樂清市財政局

引言

醫(yī)療改革對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)固有公益性進行了凸顯，由于基層機構(gòu)的定位是公益維護，因此，隨著醫(yī)療改革的深入，其利益格局必然會出現(xiàn)變化，只有對補償機制進行重新構(gòu)建，才能使群眾享受到廉價、安全且方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這也是諸多學(xué)者紛紛選擇對其運行成本進行研究的目的。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)價值

作為醫(yī)療衛(wèi)生重要資源的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，其服務(wù)對象為城鄉(xiāng)居民，通常需要承擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，為公益衛(wèi)生服務(wù)設(shè)想的實現(xiàn)提供保障。在過去的數(shù)十年間，我國始終致力于對醫(yī)藥衛(wèi)生體制進行改革，不僅醫(yī)保覆蓋范圍逐漸擴大，群眾所提出需求也基本得到了滿足。如何使基層機構(gòu)價值得到最大程度實現(xiàn)將是未來研究的重點，基于其運行成本，圍繞補償機制展開討論，自然很有必要。

二、衛(wèi)生機構(gòu)運行成本分析——以樂清市基層醫(yī)療機構(gòu)為例

（一）總成本

樂清市共有31家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，2020年末在編在崗人數(shù)1645人，編外人數(shù)290人。以2019年度基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財報數(shù)據(jù)為研究對象，2019年樂清市31家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共支出55345.89萬元，在機構(gòu)總成本中占比最大的為人員費用，占比49.46%，緊隨其后的是材料和藥品支出，隨后依次是商品服務(wù)支出、其他支出等（見圖1）

圖1 2019年樂清市基層機構(gòu)支出情況（單位：萬元）

（二）人均成本

從2019年度收入支出明細表反映，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支出分三塊，醫(yī)療費用支出、公共衛(wèi)生費用支出和單位管理費用支出（見圖2）。按照服務(wù)人口數(shù)量，對總運行、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)成本進行轉(zhuǎn)換，可得到人均運行、人均衛(wèi)生服務(wù)、人均醫(yī)療服務(wù)成本，2019年樂清市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人均衛(wèi)生服務(wù)成本58.79元，人均醫(yī)療服務(wù)成本339.29元，人均運行成本398.09元。

圖2 2019年樂清市基層機構(gòu)支出占比（單位：%）

（三）服務(wù)成本

被用來對成本進行核算的傳統(tǒng)方法，強調(diào)以對象分配與歸集生產(chǎn)費用為依據(jù)，開展核算工作。該方法通常將成本分為人工、材料以及制造費用，直接費用可直接計入運行成本，間接費用需要先分配再計入運行成本。要想對總成本進行分攤，有關(guān)人員需要提前確定分攤對象、成本和系數(shù)。由成本核算法、機構(gòu)功能分類可知，總運行成本往往被分為兩部分，即衛(wèi)生服務(wù)成本與醫(yī)療服務(wù)成本，財政部門應(yīng)以會計科目為依據(jù)，對上述類別涵蓋支出類別進行劃分并核算，隨后再對其他支出進行分攤[1]。

三、如何補償機構(gòu)運行成本

要想使補償機制發(fā)揮出應(yīng)有作用，不僅要對補償政策加以完善，還要立足機構(gòu)運行情況，在調(diào)整支出結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，結(jié)合補償政策提出配套措施，通過多方聯(lián)動與科學(xué)搭配的方式，為機構(gòu)改革尋求最優(yōu)方案。

（一）調(diào)整支出結(jié)構(gòu)

從基層醫(yī)療機構(gòu)補償機制角度出發(fā)，將支出結(jié)構(gòu)調(diào)整要點，歸納為專項（定額）補助、分類補償、收入自留、績效考核，在確定投入方向、額度與項目的基礎(chǔ)上，對財務(wù)預(yù)算及成本進行全面管理。首先，政府履行辦醫(yī)責(zé)任，維護基層機構(gòu)公益性，按規(guī)定對建設(shè)發(fā)展所需的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員培養(yǎng)和培訓(xùn)經(jīng)費等由政府保障，另將基層人員經(jīng)費（基本工資和部分五險二金）納入財政預(yù)算，實行專項補助；其次，對基層人員基本保障以外的績效工資和福利待遇等，由政府購買服務(wù)的方式給予補償，發(fā)揮市場活力，提高基層積極性；再次，將政府下達或委托基層承擔(dān)的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目等指令性工作，通過設(shè)置定向定額資金的方式，確保順利通過考核并完成既定指標的機構(gòu)，能夠獲得相應(yīng)的獎勵，使考核作用得到強化及發(fā)揮；最后，增加補償渠道，例如社會捐助、以獎代補，利用籌集資金建設(shè)偏遠地區(qū)基層機構(gòu)。

（二）增加財政投入

成本效果分析強調(diào)，在方案成本接近或相同的前提下，最優(yōu)方案是能夠取得最好效果的方案；在方案效果接近或相同的前提下，最優(yōu)方案是成本最低的方案。如果方案不被預(yù)算所約束，且效果由成本所確定，有關(guān)人員應(yīng)優(yōu)先選擇低成本方案，通過追加投資或類似方式，將該方案打造成為最優(yōu)方案。

