療并發(fā)癥發(fā)生率為21.8%，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%，學(xué)者王路對股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折并發(fā)癥發(fā)生率探究，結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%，該研究與臨床并發(fā)癥探究結(jié)果相似[9]。 結(jié)果表明，對患者進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，可改善手術(shù)結(jié)果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療安全性，改善患者預(yù)后。 該研究對鎖定板系統(tǒng)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘兩種治療方法治療效果對比，研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、術(shù)后引流、手術(shù)切口、手術(shù)出血量小于對照組（P＜0.05）。 學(xué)者張宏對股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術(shù)切口探究，研究結(jié)果證實，手術(shù)切口為4.5 cm，與該研究結(jié)果4.4 cm 結(jié)果相似，可有效改善手術(shù)結(jié)果，具有非常高的臨床應(yīng)用價值[10]。 結(jié)果表明，對患者進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘可縮短手術(shù)時間，改善術(shù)后引流，減小術(shù)后切口和手術(shù)出血量， 對患者臨床癥狀恢復(fù)具有很好促進(jìn)作用。

綜上所述，對高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，效果理想，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后引流量、手術(shù)出血量，降低Harris 評分。 同時，該治療方法可降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。 所以，在高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者臨床治療中，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療應(yīng)進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。