甘肅省中醫(yī)院

引言

隨著《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)》和《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（財(cái)社〔2015〕265號(hào)）等政策的實(shí)施，公立醫(yī)院把全面預(yù)算管理提升到了一個(gè)新的高度，以往的以核算為中心的財(cái)務(wù)系統(tǒng)已經(jīng)不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需求，以全方位、流程化管控的醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)（HRP）在各大醫(yī)院已逐步建立。但預(yù)算管理在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理中仍然是薄弱環(huán)節(jié)，系統(tǒng)雖然有預(yù)算模塊，但預(yù)算的編制和日常管理基本采用EXCEL表格化管理，只是最終將預(yù)算編制結(jié)果手工輸入到系統(tǒng)相應(yīng)表格中，從形式上看完成了預(yù)算的編制和日?？刂?，醫(yī)院預(yù)算管理僅滿足上級(jí)主管部門要求的報(bào)告模式。實(shí)際上，由于財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)相互脫節(jié)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)從預(yù)算編制、預(yù)算審批和預(yù)算控制到預(yù)算執(zhí)行結(jié)果匯總分析的全面預(yù)算管控。

一、目前公立醫(yī)院預(yù)算控制存在的問(wèn)題

（一）預(yù)算編制方法不夠科學(xué)，指標(biāo)下達(dá)與部門編制匯總不合理

目前主流的幾家HRP系統(tǒng)，在預(yù)算模塊的架構(gòu)上注重院級(jí)預(yù)算編制，輕部門層面的預(yù)算編制，甚至沒(méi)有部門層面的預(yù)算編制功能。前期編制基本采用EXCEL下達(dá)、上報(bào)和匯總，形成院級(jí)預(yù)算后直接手工錄入到預(yù)算模塊的相應(yīng)總表中。導(dǎo)致的結(jié)果是預(yù)算編制完成后，各歸口部門無(wú)法從系統(tǒng)中看到本部門預(yù)算最終審批情況，預(yù)算在執(zhí)行過(guò)程中也無(wú)法從系統(tǒng)中查詢預(yù)算數(shù)和執(zhí)行數(shù)。收入預(yù)算只是一張預(yù)測(cè)表，與日常實(shí)際收入完全脫鉤，支出預(yù)算也一樣與實(shí)際業(yè)務(wù)發(fā)生沒(méi)有關(guān)聯(lián)，業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)不能實(shí)現(xiàn)一體化，也失去了預(yù)算編制的意義。尤其資產(chǎn)購(gòu)置預(yù)算，申請(qǐng)部門目前幾乎全部采用EXCEL申報(bào)，資產(chǎn)名稱、類別、規(guī)格和型號(hào)等信息，預(yù)算編制部門填報(bào)時(shí)沒(méi)有規(guī)范的格式和標(biāo)準(zhǔn)參照，導(dǎo)致錯(cuò)誤率比較高。由于數(shù)據(jù)量大，匯總部門匯總上報(bào)和錄入HRP系統(tǒng)只能手工多次重復(fù)，不同系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)又無(wú)法共享，工作人員勞動(dòng)強(qiáng)度加大。

（二）由于預(yù)算模塊架構(gòu)設(shè)計(jì)上的不合理，導(dǎo)致預(yù)算控制目標(biāo)不明確

由于在預(yù)算模塊的架構(gòu)設(shè)計(jì)上注重院級(jí)預(yù)算編制，輕部門層面的預(yù)算編制，HRP系統(tǒng)中只有院級(jí)各項(xiàng)目預(yù)算總數(shù)，沒(méi)有歸口部門各項(xiàng)目預(yù)算明細(xì)數(shù)據(jù)。在預(yù)算審批時(shí)，審批人員只核對(duì)各項(xiàng)目預(yù)算總數(shù)是否超標(biāo)，無(wú)法核對(duì)各歸口部門預(yù)算數(shù)是否超標(biāo)，造成部分部門預(yù)算執(zhí)行超標(biāo)而部分部門預(yù)算不達(dá)標(biāo)。醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，部門間發(fā)展不均衡。要改變這種現(xiàn)象的發(fā)生，審核人員只能通過(guò)預(yù)算上報(bào)時(shí)的多種EXCEL表格逐一查找、核對(duì)、登記和匯總等一系列手工處理，工作強(qiáng)度無(wú)形加大，并對(duì)后序預(yù)算控制不能產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。這種管理模式下，容易出現(xiàn)超預(yù)算支出、超范圍支出。雖然從總體上看可以反映預(yù)算執(zhí)行情況和執(zhí)行進(jìn)度，但預(yù)算執(zhí)行效果好壞無(wú)法有效評(píng)價(jià)，預(yù)算控制的目標(biāo)是否真正實(shí)現(xiàn)無(wú)法準(zhǔn)確判斷。