樂清市現(xiàn)有機構(gòu)，通過建立專項補助與付費購買相結(jié)合、資金補償與服務(wù)績效相掛鉤的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償新機制，取得了較為顯著的成果，根據(jù)存量調(diào)整與增量引導(dǎo)結(jié)合的原則，第一設(shè)立財政專項補助資金?；A(chǔ)保人員；第二整合經(jīng)常性收支差額補助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助專項，設(shè)立政府當量購買服務(wù)專項資金；第三，根據(jù)不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)地理交通、服務(wù)規(guī)模、基礎(chǔ)條件、綜合能力等因素的差異化情況，綜合研究制定調(diào)整系數(shù)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)進行分項分類調(diào)節(jié)，設(shè)立困難補助調(diào)劑基金，確保機構(gòu)平穩(wěn)運行。

（三）落實措施聯(lián)動

1.數(shù)據(jù)互通互聯(lián)

信息時代的特征之一，便是數(shù)據(jù)呈井噴式增加，基于此，樂清市政府應(yīng)協(xié)調(diào)下屬職能部門，配套建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制信息化平臺。與區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺、HIS系統(tǒng)等各專業(yè)平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，確保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均有準確來源，通過信息化手段，加強對服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量的監(jiān)督管理，并采集群眾對服務(wù)滿意度的評價。

2.改革人事制度

對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，服務(wù)功能下降所帶來直接影響，便是服務(wù)產(chǎn)出減少，詳細來說，就是工作負荷下降及診療人數(shù)減少。在進行成本核算時，該問題往往表現(xiàn)為醫(yī)療收入下降。此外，在人均衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費確定的環(huán)境下，一旦出現(xiàn)人力成本增加的情況，必然會帶來工作經(jīng)費減少的連鎖反應(yīng)，此時，如果機構(gòu)想要完成既定指標，最直接的方式便是降低服務(wù)質(zhì)量并酌情減少服務(wù)數(shù)量，這并不利于其功能的發(fā)揮[2]。

要想使上述問題得到解決，改革人事制度是必然選擇。一方面，各衛(wèi)生院改變以往粗放式平均獎做法，采取更為精細的成本績效核算，量化醫(yī)療和公共服務(wù)數(shù)量，既有效提高機構(gòu)運行效率，又增強了醫(yī)務(wù)人員的積極性。另一方面是實行?；竟べY的“饑餓性”補助，有效樹立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正確選人用人觀，由以往盲目增人轉(zhuǎn)化為根據(jù)創(chuàng)新發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、提升服務(wù)來有計劃地增人，建立優(yōu)勝劣汰、人盡其才的競爭上崗機制。

3.建立縣域醫(yī)共體模式

全面推進縣域醫(yī)共體建設(shè)，通過一體化管理的方式，為醫(yī)務(wù)人員提供良好的輪訓(xùn)、輪值與輪崗環(huán)境。事實證明，這樣做可加快基層人員水平及能力的提高速度，機構(gòu)自然能夠獲得群眾認可，分級診療難度大的問題，通常能夠因此而得到解決。

4.重視監(jiān)督考核

首先，由地方政府對人社、財政和編辦部門所頒布政策進行督查，在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，通過實時跟進的方式，確保問責(zé)等制度均可得到貫徹落實。其次，加大行業(yè)監(jiān)管力度，將績效考核、財務(wù)核算及藥品購銷等內(nèi)容納入監(jiān)管范疇，這樣做可為制度法治化目標的實現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。最后，定期公開政策信息，整理群眾所提出意見或建議，用來對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進行評價。

5.打造電商平臺

樂清市可以利用浙江省現(xiàn)有醫(yī)藥采購平臺，對電商平臺進行打造，由有關(guān)部門制定準入條件并監(jiān)督交易是否公平，確保線上競爭公平。在此基礎(chǔ)上，酌情擴大基層用藥范圍，確保醫(yī)務(wù)人員及群眾所提出用藥需求均可得到充分滿足。

（四）重視人才培養(yǎng)

醫(yī)療改革促使基層機構(gòu)將培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的工作提上日程，技術(shù)人員學(xué)歷有所提高，即便如此，仍有亟待解決的問題存在，具體表現(xiàn)為：其一，從機構(gòu)提出需求到人員就位，通常需要經(jīng)過多次考試和審批，人員不足等問題往往無法在短時間內(nèi)得到有效解決；其二，基層機構(gòu)條件及待遇，普遍無法達到技術(shù)人才的心理預(yù)期，跳槽等情況時有發(fā)生；其三，由于缺少能夠帶動醫(yī)務(wù)人員前進的技術(shù)骨干，在基層機構(gòu)就職的人員，其學(xué)歷和職稱均有待提高，這一問題多見于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

解決人才不足問題的關(guān)鍵，便是加大崗位培養(yǎng)力度，通過定向培養(yǎng)的方式，為全科醫(yī)生制度提供持續(xù)推進的動力，由于醫(yī)療行業(yè)對人才要求較高，因此培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才往往要花費較長時間，切記不可急于求成，導(dǎo)致前功盡棄。要想盡快解決人才短缺等問題，基層機構(gòu)可選擇對特設(shè)崗位進行設(shè)置，面向社會公開招聘，增強自身對高校畢業(yè)生、離退休人才的吸引力。

結(jié)語

通過上文的分析能夠看出，隨著基層醫(yī)改的推進，樂清市現(xiàn)有補償機制，可為機構(gòu)正常運行提供保障，但仍存在財務(wù)管理體制與機構(gòu)發(fā)展不符的問題，這就要求有關(guān)部門對支出結(jié)構(gòu)加以調(diào)整。在此基礎(chǔ)上，頒布與補償制度配套的措施，在以投入換機制原則的指導(dǎo)下，充分發(fā)揮政府統(tǒng)籌作用，真正做到立足效益觀念及成本觀念，對醫(yī)改政策進行貫徹與落實。