吳文利，李國(guó)凱，陸釗罡，景 晶，王 昊，高 圓，王 健，王基云#

(1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，寧夏 銀川 750021； 2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室，寧夏 銀川 750021)

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)矛盾日益突出[1]。為了減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低藥品費(fèi)用占比，有效控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)根據(jù)國(guó)家及寧夏回族自治區(qū)《關(guān)于做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理工作的通知》[2]，結(jié)合我院實(shí)際，主要將輔助性、營(yíng)養(yǎng)性和臨床易濫用的價(jià)格高、用量大的藥品納入重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理[3]。重點(diǎn)監(jiān)控藥品包括抗菌藥物、補(bǔ)益類(lèi)中成藥、中藥注射劑、非治療輔助性藥品、營(yíng)養(yǎng)性藥品以及臨床不良反應(yīng)發(fā)生率高、無(wú)特殊原因使用量快速增長(zhǎng)的其他藥品[2]。通過(guò)開(kāi)展采購(gòu)、消耗動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和預(yù)警，制定相關(guān)指南和管控指標(biāo)，加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)并規(guī)范臨床使用以及誡勉談話等，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品全過(guò)程管理。2019年1—6月對(duì)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品消耗的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，復(fù)方曲肽注射液于2019年1月進(jìn)入我院，至6月銷(xiāo)售金額出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)，進(jìn)入我院銷(xiāo)售金額排序前10位，考慮存在不合理用藥。經(jīng)過(guò)我院處方點(diǎn)評(píng)小組集中討論，對(duì)該藥進(jìn)行管控。現(xiàn)就我院多部門(mén)聯(lián)合管控后復(fù)方曲肽注射液的使用情況進(jìn)行分析，以期探索多部門(mén)聯(lián)合干預(yù)下醫(yī)院不合理用藥管控的工作模式，為其他重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管控提供可借鑒的模式。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用醫(yī)院信息化軟件[四川美康公司臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(PASS系統(tǒng))、北京方正萬(wàn)邦HIS系統(tǒng)]，提取2019年我院復(fù)方曲肽注射液各月的銷(xiāo)售金額及使用量，提取2019年7—12月我院所有使用復(fù)方曲肽注射液的住院及門(mén)急診病歷。

1.2 方法

提取2019年我院復(fù)方曲肽注射液的月銷(xiāo)售金額及使用量、各科室月使用量及使用金額、使用量排序居前5位的科室及排序居前10位的醫(yī)師。提取2019年7—12月所有使用復(fù)方曲肽注射液的住院及門(mén)急診病歷，利用Excel軟件記錄患者病歷號(hào)、年齡、性別、主要診斷、出院科室、用法與用量、給藥療程、溶劑及不良反應(yīng)等情況。

1.3 干預(yù)措施

按照醫(yī)院工作安排，開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)合管控，醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部和紀(jì)檢監(jiān)察室3個(gè)部門(mén)為主要督導(dǎo)成員，明確各部門(mén)職責(zé)。

1.3.1 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警，加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)：藥學(xué)部監(jiān)測(cè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的采購(gòu)量和科室使用量，嚴(yán)格把控采購(gòu)量，對(duì)申領(lǐng)量異常增加的科室及異常增加的品種在第一時(shí)間啟動(dòng)超常預(yù)警機(jī)制。臨床藥師利用信息化系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各科室復(fù)方曲肽注射液的使用情況，對(duì)處方和醫(yī)囑進(jìn)行處方審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥行為及時(shí)聯(lián)系臨床科室予以糾正，確保合理用藥；定期統(tǒng)計(jì)審核情況，在OA系統(tǒng)中發(fā)布。

1.3.2 制定標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)培訓(xùn)：藥學(xué)部配合醫(yī)務(wù)處組織院內(nèi)專(zhuān)家，結(jié)合指南、技術(shù)規(guī)范和藥品說(shuō)明書(shū)，制定適合我院的復(fù)方曲肽注射液臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)；通過(guò)院務(wù)公開(kāi)、周視頻例會(huì)等方式，在院內(nèi)公布并組織臨床科室學(xué)習(xí)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的相關(guān)政策和指南。

1.3.3 加大督查力度：對(duì)于銷(xiāo)售金額及使用量排序居前5位的科室和排序居前10位的醫(yī)師，臨床藥師點(diǎn)評(píng)結(jié)果2次及以上出現(xiàn)不合理處方的醫(yī)師，紀(jì)檢監(jiān)察室組織約談。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，利用Excel函數(shù)等相關(guān)功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2019年1—12月我院復(fù)方曲肽注射液的月銷(xiāo)售金額、月使用量

