林美紅 林菊英 梁少芬

廣東省陽江市人民醫(yī)院 529500

乳腺癌(Breast cancer，BC)是世界上第二常見的癌癥，也是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升且年輕化的趨勢。在過去的30年里，全球BC的發(fā)病率增加了123%，嚴(yán)重威脅女性的身心健康[1]。外科干預(yù)是治療BC的重要手段，目標(biāo)部位是乳房、胸部和腋窩，并可能損害目標(biāo)區(qū)域的局部淋巴管，導(dǎo)致回流不暢，引起患肢的沉重感、腫脹，甚至長期的腫脹會降低皮膚質(zhì)量，容易引起皮膚感染，影響患肢功能[2]。空氣壓力波治療儀(Intermittent pneumatic compression，IPC)能夠促進(jìn)靜脈回流，改善淋巴液血液循環(huán)，具有消腫的作用。而逐步、有效的功能鍛煉，能夠促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。因此，本研究對照組采用BC術(shù)后常規(guī)護(hù)理聯(lián)合漸近性功能鍛煉，觀察組則對照組的基礎(chǔ)上加用IPC治療，比較兩組的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月在本院接受乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者80例。隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40例，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理學(xué)首次確診并在本院行改良乳腺癌根治術(shù)；(2)年齡18～65歲；(3)生命體征穩(wěn)定，且術(shù)前患肢功能未受影響；(4)患者配合本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并有其他惡性腫瘤； (2)術(shù)前患肢已出現(xiàn)功能障礙；(3)存在精神或認(rèn)知等疾病，不能配合本項研究。兩組患者在年齡、病程、腫瘤 TNM病理分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05) ，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組：(1)常規(guī)護(hù)理方法包括飲食、心理指導(dǎo)，皮膚護(hù)理，開通淋巴通路等；(2)功能鍛煉采用朱麗等[3]設(shè)計的漸近性功能康復(fù)訓(xùn)練操，分為早期、中期、晚期三個階段，早期功能康復(fù)訓(xùn)練包括：術(shù)后1～14d內(nèi)逐漸完成握拳、手腕、前臂、肘部、抱肘、頸部、體展等運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練。中期康復(fù)訓(xùn)練包括：術(shù)后1～3個月內(nèi)逐漸完成舒展、側(cè)推拉、甩手、擴(kuò)胸、側(cè)舉、上舉、環(huán)繞、腹背、體轉(zhuǎn)、整理等運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練。晚期康復(fù)訓(xùn)練包括：術(shù)后3個月后逐漸完成熱身、甩頭、抬頭、伸臂、腰部、轉(zhuǎn)腰、繞環(huán)、整理等運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練。每期康復(fù)動作每天堅持訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練10min以上。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上使用空氣波壓力治療儀(博華醫(yī)療有限公司，型號：WBH-A)。操作流程：患者取平臥位，暴露患肢及其肩部，保持與心臟呈水平位，圍裹袖套于暴露區(qū)，壓力設(shè)置為60～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，壓力由肢體遠(yuǎn)端以向近端波浪式充氣加壓60s，排氣30s，反復(fù)循環(huán)，治療期間密切觀察患者末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動等情況，患者若有不適，暫停治療。治療周期：30min/次，2次/d，7d為1個療程，連續(xù)治療6個療程。

1.3 評價指標(biāo) 門診隨訪比較兩組術(shù)后3、6、12個月后淋巴水腫發(fā)生率和肩關(guān)節(jié)功能。利用軟尺測量肘橫紋向下或向上10cm處，并與健側(cè)比較，差值在2.0cm以上診斷為淋巴水腫，水腫程度分為輕度、中度、重度，差值<3.0cm為輕度，3.0～5.0cm為中度，>5.0cm為重度。肩關(guān)節(jié)功能評價采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表，該評分量表包括疼痛、日常生活、活動度、肌力等項目，總分100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究收集的數(shù)據(jù)采用SPSS22．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±方差表示，采用t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同隨訪點(diǎn)淋巴水腫發(fā)生率比較 在術(shù)后3、6、12個月隨訪點(diǎn)，觀察組水腫發(fā)生率均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同隨訪點(diǎn)淋巴水腫發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后不同隨訪點(diǎn)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較 在術(shù)后3、6、12個月隨訪點(diǎn)，觀察組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評分均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同隨訪點(diǎn)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較分)

3 討論

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫 (Breast cancer related lymphedema，BCRL)是BC治療后常見的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報道，BCRL發(fā)生率較高，為13.6%～42.6%[4]，淋巴水腫甚至可遲發(fā)于術(shù)后2～3年[5]，嚴(yán)重影響患者的日常生活。BCRL的發(fā)生與肢體功能的恢復(fù)密切相關(guān)，相輔相成，一方面BCRL的發(fā)生不利于肢體功能的功能康復(fù)訓(xùn)練，另一方面早期患肢欠缺功能康復(fù)訓(xùn)練也會促進(jìn)BCRL的發(fā)生，因此，預(yù)防患肢水腫和功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)同步進(jìn)行。IPC和功能康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防BCRL發(fā)生和改善患肢功能的重要措施，目前已在臨床上廣泛使用。IPC包括充氣和放氣兩個階段，在充氣階段，空氣被吹進(jìn)袖口(或袖子)中的腔室，靜脈被充氣腔室壓縮，靜脈中的血液被擠出。而在放氣階段，腔中充滿的空氣被釋放，靜脈被減壓，血液比平常更快地流入減壓的靜脈，這種對靜脈反復(fù)擠壓的作用，能夠促進(jìn)血和淋巴液循環(huán)的效果，從而減少肢體的水腫。此外，還有研究表明IPC還可以通過清除致痛因子，減輕患者術(shù)后疼痛程度，有利于肢體的功能康復(fù)訓(xùn)練[6]。Meta分析表明IPC能有效預(yù)防BCRL的發(fā)生，但并不能減少患肢體積[7]。因此，單純IPC應(yīng)用在乳腺癌改良根治術(shù)后存在一定的局限性。

功能康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)肢體血液、淋巴液的循環(huán)，能夠有效預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生，同時通過功能康復(fù)訓(xùn)練能夠防止肌肉萎縮及手術(shù)瘢痕攣縮，從而減少關(guān)節(jié)的粘連、僵硬。目前已證實(shí)漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練、標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)訓(xùn)練、加速外科康復(fù)訓(xùn)練、分級分期康復(fù)訓(xùn)練等康復(fù)模式都能夠有效預(yù)防BCRL的發(fā)生，利于肢體功能的恢復(fù)[3，8-10]。

既往研究表明功能康復(fù)鍛煉聯(lián)合梯度壓力能夠降低BC患者術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率，改善患者患肢功能[11]。本研究結(jié)果與之相似，與單純功能康復(fù)訓(xùn)練相比較，IPC聯(lián)合功能康復(fù)訓(xùn)練在乳腺癌改良根治術(shù)后3、6、12個月隨訪中淋巴水腫的發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分顯著升高(P<0.05)，表明IPC聯(lián)合能康復(fù)訓(xùn)練能有效降低BCRL的發(fā)生，有利于恢復(fù)肢體的功能，在臨床上值得推廣使用。