張 寧，許天嬌，黃曉峰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科，北京 100050)

Δ基金項目：國家自然科學(xué)基金面上項目(No.82071141)

*主治醫(yī)師，碩士。研究方向：顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)疾病。E-mail：409244121@qq.com

#通信作者：主任醫(yī)師。研究方向：口腔醫(yī)學(xué)。E-mail: huangxf1998@163.com

顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤前移位(anterior disc displacement with reduction，ADDwR)是關(guān)節(jié)病中較為常見的一種，患者主訴多為耳前區(qū)彈響，可伴有疼痛和下頜功能障礙[1]。耳癥是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular joint disorder，TMD)的常見癥狀之一，典型表現(xiàn)包括耳痛、耳鳴、耳悶及聽力降低等，其中，耳痛作為非典型癥狀常被漏診、誤診，現(xiàn)在受到越來越多的關(guān)注[2-3]。研究結(jié)果表明，肌功能訓(xùn)練在TMD的治療早期有一定的療效，隨著時間的延長，其中期療效無改善[4-5]。由于ADDwR可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉含量降低進(jìn)而影響關(guān)節(jié)的潤滑能力和正常生理運動，因此，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射在TMD的治療中被廣泛應(yīng)用[6]。目前，玻璃酸鈉聯(lián)合肌功能訓(xùn)練治療ADDwR伴耳痛的臨床報道很少，其聯(lián)合治療的效果尚不明確。因此，本研究通過臨床病例資料的回顧性分析，評估關(guān)節(jié)上腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合肌功能訓(xùn)練治療ADDwR伴耳痛的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1月至2020年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科收治的159例ADDwR伴耳痛患者作為研究對象，其中男性患者39例，女性患者120例，年齡12～63歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)DC-TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為ADDwR[7]；有耳痛病史；磁共振成像檢查提示ADDwR。排除標(biāo)準(zhǔn)：不可復(fù)性盤前移位者；關(guān)節(jié)區(qū)外傷、耳部感染者；妊娠期、哺乳期婦女；資料不全者。根據(jù)患者治療方案中是否含有玻璃酸鈉關(guān)節(jié)上腔注射，將患者分為研究組(78例)和對照組(81例)。研究組患者中，男性19例，女性59例；年齡12～60歲，平均31.23歲。對照組患者中，男性20例，女性61例；年齡13～63歲，平均32.54歲。兩組患者的一般資料相似，具有可比性。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號為YYXSSC-2020-265)。

1.2 方法

研究組患者接受玻璃酸鈉聯(lián)合肌功能訓(xùn)練治療；對照組患者僅接受肌功能訓(xùn)練治療。

1.2.1 關(guān)節(jié)上腔注射玻璃酸鈉：患者平臥頭偏健側(cè)，保持最大張口位，觸診關(guān)節(jié)窩、刺入關(guān)節(jié)上腔，灌洗后緩慢注入玻璃酸鈉注射液(規(guī)格：2 ml∶20 mg)10 mg(1 ml)，注射過程如圖1所示。每周注射1次，共進(jìn)行5次治療。在治療前后囑患者相關(guān)注意事項。

A.2%鹽酸利多卡因行關(guān)節(jié)灌洗；B.注射玻璃酸鈉A.2% lidocaine hydrochloride irrigation; B.sodium hyaluronate injection圖1 治療示意圖Fig 1 Treatment diagram

1.2.2 肌功能訓(xùn)練：治療前給患者示范開閉口運動和側(cè)方運動[5]，然后指導(dǎo)并檢查患者順利完成。囑訓(xùn)練時開口度以2～3橫指為宜，側(cè)方運動幅度控制在3～5 mm。囑每日分3～4次完成各運動100次。治療周期為5周。在治療開始時，同時對所有患者進(jìn)行健康教育，包括避免過大張口、避免進(jìn)食過硬食物、糾正偏側(cè)咀嚼和緩解緊張焦慮等情緒等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對耳痛程度進(jìn)行評估[8]。0分表示無痛，10分代表最劇烈的疼痛，指導(dǎo)患者分別于治療前、治療結(jié)束后第4、12周標(biāo)記出疼痛最嚴(yán)重時對應(yīng)的標(biāo)尺強度。

