李婧婷，邊學(xué)海，周 樂，張 廣，孫 輝

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科·吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院外科教研室,吉林 長(zhǎng)春130033)

隨著醫(yī)學(xué)研究生教育培養(yǎng)體系深化改革，臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)，同時(shí)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)相結(jié)合，即 “并軌制”[1]。 “并軌制”實(shí)施后，研究生臨床能力得到明顯提升，臨床技能達(dá)到“規(guī)培”要求，但易出現(xiàn)“重臨床，輕科研”的培養(yǎng)偏差，給研究生教育培養(yǎng)體系帶來(lái)矛盾[2-4]。甲狀腺外科是基本外科的重要分支，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性和專業(yè)特點(diǎn)，其研究生的培養(yǎng)尤為重要，也是達(dá)到外科“規(guī)培”目標(biāo)的必經(jīng)過程[5]。為解決臨床與科研矛盾，科室在培養(yǎng)研究生過程中進(jìn)行一系列改進(jìn)，應(yīng)用“導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)”、“教學(xué)秘書重點(diǎn)督促”、“科研組長(zhǎng)組織引領(lǐng)”、“全體學(xué)員統(tǒng)一管理”為培養(yǎng)手段，探索出一套以研究生為主體，多方協(xié)同的“四位一體”的管理體系，使科室專業(yè)型研究生的科研能力得到了提升，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年-2017年于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科攻讀專業(yè)型碩士研究生25人，男11人，女14人，入學(xué)年齡23-28歲，平均年齡23.7歲。人為將學(xué)生分為兩組，其中2013、2014年研究生共13人進(jìn)行“規(guī)培”，未經(jīng)歷“四位一體”管理體系培養(yǎng)，將其設(shè)為A組；2015、2016及2017年研究生共12人，同時(shí)經(jīng)歷“規(guī)培”和“四位一體”的管理體系培養(yǎng)，將其設(shè)為B組。A組中男7人，女6人，入學(xué)平均年齡24.6(22-30)歲；B組中男4人，女8人，入學(xué)平均年齡22.8(22-24)歲。

1.2 研究方法

兩組研究生均由同一批具有規(guī)培醫(yī)師帶教資格的教師帶教。常規(guī)帶教內(nèi)容包括日常管理病人、手術(shù)操作技巧培訓(xùn)、教學(xué)查房和病例討論及臨床知識(shí)要點(diǎn)講解等?！八奈灰惑w”管理體系培養(yǎng)后，帶教教師增加了研究生科研培訓(xùn)的時(shí)間，每周會(huì)定時(shí)定量交給研究生科研論文，并以組為形式進(jìn)行討論。

分析兩組研究生在讀期間的第一作者發(fā)表文章數(shù)量、文章見刊時(shí)間、參與發(fā)表文章數(shù)量、核心期刊發(fā)表數(shù)量，及執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率、就業(yè)率、臨床技能培訓(xùn)通過率和博士就讀率等，分析在綜合“四位一體”管理體系培養(yǎng)后研究生在臨床技能培訓(xùn)和臨床科研實(shí)踐等方面的改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用 “四位一體”管理體系培養(yǎng)前后研究生發(fā)表文章比較

經(jīng) “四位一體”科研培訓(xùn)后，B組首篇文章發(fā)表歷時(shí)19(月)較A組歷時(shí)28.5(月)明顯提前，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；B組發(fā)表文章共26篇，人均2.17篇，A組發(fā)表文章共15篇，人均1.15篇，兩組之間發(fā)表文章數(shù)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。兩組間以第一作者發(fā)表文章數(shù)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.081)；發(fā)表中文核心期刊數(shù)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.754)(表1)。

