歐煥嬌，周健輝，胡慧琴，陳家智，曾惠芬

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院藥劑科，廣東 中山 528415)

Δ基金項(xiàng)目：中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2017J184)

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)與合理用藥。E-mail：561904747@qq.com

鼻飼給藥是胃腸功能完整或具有部分胃腸功能的昏迷或不能經(jīng)口進(jìn)食患者的常用給藥方式，以維持患者治療需要[1]。臨床上常用的方法是將液體口服制劑經(jīng)注射器注入飼管中給藥，固體口服制劑則需要溶解或研碎后配制成混懸液，再經(jīng)注射器注入飼管中給藥[2]。鼻飼給藥為昏迷、吞咽困難的患者提供了較好的營養(yǎng)輸送及給藥通路，在臨床上發(fā)揮著重要的作用。然而，鼻飼給藥時(shí)往往容易忽視藥物的劑型，如破壞特殊藥物劑型，可能發(fā)生藥物間藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和藥理學(xué)相互作用等問題[3]；或?qū)⑺幬锱c腸內(nèi)營養(yǎng)制劑同時(shí)注入或多種藥物同時(shí)研碎后注入，忽視了藥物之間、藥物與營養(yǎng)制劑之間的相互作用[4]。不合理的鼻飼給藥可能導(dǎo)致藥物療效降低，無法達(dá)到預(yù)期效果，甚至?xí)l(fā)生藥品不良反應(yīng)[5]。鼻飼給藥暫未有標(biāo)準(zhǔn)文件指導(dǎo)，本研究以基層醫(yī)院鼻飼給藥為例進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)鼻飼給藥的合理性并提出建議，為臨床提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從信息科調(diào)取2017—2018年南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院鼻飼給藥的住院患者電子病歷，設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表格，包括科室、性別、藥品名稱、劑型、用法與用量等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)住院期間采用鼻飼給藥。數(shù)據(jù)中剔除兒童病歷，僅討論成年患者。

1.2 方法

利用Excel軟件對(duì)鼻飼給藥信息進(jìn)行分類、匯總和分析。通過中國醫(yī)院數(shù)字圖書館期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed等專業(yè)數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)資料，根據(jù)《Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes》(第2版)、《新編藥物學(xué)》(第17版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、藥品說明書和《超藥品說明書用藥參考》等資料，對(duì)鼻飼給藥的合理性進(jìn)行分析整理，以期制定合理性評(píng)價(jià)方法。

2 結(jié)果

2.1 鼻飼給藥的藥物劑型分布

共納入1 268例鼻飼給藥的患者，其中男性患者788例(占62.15%)，女性患者480例(占37.85%)；涉及303個(gè)藥物品種，應(yīng)用頻次達(dá)23 920例次，使用例次數(shù)排序居前5位的藥物劑型包括普通片劑、普通膠囊、注射劑、溶液劑和緩控釋片；普通片劑使用的品種數(shù)為168種，共11 189例次；普通膠囊劑使用的品種數(shù)為33種，共2 243例次；注射劑使用的品種數(shù)為20種，共4 383例次，見表1。

表1 鼻飼給藥的藥物劑型分布 Tab 1 Distribution of drug dosage forms for nasogastric dosing drugs

2.2 鼻飼給藥的聯(lián)合用藥及藥物相互作用情況

1 268例鼻飼給藥的患者中，同時(shí)混合給藥的藥物品種數(shù)最高達(dá)15種，其中使用6種及以上藥物的患者共295例(占23.26%)，見表2；鼻飼給藥中存在藥物不利相互作用131例次，見表3。

表2 同一時(shí)間點(diǎn)鼻飼給藥聯(lián)合用藥情況Tab 2 Drug combination of nasogastric dosing at the same time point

2.3 鼻飼給藥劑型應(yīng)用不合理情況

鼻飼給藥通常將藥片處理成微小顆粒，在適當(dāng)?shù)娜軇┲腥芙夂?，通過鼻飼管路直接進(jìn)入胃或腸道內(nèi)。臨床上，鼻飼給藥時(shí)應(yīng)選擇適合鼻飼的藥物劑型，即釋放型藥物可以研碎給藥，液體藥物需要進(jìn)行稀釋，普通膠囊可以拆開給藥，稀釋藥物時(shí)最好選擇無菌水，采用口服專用注射器進(jìn)行給藥。但臨床上鼻飼給藥仍普遍存在給藥劑型不合理的問題[6]。本次調(diào)查中，鼻飼給藥劑型選擇不合理共3 689例次，不合理用藥率為15.42%(3 689/23 920)，主要涉及緩控釋制劑、腸溶制劑和注射劑，見表4。

