多吉次旺 孔珍珍 趙維君

西藏自治區(qū)昌都市藏醫(yī)院預(yù)防保健科 西藏昌都 85400

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是臨床常見的自身免疫性疾病，以受累關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛及功能受限為主要表現(xiàn)。病程長(zhǎng)，呈反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國(guó)西北寒冷地域較為多發(fā)[1]。目前治療常以非甾類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑，其治療費(fèi)用昂貴，遠(yuǎn)期療效有待商榷。藏醫(yī)藥學(xué)歷史悠久且具有其獨(dú)特的理論，五味甘露藥浴湯散在藏醫(yī)典記載及治療本病方面，具有其獨(dú)特的療效。本研究基于炎癥因子水平變化探討藏藥五味甘露藥浴湯散治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效機(jī)制，以期為藏醫(yī)藥特色治療該病提供一定的臨床證據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2017年6月～2019年5月診治的70例RA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各35 例。觀察組男19 例，女16 例，年齡39～68歲，平均52.15±16.02 歲，病程48～210 天，平均124.43±10.14 天，病變關(guān)節(jié)包括（手指、腕、掌等受累關(guān)節(jié)區(qū)表現(xiàn)為腫脹、疼痛），受累關(guān)節(jié)部位無皮膚破損及感染者。對(duì)照組男18 例，女17 例，年齡38～71 歲，平均51.10±16.15 歲，病程50～205 天，平均125.15±12.52 天，病變關(guān)節(jié)部位同觀察組。兩組患者在性別、年齡、病程方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05）。

1.2 診斷依據(jù)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《1987 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

藏醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《四部醫(yī)典》“真布病”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合藏西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在30 歲～75 歲之間；手指、腕、掌等受累關(guān)節(jié)區(qū)表現(xiàn)為腫脹、疼痛；受累關(guān)節(jié)部位無皮膚破損及感染者；神志清楚能配合治療者；簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合藏西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在30 歲以下或75歲以上；合并有心力衰竭，嚴(yán)重肝腎功能不全者；伴有精神障礙疾病不能配合治療者；受累關(guān)節(jié)部位有嚴(yán)重感染，破潰者；未簽署知情同意者。

1.3 治療方法

觀察組：采用藏藥五味甘露藥浴湯散：藏藥五味甘露藥浴湯散（昌都市藏藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20023200，500g/袋）500g 裝入紗布藥袋，青稞酒浸濕于恒溫箱蒸60min 備用，選擇患者病變疼痛關(guān)節(jié)并進(jìn)行熱敷療法，每天進(jìn)行1 次藥物熱敷治法。為了提高實(shí)驗(yàn)的一致性，所有患者安排9：30pm～10：00pm進(jìn)行藥物熱敷治法。對(duì)照組：雙氯芬酸鈉腸溶片（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023185，25mg/片），口服，50mg/次，每日兩次。以上兩組方法療程按7天為計(jì)，共計(jì)2 個(gè)療程，療程前后對(duì)兩組RA 患者關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、疼痛及壓痛程度等進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 療效觀察

1.4.1 臨床癥狀及體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

患者臨床癥狀體征評(píng)分參照衛(wèi)生部《新藥西藥臨床及臨床前研究指導(dǎo)原則》[4]標(biāo)準(zhǔn)：分別對(duì)患者關(guān)節(jié)休息痛、壓痛、腫脹進(jìn)行評(píng)價(jià)。逐一登記各受累關(guān)節(jié)分?jǐn)?shù)，相加后得出的總分越高表示其病情越嚴(yán)重。

1.4.2 炎癥因子水平檢測(cè)

采集肘部靜脈血3mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-1 (IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-γ(INF-γ)；采用激光法檢測(cè)血沉（ESR）水平，免疫比濁法檢測(cè) C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒均由四川金域醫(yī)學(xué)檢測(cè)中心提供。

1.4.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)N=[(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)÷治療前癥狀積分]×100%。依據(jù)關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)變化分為臨床痊愈，顯效，有效，無效4 級(jí)：（1）臨床痊愈：N ≥90%,主要理化檢查指標(biāo)正常；（2）顯效：94%≥N ≥70%,主要理化檢查指標(biāo)基本正常；（3）有效：69%≥N ≥30%,主要理化檢查指標(biāo)有所改善；（4）無效：N＜30%,與治療前相比各方面均無明顯改善。安全性評(píng)價(jià) ：參照4 級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，1 級(jí)：安全，無任何不良反應(yīng)；2 級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)治療；3 級(jí)：有安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，經(jīng)處理后可繼續(xù)治療；4 級(jí)：因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，依據(jù)資料性質(zhì)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用表示，兩組樣本均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 表示其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀體征積分比較 見表1