表1 “四位一體”管理體系培養(yǎng)前后研究生發(fā)表文章比較

2.2 應(yīng)用 “四位一體”管理體系培養(yǎng)前后研究生臨床技能比較

應(yīng)用 “四位一體”管理培養(yǎng)體系，雖然加強(qiáng)了臨床科研的權(quán)重，但是A組與B組學(xué)員仍均一次性通過了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。兩組學(xué)員在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試的通過率均達(dá)100%。畢業(yè)后，A組就讀博士1人(1/13，7.7%)與B組就讀博士5人(5/12，41.7%)，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.073)，但考取博士學(xué)員的比率還是明顯增加。省外就讀(包括香港、國(guó)外等)，A組省外就讀0人，B組省外就讀博士3人(3/12，25%)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。A組三甲醫(yī)院就業(yè)7人(7/13，53.8%)，B組三甲醫(yī)院就業(yè)5人(5/12，41.7%)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.543)；B組大學(xué)附屬醫(yī)院就業(yè)7人(7/12，58.3%)較A組3人(3/13，23.0%)明顯提升，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)(表2)。

表2 “四位一體”管理體系培養(yǎng)前后研究生臨床技能比較

3 討論

3.1 “并軌制”下臨床實(shí)踐與科研能力的矛盾

“并軌制”實(shí)施后，專業(yè)學(xué)位研究生通過專業(yè)科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，完全融合參加各科室的實(shí)踐工作，其臨床能力方面的培養(yǎng)得到了加強(qiáng)，臨床技能達(dá)到“規(guī)培”要求[6]；但也如同外科醫(yī)生一樣，將大量的時(shí)間花費(fèi)在繁重的臨床工作。研究生們?nèi)菀壮霈F(xiàn)“重臨床，輕科研”的培養(yǎng)偏差[7]。基本外科專業(yè)學(xué)位研究生目前普遍存在“臨床能力提升與科研意識(shí)淡漠的矛盾”，“臨床意義明了與科研目的不明確的矛盾”，“臨床實(shí)踐延長(zhǎng)與科研時(shí)間壓縮的矛盾”，“臨床工作技巧豐富與臨床科研方法匱乏的矛盾”等[8-9]。本研究中，A組學(xué)員臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試通過率均達(dá)100%，三甲醫(yī)院就業(yè)率53.8%，而人均發(fā)表文章僅為1.15篇。基于“臨床”與“科研”之間種種矛盾，易使研究生培養(yǎng)過程造成培養(yǎng)定位不準(zhǔn)確，培養(yǎng)方式不講究，培養(yǎng)內(nèi)容不嚴(yán)謹(jǐn)，培養(yǎng)層次不鮮明，易出現(xiàn)偏差。這種現(xiàn)狀與研究生培養(yǎng)目標(biāo)存在較大差距，不利于科室、醫(yī)院乃至國(guó)家醫(yī)療科技水平的發(fā)展。成為制約我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的瓶頸，亟待解決[10-11]。

3.2 甲狀腺外科的特征性及“四位一體”管理體系

甲狀腺外科是基本外科的重要分支，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性和專業(yè)特點(diǎn)。甲狀腺外科臨床工作要求細(xì)致繁雜，術(shù)前甲狀腺超聲操作檢查評(píng)估、術(shù)中精細(xì)化操作，術(shù)后病人系統(tǒng)化管理等，無(wú)不需要規(guī)范化培訓(xùn)和磨練；同時(shí)近幾年甲狀腺疾病診療技術(shù)突飛猛進(jìn)，也依賴于臨床科研成果的轉(zhuǎn)化。因此，甲狀腺外科“臨床與科研”的平衡是基本外科發(fā)展的代表，也是基本外科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的一個(gè)縮影，是達(dá)到外科“規(guī)培”目標(biāo)的必由之路[10]。