復(fù)方曲肽注射液自2019年1月首次進(jìn)入我院，3月在重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中該藥銷(xiāo)售金額排序居第57位，5月躍居第1位，5月我院藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)處及時(shí)向全院預(yù)警，6月該藥銷(xiāo)售金額排序仍穩(wěn)居第1位。針對(duì)復(fù)方曲肽注射液銷(xiāo)售異常增加的情況，7月藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處和紀(jì)檢監(jiān)察室等多部門(mén)聯(lián)合對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)后，復(fù)方曲肽注射液的月銷(xiāo)售金額、月使用量明顯降低，由6月的138.97萬(wàn)元、10 219支降至12月的39.98萬(wàn)元、2 940支，降幅均為71.23%，見(jiàn)圖1。外科1、外科2復(fù)方曲肽注射液使用量及銷(xiāo)售金額占全院的54.12%，為全院重點(diǎn)監(jiān)控科室，經(jīng)過(guò)干預(yù)，上述科室復(fù)方曲肽注射液月銷(xiāo)售金額逐漸降低，見(jiàn)表2。

圖1 2019年1—12月我院復(fù)方曲肽注射液的月銷(xiāo)售金額、月使用量Fig 1 Monthly consumption sum and usage of compound treotide injection from Jan. to Dec. 2019

表2 2019年1—12月我院各科室復(fù)方曲肽注射液的月銷(xiāo)售金額 Tab 2 Monthly consumption sum of compound treotide injection in various department of our hospital from Jan. to Dec. 2019

2.2 復(fù)方曲肽注射液合理使用情況

2.2.1 基本情況：2019年7—12月，共1 020例門(mén)急診及住院患者使用復(fù)方曲肽注射液，其中男性患者583例(占57.16%)，女性患者437例(占42. 84%)；年齡3～94歲，中位年齡57.94歲；住院患者914例，門(mén)急診患者106例；不合理用藥237例，不合理用藥率為23.24%；合理用藥率由7月的69.87%升至12月的94.78%，見(jiàn)表3。

表3 2019年7—12月我院復(fù)方曲肽注射液合理應(yīng)用情況Tab 3 Rational application of compound treotide injection in our hospital from Jul. to Dec. 2019

2.2.2 各科室合理用藥及人均費(fèi)用情況：門(mén)急診患者復(fù)方曲肽注射液不合理使用率高達(dá)95.28%(101/106)，以神經(jīng)內(nèi)科、全科醫(yī)療科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科為主，主要涉及用法與用量不適宜、診斷不適宜，用量通常使用4～8 ml靜脈滴注，用法開(kāi)具為口服，存在診斷為“頭疼”“眩暈綜合征”等開(kāi)具復(fù)方曲肽注射液的處方。住院患者復(fù)方曲肽注射液不合理使用率為14.88%(136/914)，以中醫(yī)科、重癥醫(yī)學(xué)科、心臟中心、眼科和胸科中心為主，主要涉及適應(yīng)證不適宜、同類(lèi)藥品重復(fù)使用和禁忌證給藥等，見(jiàn)表4。住院患者中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科的人均費(fèi)用最高(6 353.14元)，其次為眼科(5 180.36元)、骨科(4 644.64元)；門(mén)診患者中，神經(jīng)內(nèi)科的人均費(fèi)用最高(2 233.54元)，神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診不合理用藥行為較為嚴(yán)重，需要重點(diǎn)干預(yù)。

2.2.3 不合理用藥類(lèi)型分布：共有237例患者不合理使用復(fù)方曲肽注射液(部分病例存在2種及以上不合理用藥問(wèn)題，合計(jì)例次數(shù)為374例次)，其中，適應(yīng)證不適宜例次數(shù)所占比例最高，為50.33%，所有科室均有涉及；用量不適宜例次數(shù)所占比例居第2位，為38.77%，除骨科、介入與血管外科外，其他科室均有涉及；重復(fù)用藥例次數(shù)所占比例為5.35%，主要涉及骨科、急診科等，見(jiàn)表5。

表4 2019年7—12月我院各科室復(fù)方曲肽注射液合理應(yīng)用情況、人均費(fèi)用分布Tab 4 Rational application and per capita cost distribution of compound treotide injection various department of our hospital from Jan. to Dec. 2019

