宋佳穎 梁貞 強(qiáng)巴單增 巴桑卓瑪

.西藏大學(xué)高原醫(yī)學(xué)研究中心 西藏拉薩 850000

高原地區(qū)特殊的低壓、低氧、高寒等環(huán)境對(duì)人體健康有很大的影響，長(zhǎng)時(shí)間暴露于低壓、低氧環(huán)境下會(huì)對(duì)血壓產(chǎn)生影響，一般表現(xiàn)為血壓升高，也有部分人表現(xiàn)為血壓降低，而血壓過高或者過低都會(huì)對(duì)人體造成危害。高血壓是影響人類心血管健康的主要疾病之一[1]。高血壓患者的血壓水平若未得到有效控制，不僅可損傷心、腎、腦等靶器官，甚至可導(dǎo)致殘疾或死亡[2]。

本文對(duì)近十年國(guó)內(nèi)外高原地區(qū)高血壓的研究情況進(jìn)行了系統(tǒng)的歸納、分析和總結(jié)，為后期進(jìn)行高原地區(qū)高血壓的研究提供了系統(tǒng)的參考，也為生活在高原上的世居和移居人群的防治提供借鑒意義。

1 資料與方法

本文檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）及PubMed 兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的近十年的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索主題詞中文為高原、血壓；英文為highaltitude，blood pressure。其中CNKI共檢索出361篇，PubMed中共檢索出733篇文獻(xiàn)，前期通過閱讀摘要排除與主題不相關(guān)文獻(xiàn)，得到中文文獻(xiàn)156篇，英文文獻(xiàn)78篇，通過排除綜述、臨床個(gè)例、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)后，共納入中文文獻(xiàn)79 篇，英文文獻(xiàn)46 篇。

2 高血壓在高原地區(qū)流行現(xiàn)狀的研究[3,4] 見表1

表1 不同海拔段高血壓的患病率、知曉率、治療率和控制率（，n，%）

表1 不同海拔段高血壓的患病率、知曉率、治療率和控制率（，n，%）

3 高原地區(qū)高血壓疾病發(fā)病機(jī)制的研究

為明確高血壓對(duì)人體健康的損害，學(xué)者們也對(duì)高血壓對(duì)靶器官產(chǎn)生的影響進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)它對(duì)全身各器官均有不同程度的影響[5]。另外學(xué)者們將高原高血壓與高原紅細(xì)胞增多癥、血脂異常、高尿酸血癥等疾病進(jìn)行關(guān)聯(lián)，探討疾病對(duì)高原高血壓的影響[6]。為了更好地了解高原高血壓產(chǎn)生的原因，學(xué)者們對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量研究與探索，主要有以下幾個(gè)方面：

3.1 血液粘滯性增大機(jī)制

暴露于高海拔的個(gè)體血壓水平高的發(fā)病機(jī)制可能與血細(xì)胞比容增加相關(guān)，低氧性紅細(xì)胞增多導(dǎo)致血液粘滯性增大，外周阻力增加，導(dǎo)致舒張壓較明顯與持久的上升[7]。

3.2 NO 和H2S 機(jī)制

NO 和H2S 的生化改變是高原高血壓早期發(fā)病機(jī)制之一。裴志偉等發(fā)現(xiàn)，高原高血壓患者的血清中NO 與H2S 水平明顯升高，并與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

3.3 交感神經(jīng)激活機(jī)制

在高原特殊的環(huán)境下，交感神經(jīng)活動(dòng)明顯增強(qiáng)，血漿去甲腎上腺素分泌增多，血管收縮，血壓上升[8]。長(zhǎng)期生活在高海拔的環(huán)境中，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)的敏感性下降，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldo-sterone system，RAAS)的活性被抑制。同時(shí)現(xiàn)在已明確血管緊張素(angioten-sinn，AGT)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme，ACE)基因多態(tài)性與原發(fā)性高血壓易感性有密切關(guān)系[9]。