1.3.2 最大開口度(maximum opening，MMO)：囑患者最大開口時測量上下切牙切端的距離，以評估患者的MMO，以毫米(mm)為計量單位[9]。分別于治療前和治療結(jié)束后第4、12周測量患者的MMO。

1.3.3 顳下頜關(guān)節(jié)功能評價(Fricton指數(shù))：以下頜運動分(MM)、關(guān)節(jié)雜音分(JN)、關(guān)節(jié)壓診分(JP)、功能障礙指數(shù)(DI)、肌肉壓診分(MP)、肌肉壓診指數(shù)(PI)和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI)為評價指標(biāo)，分別于治療前和治療結(jié)束后第4、12周，通過Fricton指數(shù)評分方法評價顳下頜關(guān)節(jié)功能，分值越高表示關(guān)節(jié)功能越差，評分細(xì)則見表1[10]。

表1 Fricton指數(shù)評分方法Tab 1 Fricton index scoring method

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 耳痛VAS評分

2.1.1 兩組患者治療前后組內(nèi)比較：研究組患者治療結(jié)束后第4周的耳痛VAS評分顯著低于治療前(P<0.01)，治療結(jié)束后第12周的耳痛VAS評分顯著低于治療結(jié)束后第4周(P<0.01)，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2、圖2。對照組患者治療結(jié)束后第4周的耳痛VAS評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療結(jié)束后第12周的耳痛VAS評分與治療結(jié)束后第4周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.328)，見表2、圖2。

2.1.2 兩組患者治療前后組間比較：研究組與對照組患者治療前耳痛VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.735)；治療結(jié)束后第4周(P=0.016)和第12周(P=0.012)，研究組患者的耳痛VAS評分均顯著低于對應(yīng)時間點的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2、圖2。

2.2 MMO

2.2.1 兩組患者治療前后組內(nèi)比較：研究組患者治療結(jié)束后第4周的MMO顯著高于治療前(P<0.01)，治療結(jié)束后第12周的MMO顯著高于治療結(jié)束后第4周(P<0.01)，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3、圖3。對照組患者治療結(jié)束后第4周的MMO顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療結(jié)束后第12周的MMO與治療結(jié)束后第4周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.095)，見表3、圖3。

表2 研究組和對照組患者治療前后耳痛VAS評分比較分)Tab 2 Comparison of VAS score of otodynia between the study group and the control group before and after

圖2 研究組和對照組患者治療前后耳痛VAS評分比較Fig 2 Comparison of VAS score of otodynia between the study group and the control group before and after treatment

2.2.2 兩組患者治療前后組間比較：研究組與對照組患者治療前MMO的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.133)；治療結(jié)束后第4周和第12周，研究組患者的MMO均顯著高于對應(yīng)時間點的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3、圖3。

表3 研究組和對照組患者治療前后MMO比較Tab 3 Comparison of MMO between the study group and the control group before and after

圖3 研究組和對照組患者治療前后MMO比較Fig 3 Comparison of MMO between the study group and the control group before and after treatment

2.3 Fricton指數(shù)

2.3.1 兩組患者治療前后組內(nèi)比較：研究組患者治療結(jié)束后第4周的DI、PI和CMI均顯著低于治療前，治療結(jié)束后第12周的DI、PI和CMI均顯著低于治療結(jié)束后第4周，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。對照組患者治療結(jié)束后第4周的DI、PI和CMI顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；然而，治療結(jié)束后第12周的DI、PI和CMI與治療結(jié)束后第4周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.3.2 兩組患者治療前后組間比較：研究組與對照組患者治療前DI、PI和CMI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后第4周和第12周，研究組患者的DI、PI和CMI均顯著低于對應(yīng)時間點的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 研究組和對照組患者治療前后Fricton指數(shù)比較Tab 4 Comparison of Fricton index between the study group and the control group before and after