表3 鼻飼給藥的藥物相互作用情況Tab 3 Drug interactions in nasogastric dosing

3 討論

查閱國內(nèi)關(guān)于鼻飼給藥相關(guān)資料，暫未找到有關(guān)鼻飼給藥的規(guī)范化文件，且國內(nèi)鼻飼給藥方面的研究較少，而不適當(dāng)?shù)慕o藥方式可能影響治療效果，為了保障患者安全用藥，鼻飼

表4 鼻飼給藥劑型應(yīng)用不合理情況Tab 4 Irrational application of dosage forms of nasogastric dosing

給藥存在的問題不容忽視[7]。臨床藥師在日常臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師使用鼻飼給藥時(shí)，最容易出現(xiàn)的問題就是劑型選擇不當(dāng)，選用不能鼻飼給藥的藥物劑型，會(huì)破壞藥物的特殊結(jié)構(gòu)，致使出現(xiàn)藥物加快釋放、血藥濃度波動(dòng)等問題[8]。關(guān)于鼻飼給藥的品種選擇，一般首選液體制劑，其次選擇易崩解或可研碎的固體制劑，一般不推薦選擇緩控釋制劑和腸溶制劑。關(guān)于緩控釋制劑、腸溶制劑，暫無統(tǒng)一規(guī)律參考是否可以研碎，不應(yīng)一概而論，要結(jié)合具體藥物緩控釋制劑的藥劑原理進(jìn)行判斷[9]。由表1可知，本次調(diào)查中鼻飼給藥的劑型多為普通片劑，其次為普通膠囊劑，一般可以通過研碎后用適量水溶解。鼻飼的抗高血壓藥不推薦使用緩控釋制劑，關(guān)于鼻飼給藥患者抗高血壓藥的選擇，推薦可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的普通片劑，并根據(jù)患者血壓波動(dòng)峰值單劑量多次給藥，可安全、有效地控制血壓。由表2可知，鼻飼給藥的1 268例患者中，同時(shí)混合給藥的藥物品種數(shù)最高達(dá)15種，而使用6種及以上藥物的患者共295例(占23.26%)，用藥種類越多，藥物發(fā)生相互作用的風(fēng)險(xiǎn)也增加。鼻飼給藥過程中，多種藥物同時(shí)混合使用，容易出現(xiàn)配伍禁忌或藥物相互作用，引起藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)的改變，從而降低藥物生物利用度、增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免較多藥品聯(lián)合應(yīng)用。有文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)使用6種及以上藥物者，其不良反應(yīng)反生率可達(dá)30%[11]。

藥物相互作用可分為體外的物理化學(xué)因素和藥理學(xué)因素。物理化學(xué)因素主要包括具有吸附性藥物的聯(lián)合應(yīng)用和穩(wěn)定性易受其他藥物影響的藥物聯(lián)合應(yīng)用。如鼻飼給藥與腸內(nèi)營養(yǎng)存在相互作用的問題，建議進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者同時(shí)不得鼻飼給藥，因藥物與營養(yǎng)制劑也可能會(huì)凝結(jié)而堵塞管道，減少藥物吸收[2]。由表3可知，1 268例患者的鼻飼給藥總頻次達(dá)23 920例次，其中存在藥理學(xué)相互作用的聯(lián)合用藥131例次(占0.55%)。

由表4可知，不宜采用鼻飼給藥的劑型有注射劑、緩釋制劑、控釋制劑和腸溶制劑等，緩控釋片或膠囊，其制備工藝特殊，具有緩釋、控釋和定點(diǎn)釋藥等特性。藥物的緩控釋技術(shù)直接決定其是否可掰開或磨碎，如美托洛爾緩釋片(倍他樂克)、丙戊酸鈉緩釋片(德巴金)和卡左雙多巴控釋片(息寧)采用多單位微囊系統(tǒng)，每個(gè)微囊均為獨(dú)立的恒速釋放單元，掰開服用不會(huì)影響其藥物釋放，但研碎會(huì)破壞緩控釋微囊系統(tǒng)，失去緩控釋作用，使藥物迅速釋放，血藥濃度劇增，影響藥動(dòng)學(xué)等[2]。故緩控釋制劑需根據(jù)其制劑特點(diǎn)決定是否可經(jīng)鼻飼給藥。腸溶制劑是通過外包腸溶衣，使藥物在胃中不釋放，保護(hù)藥物不被胃酸破壞或避免藥物對(duì)胃的刺激。注射劑鼻飼給藥，可能會(huì)改變藥物的藥動(dòng)學(xué)特性，造成不可預(yù)測(cè)的療效或不良反應(yīng)[2]。

