郭洪森

陽光融和醫(yī)院老年病科，山東濰坊 261000

CHF 是臨床綜合征，多為心血管病終末期，患者的心臟泵血功能嚴(yán)重衰退，難以支撐機(jī)體的血液循環(huán)。 其誘因較多，如CHD 和血管鈣化等，被認(rèn)為是公共健康問題，備受臨床關(guān)注[1]。 老年CHD 患者的死亡率較其他年齡段患者高出3～7 倍，其癥狀不夠典型，診治難度較大。 老年人的心腎功能退化，心肌細(xì)胞有所萎縮，使其順應(yīng)性降低，收縮功能減退，易出現(xiàn)動(dòng)脈硬化等情況，最終導(dǎo)致心衰或腎衰。 老年人CHF 并發(fā)CRF 的機(jī)制為：心臟儲(chǔ)備功能下降，使其難以正常調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，加之老年人的腎功能退化，會(huì)于腎臟間質(zhì)出現(xiàn)過度纖維化情況，使腎小動(dòng)脈不同程度硬化，最終降低腎血流量，誘發(fā)CRF。 該合并癥的預(yù)后性不佳，應(yīng)根據(jù)其臨床特征給予個(gè)體化干預(yù)，以改善預(yù)后[2]。 該研究方便選擇 2016 年 2 月—2018 年 1 月間首次入院的 279 例CHF 患者，用于分析CHF 并發(fā)CRF 老年患者的臨床特征及預(yù)后。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究主體為方便選取院治療的279 例CHF 患者。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)， 且患者與家屬簽署知情同意書。 根據(jù)eGFR 結(jié)果進(jìn)行分組，其中，eGFR 不低于 90 mL/（min·1.73m2）為腎功能正常（A 組），共 103例；eGFR 介于 60～89 mL/（min·1.73m2）為腎功能輕度異常（B 組），共 95 例；eGFR 低于 60 mL/（min·1.73m2）為腎功能中度或重度異常（C 組），共 81 例。A 組男 60 例，女 43 例；年齡 62～89 歲，平均（66.25±0.49）歲。 B 組男55 例，女 40 例；年齡 63～90 歲，平均（66.41±0.34）歲。 C組男 43 例，女 38 例；年齡圍 61～87 歲，平均（65.97±0.21）歲。 經(jīng)檢驗(yàn)，3 組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

收集老年患者的基本資料、 化驗(yàn)指標(biāo)和病因等數(shù)據(jù)， 并以入院 Cr 為標(biāo)準(zhǔn)， 估算 eGFR。 公式為：Cr 值×186-年齡×1.154-0.203×（男 1.233；女 0.742）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察老年患者的病因、 心功能分級(jí)、 化驗(yàn)指標(biāo)、LVEF 等臨床特征，隨訪2 年，并記錄其預(yù)后。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

心功能分級(jí)采用NYHA 分級(jí)：體力勞動(dòng)正常，勞動(dòng)后不存在心悸或心絞痛等感受記Ⅰ級(jí)； 體力勞動(dòng)有所受限，勞動(dòng)后出現(xiàn)心悸或心絞痛等感受，休息時(shí)無上述感受記Ⅱ級(jí)；體力勞動(dòng)顯著受限，勞動(dòng)后存在明顯的心悸或心絞痛等感受，休息時(shí)偶然存在上述感受記Ⅲ級(jí)；無法進(jìn)行體力勞動(dòng)，以上感受經(jīng)常性發(fā)作記Ⅳ級(jí)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比3 組人員的心功能分級(jí)

B 組與C 組的心功能Ⅳ級(jí)比率高于A 組，且C 組高于 B 組，3 組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 3 組人員的心功能分級(jí)對(duì)比[n(%)]

2.2 對(duì)比3 組人員的發(fā)病原因

B 組與 C 組的 CHD、HHD 比率均高于 A 組， 且 C組較 B 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 3 組人員的發(fā)病原因?qū)Ρ萚n(%)]

2.3 對(duì)比3 組人員的化驗(yàn)指標(biāo)與LVEF

B 組的各項(xiàng)指標(biāo)與C 組對(duì)比有顯著差異， 且以上兩組指標(biāo)與 A 組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

2.4 對(duì)比3 組人員的預(yù)后情況

B 組與C 組的惡性心律失常、冠脈事件再發(fā)、心衰再次住院與病死率均高于A 組，且C 組高于B 組，3 組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表3 3 組人員的化驗(yàn)指標(biāo)與 LVEF 對(duì)比（）

表3 3 組人員的化驗(yàn)指標(biāo)與 LVEF 對(duì)比（）

組別A 組（n=103）B 組（n=95）C 組（n=8）t 與 A 組對(duì)比值P 值tC 與 B 組對(duì)比值P 值BNP（ng/L）BUN（mmol/L）eGFR[mL/(min·1.73 m2]540.32±10.24 776.54±12.62 958.66±15.32 145.114/227.483＜0.001 86.469＜0.001 5.51±0.54 6.95±0.75 12.33±0.84 15.592/66.733＜0.001 44.880＜0.001 103.22±5.84 66.44±5.15 42.68±4.06 46.842/79.401＜0.001 33.566＜0.001 Cr（μmol/L） LVEF（%）78.24±4.15 97.26±4.28 160.54±4.95 31.738/122.630＜0.001 90.958＜0.001 48.66±3.47 47.02±3.14 46.01±3.01 3.477/5.447＜0.001 2.168 0.032