2.2.4 療效評(píng)估情況：1 020例使用復(fù)方曲肽注射液的患者中，因我院信息系統(tǒng)無(wú)門(mén)診電子病歷，故無(wú)法獲得106例門(mén)急診患者的療效評(píng)估結(jié)果。查閱914例住院患者病歷，僅34例患者(占3.72%)有明確的療效評(píng)估結(jié)果，626例患者(占68.49%)僅針對(duì)臨床癥狀、神經(jīng)專(zhuān)科體檢間接判斷療效，254例患者(占27.79%)病程中無(wú)任何評(píng)估，見(jiàn)表6。

2.3 紀(jì)檢監(jiān)察室約談情況

2019年5月，我院及時(shí)向全院預(yù)警復(fù)方曲肽注射液銷(xiāo)售金額異常增長(zhǎng)；6月起，紀(jì)檢監(jiān)察室根據(jù)藥學(xué)部監(jiān)測(cè)情況，結(jié)合臨床藥學(xué)室點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)多個(gè)科室開(kāi)展培訓(xùn)及誡勉談話，共集中培訓(xùn)5次、集中約談4次，約談人數(shù)達(dá)156人，涉及5個(gè)科室，見(jiàn)表7。

表6 使用復(fù)方曲肽注射液后的療效評(píng)估情況Tab 6 Efficacy evaluation of compound treotide injection

表7 我院紀(jì)檢監(jiān)察室約談情況Tab 7 Interview of department of discipline inspection and supervision

3 討論

3.1 復(fù)方曲肽注射液循證及臨床使用情況。

復(fù)方曲肽注射液是曲克蘆丁和豬腦提取物制成的滅菌水溶液，其主要組分為曲克蘆丁、活性多肽、多種氨基酸和多種神經(jīng)節(jié)苷脂等，售價(jià)為136元/支，680元/d，1個(gè)療程的費(fèi)用為13 600元，費(fèi)用較高。其主要成分神經(jīng)節(jié)苷脂、曲克蘆丁腦蛋白水解物均于2019年7月被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)列為第1批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品[3]?，F(xiàn)有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，復(fù)方曲肽注射液具有抗血小板聚集和抑制血栓形成的作用，但具有作用機(jī)制和有效成分不明[4]；復(fù)方曲肽注射液對(duì)缺血再灌注損傷具有明顯的保護(hù)作用，其機(jī)制與復(fù)方曲肽注射液抑制細(xì)胞凋亡相關(guān)基因表達(dá)從而達(dá)到抗凋亡作用有關(guān)[5]。現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果表明，復(fù)方曲肽注射液?jiǎn)为?dú)使用或聯(lián)合其他藥物在治療突發(fā)性耳聾[6]、治療腦血管疾病[7]、防治腫瘤患者化療后周?chē)窠?jīng)毒性[8]、治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變[9]、治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛[10]、促進(jìn)骨外傷愈合[11]、治療糖尿病視網(wǎng)膜病變[12]、治療血栓閉塞性疾病[13]和治療新生兒缺血缺氧性腦病[14]等方面有效果，與其藥品說(shuō)明書(shū)提示的廣泛的適應(yīng)證基本相符；但是，上述研究入組病例數(shù)過(guò)少，研究方法有待核實(shí)，研究結(jié)果缺乏驗(yàn)證，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)低，涉及上述疾病的臨床指南均未收錄復(fù)方曲肽注射液[15]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，復(fù)方曲肽注射液的臨床適應(yīng)證廣泛，進(jìn)入醫(yī)院后，在我院13個(gè)科室均有使用，占我院臨床學(xué)科的43.33%(13/30)，同時(shí)其銷(xiāo)售金額增長(zhǎng)迅速，單月最高達(dá)138.97萬(wàn)元，與鹿艷等[16]的調(diào)查結(jié)果相似，可能存在不合理用藥現(xiàn)象。

3.2 復(fù)方曲肽注射液合理用藥情況

本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院門(mén)診復(fù)方曲肽注射液合理使用率僅為4.72%。主要原因包括：(1)用量不適宜占比高，約為90%。臨床科室為了控制門(mén)診處方費(fèi)用，且門(mén)診患者病情較輕，處方用量開(kāi)具4～8 ml，造成用量不足。(2)適應(yīng)證把握太寬松，約占50%。例如，診斷為頭暈、眩暈、外傷及下肢水腫等，處方開(kāi)具復(fù)方曲肽注射液。(3)用法不適宜，約占5%。主要為臨床醫(yī)師開(kāi)具為口服、靜脈注射、1日2次等錯(cuò)誤用法。