臨床工作與科研是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，將臨床思維及臨床問題的提出與解決方案作為科研能力培養(yǎng)的一部分，在平時(shí)工作中不斷強(qiáng)調(diào)、強(qiáng)化，使科研選題的目的性和實(shí)用性更強(qiáng)，而不是為了科研而科研，選題不切臨床實(shí)際的“紙上談兵”。本科室對(duì)“并軌制”研究生培養(yǎng)方法進(jìn)行改進(jìn)，推出“四位一體”改進(jìn)管理體系：“導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)”，本科要求導(dǎo)師在專業(yè)學(xué)位研究生入學(xué)三個(gè)月內(nèi)，根據(jù)自己的研究方向結(jié)合研究生興趣點(diǎn)，及早確定研究生科研方向。確定科研方向后，導(dǎo)師會(huì)幫助研究生制訂實(shí)驗(yàn)路線、收集數(shù)據(jù)等，做到方向早確定、路線早設(shè)計(jì)、資料早收集、文章早發(fā)表，充分發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用?！敖虒W(xué)秘書重點(diǎn)督促”，科室教學(xué)秘書組織研究生每?jī)芍芤淮螌W(xué)術(shù)匯報(bào)，聽取研究進(jìn)展及出現(xiàn)的問題，幫助其找到解決方案。教學(xué)秘書組織每屆新生基礎(chǔ)科研方法講座，手把手幫助研究生提升科研學(xué)習(xí)能力。教學(xué)秘書的督促更有效提高研究生科研意識(shí)和思維能力?！翱蒲薪M長(zhǎng)組織引領(lǐng)”，每個(gè)臨床醫(yī)療組長(zhǎng)根據(jù)自己臨床研究的項(xiàng)目，對(duì)分配到組內(nèi)研究生進(jìn)行科研指導(dǎo)，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題，完成一套系統(tǒng)的臨床科研培訓(xùn)?？蒲薪M長(zhǎng)引領(lǐng)更直接培養(yǎng)研究生臨床科研的方式方法?！叭珕T學(xué)員統(tǒng)一管理”，在本科室所有研究生統(tǒng)一進(jìn)行臨床培訓(xùn)、科研培訓(xùn)。研究生在科研和臨床方面均可相互溝通、互相請(qǐng)教，調(diào)動(dòng)了研究生的主觀能動(dòng)性。

3.3 “四位一體”的管理體系提升研究生的科研能力

以研究生為主體，多方協(xié)同的“四位一體”的管理體系，使本科室專業(yè)學(xué)位研究生的科研能力得到了提升。首先，本研究中，B組學(xué)員首篇文章發(fā)表歷時(shí)較A組學(xué)員明顯提前；B組學(xué)員發(fā)表文章數(shù)量較A組學(xué)員明顯增加，均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明經(jīng) “四位一體”科研培訓(xùn)后，科研文章的質(zhì)量和數(shù)量均有所提升，研究生明確科研方向，增強(qiáng)科研意識(shí)，強(qiáng)化科研思維，提高科研能力。其次，雖“四位一體”管理體系加強(qiáng)了臨床科研的權(quán)重，但兩組學(xué)員均通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，說明在注重科研培訓(xùn)的同時(shí)，研究生的臨床技能及?？苹嘤?xùn)均未受到影響。另外，在研究生畢業(yè)去向方面，兩組學(xué)員在博士就讀及三甲醫(yī)院就業(yè)方面，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但B組學(xué)員異地(包括香港、國(guó)外等)博士就讀率明顯提升，在大學(xué)附屬醫(yī)院就業(yè)的人員數(shù)量明顯增加，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明經(jīng)過“四位一體”管理體系培訓(xùn)后，學(xué)員畢業(yè)后去向得到更好提升。

總之，本科室在管理期間應(yīng)用導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)、教學(xué)秘書重點(diǎn)督促、科研組長(zhǎng)組織引領(lǐng)、全員學(xué)員統(tǒng)一管理為培養(yǎng)手段，探索出一套以研究生為主體，“多方面協(xié)同”的“四位一體”的管理體系。通過有的放矢的教學(xué)改革，發(fā)掘“并軌制”后甲狀腺外科專業(yè)學(xué)位研究生“臨床”與“科研”深層次矛盾。臨床實(shí)踐中總結(jié)一系列行之有效的解決矛盾的方法，達(dá)到改進(jìn)基本外科專業(yè)學(xué)位研究生科研現(xiàn)狀，提高整體科研能力的目標(biāo)。