3.4 高尿酸血癥機(jī)制

高尿酸血癥是高原高血壓的重要危險(xiǎn)因素之一。高尿酸血癥通過激活RAAS，增加血管收縮性和血管阻力，導(dǎo)致血壓升高[10]。當(dāng)高尿酸血癥患者的血尿酸水平達(dá)到一定濃度時(shí)，尿酸會(huì)發(fā)生沉淀，形成尿酸結(jié)晶附著于血管壁上，破壞血管內(nèi)膜并促使血小板黏附，從而改變血液流變學(xué)情況，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。高原地區(qū)人群進(jìn)食牛、羊肉較多，這些食物富含嘌呤，容易導(dǎo)致尿酸增多。另外，高原低氧會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞代償性增多，紅細(xì)胞產(chǎn)物分解增加，從而引起內(nèi)源性血尿酸升高。

3.5 抗氧化物質(zhì)

強(qiáng)烈的紫外線、低溫、低氧和低氣壓與氧化有密切的關(guān)系，體內(nèi)的抗氧化物質(zhì)與氧化反應(yīng)產(chǎn)物如氧自由基會(huì)隨著應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生量的改變，研究發(fā)現(xiàn)[11]血清超氧化物歧化酶(superoxide dism-utase，SOD)顯著下降，而丙二醛(malondialdehyde，MDA)、過氧化物酶(myelo-peroxidase，MPO)的水平升高。其中活性氧簇(R eactive Oxygen Species，ROS) 通過與細(xì)胞的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等發(fā)生氧化還原反應(yīng)引起血管內(nèi)皮損傷功能障礙、平滑肌細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)沉積和降解、血管壁的重構(gòu)和血管收縮，直接或間接地影響高原藏族人群的血壓水平。

4 高原地區(qū)高血壓疾病危險(xiǎn)因素的研究

為減少高原高血壓的發(fā)生，學(xué)者們對(duì)高原高血壓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了調(diào)查與分析?，F(xiàn)有的研究顯示導(dǎo)致高原地區(qū)高血壓疾病的危險(xiǎn)因素主要有以下幾個(gè)方面：

4.1 海拔、高原環(huán)境

高海拔的特殊環(huán)境本身是決定高原高血壓患病率的一個(gè)獨(dú)立因素[12]，這種特殊的環(huán)境會(huì)導(dǎo)致高原居民發(fā)生紅細(xì)胞生成增多，加劇高原高血壓的發(fā)生。有研究表明，高原寒冷的氣候可能會(huì)增加血壓水平[13]。高海拔暴露通常會(huì)導(dǎo)致靜息性收縮壓和24 小時(shí)收縮壓的增加，而在有高血壓背景的人群中更為明顯，而血壓隨海拔增高而增加[14]。

4.2 缺氧

缺氧可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，尤其是老年人，交感神經(jīng)興奮增加，血中腎上腺素及正腎上腺素水平升高致使心排血量增多，周圍小動(dòng)脈收縮,外周阻力增大，引起血壓升高，低氧環(huán)境會(huì)減少向腎臟供氧的血液會(huì)導(dǎo)致腎素的釋放，這有助于動(dòng)脈的血管收縮和隨后的BP 升高[15]。

4.3 年齡

隨著年齡的增長(zhǎng)，高血壓的患病率增高。年齡增高可能會(huì)加大動(dòng)脈粥樣硬化改變、大動(dòng)脈硬化、腎功能不全和動(dòng)脈壓力反射障礙的患病率，導(dǎo)致收縮壓水平逐漸升高，從而促進(jìn)動(dòng)脈高血壓的發(fā)展和進(jìn)展[16]。

4.4 血脂異常

高原地區(qū)由于生活條件以及飲食習(xí)慣與其他地區(qū)不同，進(jìn)食牛羊肉、乳類制品較多，而蔬菜水果等較少，所以血脂異常的的數(shù)量則會(huì)增加。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓與血脂異常呈正相關(guān)，且兩者具有協(xié)同作用[17]。