表1 兩組治療前后癥狀體征積分比較（）

表1 兩組治療前后癥狀體征積分比較（）

注：?組內(nèi)比較，P＜0.05；△組間比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者臨床綜合療效比較 見表2

表2 兩組患者臨床綜合療效比較 （n,%）

2.3 兩組患者ESR、CRP 比較 見表3

表3 兩組患者治療前后ESR、CRP 比較（n=35,）

表3 兩組患者治療前后ESR、CRP 比較（n=35,）

注：與治療前比較，?P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.01.

2.4 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者安全性評(píng)價(jià)比較，觀察組1 級(jí)33 例，2級(jí)2 例；對(duì)照組1 級(jí)32 例，2 級(jí)3 例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

RA 是以受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及功能受限為主要臨床表現(xiàn)的自免性疾病，其病因可能與激素水平變化、病毒感染或遺傳等因素有關(guān)。女性多見，40～60歲年齡段尤為高發(fā)，突出表現(xiàn)為關(guān)節(jié)病變而導(dǎo)致患肢畸形，呈反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)，因其獨(dú)特的地域環(huán)境，藏區(qū)尤其多發(fā)。目前針對(duì)RA 的治療，以糖皮質(zhì)激素、植物藥、生物制劑、非甾類抗炎藥等，但由于其病程較長(zhǎng)，治療費(fèi)用昂貴、長(zhǎng)期療效及藥物副作用方面還有待商榷，導(dǎo)致很多治療中斷[6]。藏醫(yī)將RA 歸屬“真布病”范疇，因其二者癥狀相似。治療方面，藏藥五味甘露藥浴湯散首次記載于《四部醫(yī)典》[3]的“五味甘露方”。其藏名堆子阿，由藏麻黃、刺柏葉、大籽蒿、水柏枝、烈香杜鵑 5 種藥物組成，主要用于治療各種皮膚病、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、偏癱等癥[7]。

現(xiàn)代研究及實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)在RA 病人的關(guān)節(jié)滑膜處存在大量激活的細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）1、6 及15 等炎癥關(guān)鍵中介因子[8]。RA 炎癥反應(yīng)的核心內(nèi)容是腫瘤壞死因子的過度表達(dá)，在關(guān)節(jié)損傷及其它并發(fā)癥的產(chǎn)生上都起著重要作用，RA 患者的外周血和關(guān)節(jié)滑膜液中的細(xì)胞因子水平明顯高于健康人群。巨噬細(xì)胞產(chǎn)生 IL-1、IL-6、INF-γ、TNF-α 等細(xì)胞因子，共同作用于滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞，使之分泌基質(zhì)金屬蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶等，阻礙骨細(xì)胞糖蛋白合成，導(dǎo)致糖蛋白降解，并產(chǎn)生膠原酶和其他中性蛋白酶，引發(fā)骨鈣釋放等，進(jìn)而出現(xiàn)軟骨和骨的破壞,這些因子在RA 的病情演變過程的炎癥信號(hào)通路中發(fā)揮著重要作用[9，10]。因此，對(duì)炎癥因子水平的調(diào)控成為阻止滑膜細(xì)胞增殖，防治骨質(zhì)破壞的重要治療鞭點(diǎn)。

根據(jù)藏醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，結(jié)合行為、癥候觀察，實(shí)現(xiàn)對(duì)藏藥五味甘露藥浴湯散的深入研究，故我們采用大樣本、隨機(jī)對(duì)照盲法的原則，藥物使用方法創(chuàng)新方面，進(jìn)行藏藥五味甘露藥浴湯散熱敷防治RA的臨床研究，本研究通過觀察患者的臨床療效、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)疼痛癥狀積分變化，同時(shí)評(píng)估IL-1、IL-6、TNF-γ、ESR 和CRP 水平，研究結(jié)果表明五味甘露藥浴湯散不僅改善了RA 患者的臨床癥狀，并且能夠有效調(diào)節(jié)和改善了機(jī)體的炎癥因子水平，從而阻止滑膜細(xì)胞增殖，防治骨質(zhì)破壞，進(jìn)一步延緩RA 的進(jìn)展的取效機(jī)制，為藏醫(yī)藥應(yīng)用在RA 的早期防治提供一定的臨床依據(jù)，作用明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療，亦是使用方法的創(chuàng)新，值得臨床推廣。