廖科學(xué)

河南省信陽市中心醫(yī)院泌尿外科 464000

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)屬于微創(chuàng)手術(shù)，常用于治療腎盂結(jié)石等，但在臨床發(fā)現(xiàn)，PCNL在手術(shù)過程中極易造成結(jié)石下移，進(jìn)而引起輸尿管堵塞，增加輸尿管的損傷及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等現(xiàn)象[1]。輸尿管結(jié)石封堵器是一種應(yīng)用在輸尿管鏡碎石取石術(shù)中的器械，旨在通過反向封堵作用提高取石效果，防止結(jié)石下移造成堵塞，目前臨床對(duì)于應(yīng)用輸尿管封堵器行反向封堵的研究較少[2]。筆者對(duì)行PCNL患者術(shù)中應(yīng)用輸尿管封堵器進(jìn)行反向封堵，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2019年1月我院收治的腎盂結(jié)石患者共91例為觀察對(duì)象，以不同的治療措施將其分為兩組，其中對(duì)照組45例，男33例，女12例；年齡25～58(41.36±5.22)歲；結(jié)石直徑2.0～2.3(2.11±0.15)mm。封堵組46例，男34例，女12例；年齡26～59(41.58±5.89)歲；結(jié)石直徑2.1～2.3(2.13±0.08)mm。兩組一般臨床資料對(duì)比并無差異性(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診腎盂結(jié)石，符合腎盂結(jié)石的相關(guān)診斷；年齡>18歲；患者并發(fā)腎積水；所有患者均行PCNL手術(shù)治療；結(jié)石直徑在2.5mm以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并泌尿系統(tǒng)腫瘤及尿毒癥患者；腎結(jié)石手術(shù)史者；妊娠期婦女；依從性差及意識(shí)障礙者。

1.2 方法 兩組患者入院后均行PCNL手術(shù)操作，內(nèi)容如下：患者取截石位，全身麻醉，在輸尿管的直視下進(jìn)鏡，在腎盂內(nèi)將F6型輸尿管導(dǎo)管置入，另一端對(duì)輸液器進(jìn)行連接，灌注生理鹽水；并在腎盂內(nèi)將F18的氣囊導(dǎo)尿管留置加以固定安裝。留置固定導(dǎo)尿管后患者呈側(cè)臥位姿勢，在腰部墊軟枕，局部消毒，在B超的直視下定位12肋間隙，在此間隙穿刺，將穿刺針刺入腎盂內(nèi)，如果拔出穿刺針未有尿液流出表明穿刺未成功需重新穿刺；利用金屬導(dǎo)絲替換到穿刺套管針內(nèi)，將穿刺針拔出，手術(shù)刀逐層切開淺筋膜、深筋膜直至皮下，將切口利用筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)大，檢查結(jié)石發(fā)生的部位、大小及形狀，在輸尿管的上段部位置入輸尿管封堵器(多層折疊阻石膜)，放置準(zhǔn)確部位時(shí)將葉片收緊牽拉；最后行鈥激光碎石取石術(shù)；在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腎盂結(jié)石完全將輸尿管堵塞后，則應(yīng)先碎石待結(jié)石松動(dòng)后置入輸尿管封堵器；將≥2mm結(jié)石使用鈦夾夾出，<2mm的結(jié)石自行排出體外；取石結(jié)束后增加導(dǎo)尿管。對(duì)照組在術(shù)中不采用輸尿管封堵器行反向封堵。兩組術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中結(jié)石下移例數(shù)、術(shù)后結(jié)石清除例數(shù)，并隨訪6個(gè)月檢查兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況，其中術(shù)中若有直徑在2mm以上的結(jié)石落到輸尿管中則說明術(shù)中發(fā)生結(jié)石下移；術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查在腎盂中未發(fā)現(xiàn)殘余直徑≥2mm的結(jié)石則說明結(jié)石清除；在術(shù)后6個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)出現(xiàn)直徑在2mm以上的結(jié)石則說明結(jié)石復(fù)發(fā)。記錄兩組并發(fā)癥(術(shù)后發(fā)熱、血尿、術(shù)后輸尿管梗阻)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間 對(duì)照組與封堵組患者的術(shù)中出血量對(duì)比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而封堵組患者的手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比