4.5 認(rèn)知能力、經(jīng)濟(jì)收入

高原地區(qū)尤其是農(nóng)牧區(qū)及更加偏遠(yuǎn)地區(qū)的教育水平、醫(yī)療條件和醫(yī)療水平相對(duì)較弱，高原高血壓知識(shí)的普及也相對(duì)匱乏，導(dǎo)致人們對(duì)高原高血壓的認(rèn)知程度較低。經(jīng)濟(jì)收入低的人群的就醫(yī)概念較弱，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生率高，知曉率、治療率及控制率低[18]。

4.6 飲酒

研究發(fā)現(xiàn)飲酒會(huì)增加高血壓的患病率，是導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)因素之一。在高原特殊的環(huán)境下，乙醇更容易破壞細(xì)胞膜和線粒體，抑制血管舒張物質(zhì)如NO 的合成[19]。

4.7 吸煙

吸煙使高血壓的患病率增加。煙草中所含的尼古丁能刺激心臟和腎上腺釋放大量?jī)翰璺影罚寡苁湛s，小動(dòng)脈壁的平滑肌變性，血管內(nèi)膜漸漸增厚，血管重塑，均可以引起血壓升高[20]。但也有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)吸煙與高血壓無關(guān)。

5 高原地區(qū)高血壓治療的相關(guān)研究

為了降低高血壓對(duì)人類健康的影響，學(xué)者們又不斷地完善及改進(jìn)治療方法，并且盡可能的做好對(duì)高血壓的預(yù)防及治療。發(fā)現(xiàn)主要有以下幾方面：

5.1 非藥物干預(yù)

5.1.1 情緒、運(yùn)動(dòng)及飲食

在進(jìn)入高原后，要保持充足的睡眠，注意勞逸結(jié)合。注意飲食調(diào)節(jié)，以低鹽、低動(dòng)物脂肪飲食為宜，避免進(jìn)富含膽固醇的食物。不吸煙、不喝酒。保持情緒穩(wěn)定,心態(tài)平和,避免精神刺激。

5.1.2 護(hù)理干預(yù)

護(hù)理干預(yù)可有效的提高患者的治療依從性，有助于血壓的恢復(fù) 。

5.2 藥物干預(yù)

低鈉高鉀鹽替代品可有效降低收縮壓和舒張壓，為中國(guó)藏族人群高血壓控制提供了一種簡(jiǎn)單，低成本的方法 。

5.2.1 西藥治療

5.2.1.1 個(gè)性化用藥

高原地區(qū)高血壓患者的舒張壓升高較收縮壓升高更為明顯，所以主要以降低舒張壓為主，降低收縮壓為輔如苯磺酸氨氯地平等。而氨氯地平降低收縮壓的效果較明顯，而對(duì)舒張壓降低的效果不明顯[21]。安博諾更適合合并有高尿酸血癥的老年患者[17]。

5.2.1.2 復(fù)方制劑

研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方利舍平氨苯蝶啶對(duì)于一過性的高原高血壓，服用復(fù)方降壓制劑可以獲得較好的療效，并且不良反應(yīng)小。

5.2.1.3 利尿藥

乙酰唑胺對(duì)AMS 的預(yù)防和治療效果較顯著，對(duì)急性暴露于高海拔期間具有適度的降血壓能力。在對(duì)42 名患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲乙酰唑胺對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，可通過乙酰唑胺治療降低肱動(dòng)脈血壓的升高。但是高原地區(qū)機(jī)體的血管收縮，血液粘滯度較平原為高，過多地使用利尿藥會(huì)進(jìn)一步增高血液黏滯度，容易發(fā)生心腦血管栓塞。

