黎業(yè)科 巫國(guó)海 鄧江波 張名文 范奕送 陳雄芬

廣東省英德市人民醫(yī)院 1 康復(fù)科 2 頸胸外科 513000

甲狀腺癌可分為未分化癌、髓樣癌及分化型甲狀腺癌，分化型甲狀腺癌有50%～75%的概率出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清除病理淋巴結(jié)可以較好地治療分化性甲狀腺癌[1-2]。目前臨床常采用改良式頸清掃術(shù)治療分化型甲狀腺癌，但其術(shù)后易出現(xiàn)牙周麻木、頸肩部疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。在進(jìn)行頸淋巴結(jié)清除術(shù)時(shí)盡可能地保留頸部功能和外良好外觀，不僅利于提高患者生活質(zhì)量，還有利于取得更好的預(yù)后結(jié)局，具有重要的意義[4]。為此，本文探討分析了多功能保留頸清掃術(shù)治療對(duì)分化型甲狀腺癌患者圍術(shù)期指標(biāo)及預(yù)后的影響，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年11月在我院接受治療的50例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者作為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)選取2016年1月—2017年12月在我院接受治療的40例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者作為對(duì)照組。所有研究均征得患者及其家屬同意。實(shí)驗(yàn)組中男18例，女32例；年齡22～71歲，平均年齡(46.16±11.74)歲；甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)20例，雙側(cè)結(jié)節(jié)21例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)9例；Ⅰ期39例，Ⅱ期2例，Ⅲ期9例；結(jié)石直徑0.4～6.2cm，平均直徑(2.98±0.73)cm；Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)239枚，Ⅲ區(qū)423枚，Ⅳ區(qū)584枚，Ⅴ區(qū)709枚，Ⅵ區(qū)278枚。對(duì)照組中，男13例，女27例；年齡21～72歲，平均年齡(47.32±4.16)歲；甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)18例，雙側(cè)結(jié)節(jié)17例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)5例；Ⅰ期33例，Ⅱ期1例，Ⅲ期6例；結(jié)石直徑0.5～6.3cm，平均直徑(3.01±0.74)cm；Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)206枚，Ⅲ區(qū)367枚，Ⅳ區(qū)497枚，Ⅴ區(qū)610枚，Ⅵ區(qū)239枚。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組患者行多功能保留頸清除術(shù)，在術(shù)中應(yīng)注意勿傷及患者頸外靜脈，同時(shí)需保留患者鎖骨上皮神經(jīng)外支、枕小神經(jīng)、頸橫動(dòng)脈及靜脈、耳大神經(jīng)。具體手術(shù)步驟如下：對(duì)患者行氣管插管，全身麻醉；使患者取頭高腳低位，充分暴露頸部，在頸部做一10cm長(zhǎng)的弧形切口；由上側(cè)至頜下腺應(yīng)用高頻電刀行頸闊肌皮瓣游離；切除可疑結(jié)節(jié)腺葉組織并判斷其是否為甲狀腺癌，若其經(jīng)術(shù)中冰凍病理證實(shí)為甲狀腺癌后，則應(yīng)該切除患者的對(duì)側(cè)甲狀腺葉，并清掃患者腫瘤側(cè)中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)；予以皮瓣范圍擴(kuò)大；由內(nèi)至外，由上到下地對(duì)患者頸側(cè)淋巴結(jié)脂肪組織進(jìn)行清掃；清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意避免遺漏副神經(jīng)后方淋巴結(jié)，即ⅡB區(qū)淋巴結(jié)；在清掃Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)盡量保留胸導(dǎo)管；清掃Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)勿傷及頸橫血管及隔神經(jīng)；由上至下向內(nèi)牽拉胸鎖乳突??；清掃Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)術(shù)中暴露出的各個(gè)屬支；對(duì)手術(shù)創(chuàng)面用蒸餾水進(jìn)行沖洗，留置引流管。對(duì)照組患者實(shí)施改良式頸清掃術(shù)，手術(shù)步驟按經(jīng)典改良式頸清掃手術(shù)步驟進(jìn)行即可，在術(shù)中應(yīng)注意保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及胸鎖乳突肌。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者各區(qū)淋巴結(jié)情況，記錄其頸部各區(qū)淋巴結(jié)數(shù)量及各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(2)在治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行皮膚感覺(jué)測(cè)試(參考1954年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn))以評(píng)估其皮膚感覺(jué)功能恢復(fù)情況，其中，皮膚感覺(jué)功能共分為6個(gè)級(jí)別，0～1級(jí)為差，2～3級(jí)為一般，3+～4級(jí)為優(yōu)良。(3)參考中文版本的生活質(zhì)量指數(shù)(QLI)評(píng)價(jià)兩組術(shù)后3個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分，具體包括家庭、環(huán)境、心理、健康及親密度5個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高則預(yù)后越好，治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，行t或χ2檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸部各區(qū)淋巴結(jié)數(shù)量比較 兩組患者的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)學(xué)計(jì)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者頸部各區(qū)淋巴結(jié)數(shù)量比較(枚)