（三）由于HRP功能設(shè)計(jì)上的缺陷，預(yù)算執(zhí)行的事中控制能力較弱

HRP在醫(yī)院推行使用時(shí)間不長(zhǎng)，軟件還有許多功能上的缺陷，尤其是在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)全流程控制上做得不夠完善，部分HRP雖然各功能模塊較全，但在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)全流程控制方面幾乎缺失，嚴(yán)格意義上它仍屬于財(cái)務(wù)核算軟件，而不是以流程化控制為核心的HRP。部分HRP只能實(shí)現(xiàn)部分的流程化的控制，不能對(duì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)全周期進(jìn)行流程化管控，預(yù)算執(zhí)行過(guò)程與財(cái)務(wù)控制脫離關(guān)系。在預(yù)算執(zhí)行完成后形成原始憑證，財(cái)務(wù)人員通過(guò)記賬才能發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的偏差，而這已然成為事后控制。

二、HRP下解決預(yù)算管理業(yè)財(cái)一體化的辦法

（一）HRP流程化管控架構(gòu)是前提

目前許多醫(yī)院正在建設(shè)HRP，但選擇的軟件根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)流程化管控，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)不能體現(xiàn)業(yè)務(wù)全過(guò)程，醫(yī)院內(nèi)部控制無(wú)法嵌入管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)管控，同一業(yè)務(wù)從始至終一人完成等等。從軟件選型上已然失敗，要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化已不可能。流程化管理模式是以流程為導(dǎo)向，是一種基于業(yè)務(wù)流程進(jìn)行管理、控制的管理新模式。HRP是目前實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)流程化、一體化的重要工具，通過(guò)HRP對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)全過(guò)程的流程化管理和控制實(shí)現(xiàn)對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生、發(fā)展以及結(jié)果的全方位管控是HRP靈魂，它從根本上區(qū)別于常規(guī)的財(cái)務(wù)核算軟件。

（二）明晰的組織架構(gòu)是關(guān)鍵

明晰的組織架構(gòu)是實(shí)現(xiàn)流程化管控的關(guān)鍵，HRP建設(shè)必須要搭建一個(gè)明晰的組織架構(gòu)，因?yàn)樗菑呢?cái)務(wù)核算型向管理型轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)，是財(cái)務(wù)管控、精細(xì)化核算、成本核算、內(nèi)部控制及全面預(yù)算的基礎(chǔ)。

預(yù)算編制必須在HRP系統(tǒng)以歸口部門為單位下達(dá)醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)，歸口部門根據(jù)明年部門計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)院中長(zhǎng)發(fā)展規(guī)劃戰(zhàn)略編制明年預(yù)算，HRP系統(tǒng)借助明晰的組織架構(gòu)實(shí)現(xiàn)指標(biāo)的下達(dá)、歸集、匯總和調(diào)整、考核及評(píng)估等管控。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，HRP系統(tǒng)會(huì)根據(jù)業(yè)務(wù)流程自動(dòng)按照明晰的組織架構(gòu)記錄預(yù)算的執(zhí)行情況，日常業(yè)務(wù)的執(zhí)行情況通過(guò)與預(yù)算編制總表及明細(xì)表的自動(dòng)對(duì)比實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行的統(tǒng)計(jì)分析功能。

（三）以固定資產(chǎn)管理流程為例實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理業(yè)財(cái)一體化的方法