5.2.1.4 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）能降低其血壓和升高舒血管物質(zhì)NO 的含量，降低縮血管物質(zhì)ET-1 的含量。研究發(fā)現(xiàn)，鈣離子拮抗劑更適合應(yīng)用于具有高原居留史的高血壓患者，例如尼群地平 。

5.2.1.5 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥不僅可控制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)中血管緊張素II 受體 (Ang Ⅱ)的作用，還可減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，從而降低高原高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，替米沙坦/硝苯地平-GITS 組合用藥的肌肉氧輸送和利用效率更高，其引起的血壓下降幅度明顯大于低氧引起的血壓上升，且未對(duì)通氣控制和運(yùn)動(dòng)能力產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)于輕度高血壓的患者，急性暴露于高海拔會(huì)增強(qiáng)血壓對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。替米沙坦/硝苯地平聯(lián)合治療可有效降低這種增強(qiáng)的反應(yīng)，而不會(huì)影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。

5.2.2 中藥治療

研究發(fā)現(xiàn)，羅布麻是潛在的血管收縮抑制藥，通過刺激重要的血管受體，如α 腎上腺素能受體和Ang Ⅱ受體，發(fā)揮調(diào)節(jié)血壓的作用。因其有抗氧化、抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和利尿作用而被廣泛用于心血管疾病，在我國(guó)高原地區(qū)也常被用于降血壓。Lau 等研究認(rèn)為，羅布麻葉提取物的藥理作用主要包括：促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，并與超氧化物陰離子（SOA）結(jié)合，清除體內(nèi)SOA，有利于降低血壓。研究發(fā)現(xiàn)，紅景天膠囊能有效縮短急進(jìn)高原人群的血壓恢復(fù)時(shí)間。

5.2.3 藏藥治療

藏藥治療可以采用二十五味珍珠丸、二十五味大湯散等進(jìn)行降壓治療[21]。高寒琦等關(guān)于藏藥及中藥降壓效果的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，藏藥對(duì)高原地區(qū)高血壓的控制情況優(yōu)于中藥。綠蘿花可以在降低血糖的同時(shí)降低血壓，防止高血糖和高血壓病的相互促進(jìn)。兔耳草提取物具有抗氧化作用［22］，能夠清除體內(nèi)的氧自由基，從而起到減輕血管氧化損傷和降低血壓的作用，在高原地區(qū)也常被用來治療高血壓。

6 總結(jié)

高血壓是心血管系統(tǒng)中最常見的慢性疾病，是誘發(fā)腦卒中、心力衰竭、冠心病、慢性腎病等多種疾病發(fā)生的重要因素。高原高血壓的研究主要在流行病學(xué)調(diào)查、危險(xiǎn)因素、與高原紅細(xì)胞增多癥等疾病的關(guān)聯(lián)以及預(yù)防和治療方面。大多研究證明高原地區(qū)的高血壓患病率較平原地區(qū)高，可能與高原地區(qū)高海拔、低壓低氧、飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣等相關(guān)。另外高原地區(qū)高血壓的知曉率、治療率及控制率都相對(duì)較低，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高原地區(qū)尤其是農(nóng)牧區(qū)人群的高原高血壓的宣傳、普及、護(hù)理干預(yù)及治療等。由于嚴(yán)酷的高原環(huán)境以及高原地區(qū)特殊的飲食習(xí)慣，高原紅細(xì)胞增多癥、血脂異常等疾病均對(duì)高原高血壓的發(fā)生有協(xié)同作用，因此在治療高原高血壓的同時(shí)應(yīng)配合其他疾病的治療。雖然現(xiàn)在已有大量關(guān)于高原高血壓的研究，但是高原高血壓的發(fā)生率還是逐漸增加，所以要加大高原高血壓知識(shí)的宣傳力度，同時(shí)在預(yù)防及治療方面加大研究力度，減少高原高血壓以及不良反應(yīng)的發(fā)生，為以后臨床的診斷、護(hù)理及治療等提供更多有用的數(shù)據(jù)及方案。