2.2 兩組患者頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較 兩組患者的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比[n(%)]

2.3 兩組患者皮膚恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組的皮膚恢復(fù)合格率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者皮膚恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量指數(shù)比較 實(shí)驗(yàn)組患者的家庭、環(huán)境、心理、健康、親密度等生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分普遍高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量比較(分)

3 討論

甲狀腺癌好發(fā)人群為中青年女性，其對(duì)頸部功能和外觀的要求較高，改良式頸清掃術(shù)在術(shù)中切除頸橫動(dòng)靜脈、頸外靜脈等使其術(shù)后存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，其術(shù)后頸部外觀及功能往往不能使患者滿意；多功能保留頸清掃術(shù)保留了重要功能性結(jié)構(gòu)，可以加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，取得更加理想的效果[5-6]。

本文結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后病理淋巴結(jié)情況比較(P>0.05)。分化型甲狀腺癌有50%～75%出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可以很好地治療分化型甲狀腺癌；淋巴結(jié)數(shù)量、轉(zhuǎn)移情況均屬于術(shù)后病理淋巴結(jié)情況，其可以反映淋巴結(jié)清掃術(shù)的清掃效果；病理淋巴結(jié)數(shù)量越少、轉(zhuǎn)移率越低代表淋巴結(jié)清掃術(shù)治療越有效[7]。本文結(jié)果說(shuō)明，和改良式頸清掃術(shù)相比，多功能保留頸清掃術(shù)雖然多保留了頸叢皮神經(jīng)、頸橫動(dòng)靜脈及頸部淺靜脈，但并不會(huì)對(duì)手術(shù)徹底性產(chǎn)生影響，可以取得和改良式頸清掃術(shù)一樣的清掃效果。結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組的皮膚恢復(fù)合格率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。頸叢感覺(jué)神經(jīng)包括耳大神經(jīng)等，頸叢感覺(jué)神經(jīng)的保留有利于患者肢體感覺(jué)的恢復(fù)及改善患者耳周及肩部皮膚的異常感覺(jué)；保留頸橫動(dòng)脈有利于避免傷及膈神經(jīng)及臂叢神經(jīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率；頸部淺靜脈的保留有利于緩解患者顏面部水腫及顱內(nèi)壓增高，可以加快頸部切口愈合速度，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。另外，研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的家庭、環(huán)境、心理、健康、親密度等術(shù)后生活質(zhì)量指數(shù)(QLI)評(píng)分普遍高于對(duì)照組(P<0.05)，筆者認(rèn)為，生活質(zhì)量指數(shù)(QLI)與治療預(yù)后及患者滿意度之間存在正相關(guān)關(guān)系，術(shù)后生活質(zhì)量指數(shù)(QLI)評(píng)分越高，則治療效果越好。因此，和改良式頸清掃術(shù)相比，多功能保留頸清掃術(shù)可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，和改良式頸清掃術(shù)相比，多功能保留頸清掃術(shù)可以在取得相同手術(shù)效果的同時(shí)提高治療的安全性，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，提高皮膚恢復(fù)優(yōu)良率及術(shù)后生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)更好的預(yù)后結(jié)果，值得推廣使用。