我院住院患者復(fù)方曲肽注射液不合理使用率為14.88%，問(wèn)題集中在骨科、介入與血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科、心臟中心和眼科，涉及適應(yīng)證不適宜、用量不適宜、重復(fù)用藥、禁忌證用藥及療程過(guò)長(zhǎng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，管控前期住院患者存在適應(yīng)證不適宜、用量不適宜及重復(fù)用藥情況較多，且27.79%的病程記錄中無(wú)任何療效的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，與孫林燕[17]的調(diào)查結(jié)果相似。存在復(fù)方曲肽注射液與其他神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑的聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合用藥方案的安全性、有效性和作用機(jī)制目前尚不明確，聯(lián)合用藥不僅會(huì)增加患者的住院費(fèi)用，同時(shí)會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率，與王慧媛[15]關(guān)于我國(guó)6個(gè)城市神經(jīng)保護(hù)劑用藥情況的調(diào)查結(jié)果相符。我國(guó)多種神經(jīng)保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)象嚴(yán)重、比例高，有藥物濫用傾向。住院患者中存在12例禁忌證用藥，其中11例為用于<18歲兒童，且病程中全程未見(jiàn)監(jiān)測(cè)。另1例為80歲女性患者，因“腰痛、四肢無(wú)力2 d”于2019年7月12日收入骨科，入院診斷為“頸椎損傷”“腰椎滑脫癥，L4-5椎間盤(pán)突出并椎管狹窄”；完善相關(guān)檢查后明確診斷為吉蘭-巴雷綜合征，轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療，神經(jīng)內(nèi)科給予復(fù)方曲肽注射液，同時(shí)給予靜注人免疫球蛋白(pH4)沖擊治療，存在禁忌證用藥，該患者使用復(fù)方曲肽注射液期間無(wú)臨床療效的評(píng)估，僅針對(duì)吉蘭-巴雷綜合征的臨床癥狀及體征進(jìn)行評(píng)估。

3.3 多部門(mén)聯(lián)合管控的干預(yù)效果

僅依靠臨床藥師的技術(shù)干預(yù)，在重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控中收效甚微，不能有效地解決臨床重點(diǎn)監(jiān)控藥品的人均藥品費(fèi)用及藥占比高等問(wèn)題[18]。多學(xué)科合作模式在重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管控中，通過(guò)建立“事前宣傳立規(guī)矩、事中監(jiān)管重處罰、事后總結(jié)成制度”的工作策略，實(shí)現(xiàn)了重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用監(jiān)管的可持續(xù)性，切實(shí)將合理用藥工作落到實(shí)處。本次調(diào)查結(jié)果顯示，管控后(2019年12月)，我院復(fù)方曲肽注射液總使用量、銷(xiāo)售金額均較管控前(2019年6月)降低了71.23%。外科1、外科2、外科3和內(nèi)科1的復(fù)方曲肽注射液銷(xiāo)售金額占復(fù)方曲肽注射液總銷(xiāo)售金額的80.25%，為重點(diǎn)監(jiān)控、培訓(xùn)、點(diǎn)評(píng)及談話科室。管控后(2019年12月)，各科室復(fù)方曲肽注射液的銷(xiāo)售金額較管控前(2019年6月)明顯降低，其中外科1降低了52.58%，外科2降低了94.67%，外科3降低了27.84%，內(nèi)科1降低了80.13%。

鑒于復(fù)方曲肽注射液在國(guó)內(nèi)外指南中的推薦率極低，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，效價(jià)比低，療效評(píng)估困難，其臨床應(yīng)用廣泛且使用量逐年增加，存在明顯不合理性，有藥物濫用傾向。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必加強(qiáng)該類(lèi)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)對(duì)藥物的適應(yīng)證、特殊人群、用量和療程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。一線藥學(xué)人員應(yīng)不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)處方審核能力，避免問(wèn)題處方；同時(shí)，藥學(xué)部應(yīng)積極與醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保部門(mén)和紀(jì)檢監(jiān)察室等部門(mén)相互協(xié)作，建立適合醫(yī)院的重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控體制，為患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)地用藥保駕護(hù)航。