表4 3 組人員的預(yù)后情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

CHF 并發(fā)CRF 的發(fā)病率較高， 有研究顯示，CHF患者中，合并CRF 的幾率約為35%～75%，而30%左右的CHF 老年患者會(huì)出現(xiàn)eGFR 異常表現(xiàn)。 為此，該合并癥成為威脅老年人身體健康的主要病型[4]。 臨床致力于該合并癥的診治方法研究，并通過MDRD 公式對(duì)eGFR進(jìn)行科學(xué)化估算，根據(jù)患者的CRF 病情劃分組別，用于分析患者的臨床特征。 高齡是腎功能退化的高危因素，有數(shù)據(jù)得出，65 歲以上老年人的肌酐清除率較其他群體下降75%左右， 而CRF 的發(fā)病過程與肌酐清除率降低有很大關(guān)聯(lián)性[5]。 人類衰老的典型表現(xiàn)是腎功能下降，在人體器官中，腎臟的衰老速度最快，尤其是男性。 高于80 歲者的腎小球硬化率高達(dá)15%～30%，且eGFR 顯著下降，約為年輕人群的50%。 無CHF 癥狀的老年人，不易因腎功能下降出現(xiàn)病理性改變， 可維持腎臟的健康內(nèi)環(huán)境。但CHF 屬于全身性疾病，其有害因子具有較高的敏感性，可能會(huì)減少功能性腎單位，誘發(fā)不可逆性腎衰[6]。 該合并癥的病因可能是CHD 等慢性病，基礎(chǔ)病的病程較長(zhǎng)， 會(huì)影響心腎結(jié)構(gòu)， 使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，神經(jīng)內(nèi)分泌功能隨之改變，且會(huì)激活交感神經(jīng)等系統(tǒng)，在多種作用下，使老年CHF 患者并發(fā)CRF。 其病理是：CHF 會(huì)減少心排血量， 使機(jī)體處于低灌注狀態(tài)，減少腎臟血流，損傷腎功能[7-8]。 而CRF 會(huì)增加血容量，使水鈉大量潴留，進(jìn)而激活腎素-血管緊張素與醛固酮系統(tǒng)，升高血壓，降低心臟的舒張與收縮功能。 因此，兩種疾病互相影響和制約， 且CRF 的疾病嚴(yán)重度會(huì)直接影響到預(yù)后。 臨床多根據(jù)老年患者的疾病特征明確治療重點(diǎn)，規(guī)定療程，目的是提高遠(yuǎn)期療效[9]。

結(jié)果顯示，B 組與C 組的心功能Ⅳ級(jí)比率高于A組，且 C 組最高；B 組與 C 組的 CHD、HHD 比率均高于A 組，且 C 組最高；B 組與C 組的化驗(yàn)指標(biāo)與 A 組對(duì)比有顯著差異（P＜0.05）。 說明 CRF 病情程度越重，老年患者的心功能越差，且化驗(yàn)指標(biāo)的異常程度越明顯。 該合并癥的主要病因是CHD 和HHD，兩種疾病均會(huì)影響血管功能，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而影響心臟泵血功能，加劇CRF 病情。 該研究選取的化驗(yàn)指標(biāo)具有較強(qiáng)的敏感性， 心臟壓力負(fù)荷異常時(shí)，BNP 與BUN 等指標(biāo)會(huì)異常分泌，且會(huì)進(jìn)入血液，通過進(jìn)行血常規(guī)等檢查，能夠評(píng)價(jià)其異常水平，進(jìn)而預(yù)估患者病情[10]。 B 組與C 組的不良預(yù)后幾率高于A 組，主要為惡性心律失常、冠脈事件再發(fā)、心衰再次住院和死亡，其中，輕度異常的再次住院率為47.37%，重度異常為58.02%；輕度異常的死亡率為20.00%，重度異常為28.40%。 與孫偉等[3]研究結(jié)果 [腎功能正常組的2 年內(nèi)再次住院率和死亡率為40.57%和 9.43%，輕度 CRF 為 48.03%和 11.02%，中重度CRF 為 52.17%和22.63%]基本一致。 說明CRF 疾病程度會(huì)影響該病患者的治療預(yù)后， 應(yīng)根據(jù)患者的臨床特征制定個(gè)體化診療方案，以獲得較佳預(yù)后。

綜上所述，該次研究具有較廣泛的臨床意義，但樣本量、患者個(gè)人體質(zhì)均會(huì)影響到檢測(cè)結(jié)果。 為此，筆者認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)樣本研究時(shí)間，并在臨床應(yīng)用時(shí)充分考慮患者情況，綜合性分析CHF 患者的預(yù)后，并不斷研發(fā)出新型分組標(biāo)準(zhǔn)， 彌補(bǔ)eGFR 分組的不足之處，提高本研究的實(shí)踐價(jià)值。