3 討論

TMD是臨床中的常見病，通常表現(xiàn)為肌肉和關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響與雜音、下頜運動功能障礙、頭痛和耳癥等。其中，耳癥作為TMD的第五大癥狀被越來越多的醫(yī)師關(guān)注，其患者數(shù)占TMD人群的33%～87%，常見表現(xiàn)為耳悶、耳痛和耳鳴，又以耳痛最為多見[11-13]。Macedo等[14]報道，TMD與耳痛之間有顯著的聯(lián)系。ADDwR是疾病發(fā)展的早期階段，在臨床中最為常見，典型癥狀是開閉口時耳前區(qū)“咔噠”聲，可伴有疼痛、張口受限等癥狀。ADDwR的治療是臨床上的難點，顳下頜關(guān)節(jié)科、口腔頜面外科、修復(fù)科、正畸科及康復(fù)科等相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師均有相應(yīng)的治療方法，包括物理治療、關(guān)節(jié)腔封閉治療及牙合墊治療等[15]。其中，肌功能訓(xùn)練是物理治療的一種，通過不斷訓(xùn)練調(diào)節(jié)咀嚼肌功能和張力，緩解神經(jīng)肌肉障礙達(dá)到治療目的，可以單獨使用或聯(lián)合其他治療方法使用，具有簡單、無創(chuàng)及安全等優(yōu)點[16-17]。系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果證實，肌功能訓(xùn)練是治療TMD的有效方法[4]。本研究中，對照組患者采用肌功能訓(xùn)練治療，治療結(jié)束后第4周患者耳痛能得到明顯緩解，F(xiàn)ricton指數(shù)降低，MMO提高，說明肌功能訓(xùn)練在TMD的治療早期有一定的療效，與國外相關(guān)報道結(jié)果一致[4]。然而，將治療結(jié)束后第12周的上述指標(biāo)與治療結(jié)束后第4周的數(shù)值相比，并無明顯變化，說明隨著時間的推移，肌功能訓(xùn)練的中期療效并無改善，與國內(nèi)相關(guān)報道結(jié)果相符[5]。

玻璃酸鈉是正常關(guān)節(jié)液的成分之一，參與營養(yǎng)、潤滑等重要功能[18]。顳下頜關(guān)節(jié)盤移位會影響玻璃酸鈉的正常合成，導(dǎo)致其含量降低，影響關(guān)節(jié)正常生理運動，同時會導(dǎo)致關(guān)節(jié)潤滑能力不足，進(jìn)而加重滑膜疾病，加速髁突骨質(zhì)破壞[18]。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射是一種簡單、微創(chuàng)的治療方法，在TMD的治療中被廣泛應(yīng)用，短期內(nèi)效果顯著[6,19]，但是長期效果不明顯[20]。目前，玻璃酸鈉聯(lián)合肌功能訓(xùn)練治療ADDwR伴耳痛的臨床報道很少，聯(lián)合治療的效果尚不明確。因此，本研究通過對159例患者治療資料的回顧性分析，探討關(guān)節(jié)上腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合肌功能訓(xùn)練治療ADDwR伴耳痛的臨床效果。結(jié)果表明，研究組患者治療結(jié)束后第4周的各項評估指標(biāo)(耳痛VAS評分、Fricton指數(shù)和MMO)均優(yōu)于治療前，治療結(jié)束后第12周的各項評估指標(biāo)明顯優(yōu)于治療結(jié)束后第4周，說明玻璃酸鈉聯(lián)合肌功能訓(xùn)練的治療效果確切，且增加了玻璃酸鈉治療，治療中期療效優(yōu)于早期，說明玻璃酸鈉的治療效果具有一定可持續(xù)性。同時，與僅接受肌功能訓(xùn)練的對照組相比，玻璃酸鈉聯(lián)合肌功能訓(xùn)練治療的研究組患者在治療結(jié)束后第4周和第12周的各項評估指標(biāo)(耳痛VAS評分、Fricton指數(shù)和MMO)均顯著優(yōu)于對應(yīng)時間點的對照組，說明玻璃酸鈉聯(lián)合肌功能訓(xùn)練治療能更好地改善患者的臨床癥狀。

綜上所述，玻璃酸鈉聯(lián)合肌功能訓(xùn)練治療ADDwR伴耳痛的短期和中期療效確切，但該方案的長期效果還需進(jìn)一步評估，同時需要前瞻性大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。