鼻飼給藥除了臨床相關(guān)知識(shí)外，還涉及藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和藥劑學(xué)等藥物知識(shí)，臨床藥師應(yīng)利用自身學(xué)科優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮專業(yè)特長，保障鼻飼給藥的合理性[12]。鼻飼給藥屬于非常規(guī)給藥途徑，可將鼻飼給藥納入臨床用藥監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用和配伍禁忌等，將患者用藥風(fēng)險(xiǎn)降至最低，確?；颊哂盟幇踩?。鼻飼給藥管理，不僅要靠臨床藥師技術(shù)干預(yù)，更需要行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)雙管齊下，實(shí)行醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科和藥劑科的多學(xué)科協(xié)同管理。建議由醫(yī)務(wù)科牽頭制定《鼻飼給藥操作規(guī)程》《鼻飼用藥處方審核制定》和《鼻飼合理用藥管理制度》，醫(yī)院信息科在HIS系統(tǒng)中添加鼻飼給藥提示功能和限定功能，或者利用審方系統(tǒng)自定義特殊劑型與鼻飼給藥相關(guān)聯(lián)，將鼻飼給藥進(jìn)行自定義，限定鼻飼給藥的用藥劑型；同時(shí)，加強(qiáng)鼻飼給藥審方工作，出現(xiàn)不合理醫(yī)囑，及時(shí)與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，落實(shí)處方/醫(yī)囑事前審核工作，確?；颊哂盟幇踩玔13]。

綜上所述，關(guān)于鼻飼給藥，結(jié)合本研究的數(shù)據(jù)調(diào)查分析結(jié)果及查閱國內(nèi)外相關(guān)資料，提出以下建議：(1)借助信息化系統(tǒng)管理，在HIS系統(tǒng)藥師工作站中添加鼻飼給藥合理性審核，對(duì)規(guī)范鼻飼給藥進(jìn)行規(guī)則限定；(2)胃管給藥前，應(yīng)先由臨床藥師評(píng)估每例患者的用藥情況，發(fā)現(xiàn)不合理用藥應(yīng)及時(shí)事前干預(yù)；(3)給藥前，停止喂養(yǎng)，并用≥15 ml溫水沖管；(4)建議每種藥物分開給藥，盡可能使用液體制劑，緩控釋制劑和腸溶制劑不宜研碎后經(jīng)鼻飼給藥，可換為普通片劑或換用相同或相近藥理作用的其他劑型藥物，普通膠囊制劑打開膠囊后以無菌水溶解；(5)具有致畸性、細(xì)胞毒性的藥物，避免鼻飼給藥；(6)胃管內(nèi)不宜給予舌下含服片和口頰片；(7)藥物不應(yīng)直接添加在營養(yǎng)液或營養(yǎng)袋中；(8)鼻飼給藥，應(yīng)使用清潔的注射器(注射器型號(hào)≥30 ml)[2，14-17]。總之，鼻飼給藥是臨床用藥的盲區(qū)，也是藥學(xué)服務(wù)的空缺之處[18]。如何規(guī)范使用鼻飼藥物需引起重視。合理規(guī)范鼻飼給藥需醫(yī)、藥、護(hù)多方配合，臨床藥師在臨床治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，可與醫(yī)護(hù)人員形成專業(yè)互補(bǔ)，規(guī)避鼻飼給藥的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。同時(shí)，需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)鼻飼給藥的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，用專業(yè)用藥知識(shí)指引其合理使用鼻飼藥物。基層醫(yī)院可進(jìn)行循證研究，建立一套科學(xué)、有效、適宜的鼻飼給藥臨床實(shí)踐規(guī)范，以指導(dǎo)臨床鼻飼給藥，保障患者用藥安全性和有效性。