2.2 結(jié)石清除率、結(jié)石下移率及結(jié)石復(fù)發(fā)率 封堵組患者結(jié)石清除率、結(jié)石下移率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率、結(jié)石下移率及結(jié)石復(fù)發(fā)率對(duì)比[n(%)]

2.3 并發(fā)癥對(duì)比 封堵組并發(fā)癥為6.52%，明顯低于對(duì)照組的22.22%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

腎盂結(jié)石是一種發(fā)生于腎盂內(nèi)的結(jié)石，是泌尿系統(tǒng)常見的結(jié)石類型之一，與飲食、年齡、性別及地區(qū)等有較大關(guān)聯(lián)，給患者的生活造成了極大痛苦。其中PCNL手術(shù)是治療腎盂結(jié)石常用的手術(shù)類型之一，臨床療效優(yōu)越，可有效清除腎盂結(jié)石，且PCNL屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，但在手術(shù)過程中鈥激光及沖洗等操作容易使結(jié)石下移至輸尿管，不僅降低首次結(jié)石清除率，并且增加二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)行PCNL患者術(shù)中增加輸尿管封堵器，通過封堵作用有利于結(jié)石聚集，避免結(jié)石下移至輸尿管中，因此可以提高結(jié)石清除效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。

在本文中，筆者采用多層折疊阻石膜輸尿管封堵器對(duì)腎盂結(jié)石患者在PCNL術(shù)中實(shí)施反向封堵操作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)封堵組患者的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05)，而封堵組與對(duì)照組的術(shù)中出血量并無差異性(P>0.05)，分析手術(shù)過程認(rèn)為，兩組患者均采用PCNL實(shí)施清除結(jié)石操作，而封堵組在術(shù)中經(jīng)皮反向?qū)⑤斈蚬芊舛缕髦萌雽儆谇秩胄圆僮?，因此?huì)對(duì)手術(shù)操作造成影響，術(shù)中當(dāng)封堵器到達(dá)準(zhǔn)確位置后因牽拉等會(huì)造成移位現(xiàn)象，進(jìn)而影響封堵效果而需行二次定位，輸尿管封堵器的鋼絲會(huì)對(duì)取石及進(jìn)鏡造成一定影響，對(duì)通道管鞘深度的調(diào)整增加了難度，因此就造成手術(shù)時(shí)長增加，雖然輸尿管封堵器會(huì)增加手術(shù)時(shí)長，但由于封堵器不易損壞，并不會(huì)對(duì)患者造成損傷，且兩組患者的術(shù)中出血量并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明術(shù)中使用輸尿管封堵器較為安全，并不增加風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)封堵組的結(jié)石清除率高于對(duì)照組，結(jié)石下移率、結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示輸尿管封堵器反向封堵有效清除結(jié)石，避免結(jié)石下移及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，分析原因在于術(shù)中使用輸尿管封堵器通過封堵作用減少結(jié)石下移，進(jìn)而可提高結(jié)石清除效果，減少復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。

通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)，在PCNL術(shù)中使用輸尿管封堵器行反向封堵時(shí)應(yīng)注意首先檢查封堵器的功能是否完整，是否出現(xiàn)差異，應(yīng)嚴(yán)格確保術(shù)中封堵器收縮的無障礙性，及時(shí)根據(jù)手術(shù)操作而調(diào)整封堵器在輸尿管中的位置，減少對(duì)手術(shù)操作的影響而引起不良事件。

綜上所述，腎盂結(jié)石患者在PCNL術(shù)中利用輸尿管封堵器反向封堵通過減少結(jié)石的下移，可有效提升結(jié)石清除率，減少結(jié)石復(fù)發(fā)及并發(fā)癥，但因臨床研究較少，臨床仍需進(jìn)一步深入研究以獲得臨床價(jià)值。