預(yù)算控制中財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)脫節(jié)主要體現(xiàn)在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中沒(méi)有和業(yè)務(wù)流程融合，根據(jù)HRP流程化管理，在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將收入預(yù)算、支出預(yù)算以及固定資產(chǎn)、物資采購(gòu)等根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)的特點(diǎn)，恰當(dāng)?shù)厥拱l(fā)生數(shù)與預(yù)算數(shù)系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行核對(duì)比較。期初有預(yù)算的業(yè)務(wù)，系統(tǒng)自動(dòng)執(zhí)行預(yù)算審核控制。無(wú)預(yù)算的業(yè)務(wù)，系統(tǒng)流程按照追加預(yù)算流程執(zhí)行，并在業(yè)務(wù)執(zhí)行過(guò)程中系統(tǒng)自動(dòng)控制預(yù)算的執(zhí)行情況，并給予預(yù)警提示，分析預(yù)算執(zhí)行結(jié)果和評(píng)價(jià)歸口部門預(yù)算執(zhí)行效果。

本文以固定資產(chǎn)管理流程為例具體闡述預(yù)算管理業(yè)財(cái)一體化的方法（如圖1），在固定資產(chǎn)全流程管理中，使用部門提出固定資產(chǎn)采購(gòu)申請(qǐng)保存該申請(qǐng)單（HRP系統(tǒng)內(nèi)部該申請(qǐng)單為結(jié)構(gòu)化表單）時(shí)，系統(tǒng)通過(guò)結(jié)構(gòu)化的申請(qǐng)單提取使用部門、資產(chǎn)名稱和預(yù)算金額等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，和年初編制的預(yù)算數(shù)進(jìn)行查詢、對(duì)比，如果年初沒(méi)有編制該項(xiàng)資產(chǎn)的預(yù)算，系統(tǒng)流程自動(dòng)轉(zhuǎn)到預(yù)算追加流程；如果年初編制了該項(xiàng)資產(chǎn)預(yù)算，假如年初編制預(yù)算總數(shù)為15000元，其中該項(xiàng)資產(chǎn)預(yù)算5000元，系統(tǒng)自動(dòng)將年初編制的預(yù)算數(shù)鎖定5000元，年初編制預(yù)算總數(shù)剩余10000元，其目的是為了避免后期重復(fù)申請(qǐng)。此過(guò)程利用HRP強(qiáng)大的后臺(tái)自動(dòng)運(yùn)算功能，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算在業(yè)務(wù)發(fā)生之前進(jìn)行審核控制，減少了預(yù)算審核人員工作量。

圖1 固定資產(chǎn)管理流程的預(yù)算控制

該項(xiàng)固定資產(chǎn)采購(gòu)?fù)瓿稍谙到y(tǒng)入庫(kù)環(huán)節(jié)，根據(jù)采購(gòu)合同及發(fā)票確定，假如最終成交價(jià)為4900元，系統(tǒng)以4900元作為該項(xiàng)固定資產(chǎn)原始價(jià)值入賬，并自動(dòng)生成會(huì)計(jì)分錄計(jì)入應(yīng)付賬款4900元，與最初使用部門采購(gòu)申請(qǐng)環(huán)節(jié)鎖定的5000元預(yù)算金額相比多占用100元預(yù)算，系統(tǒng)自動(dòng)還原，將年初編制預(yù)算剩余數(shù)10000元加100元的最終余額為10100元，預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度為32.67%（4900/15000×100%=32.67%）。

由此可見(jiàn)，流程化的HRP在業(yè)務(wù)發(fā)生支出以及業(yè)務(wù)發(fā)生過(guò)程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，恰當(dāng)?shù)募尤腩A(yù)算的審核與控制，利用信息系統(tǒng)強(qiáng)大的計(jì)算功能，在不需要更多的人為參與下，系統(tǒng)自動(dòng)完成預(yù)算的審核、控制、分析與評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算的事前、事中、事后管控的目的。同時(shí)大量節(jié)約了人力，提高了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和工作效率。解決了目前大多數(shù)醫(yī)院采用EXCEL表格化管理或通過(guò)與財(cái)務(wù)脫節(jié)的OA審核管理模式的弊端，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算管理的財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化管控。

結(jié)語(yǔ)

流程化管控的HRP是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要工具，全面預(yù)算是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)年度計(jì)劃、中長(zhǎng)期規(guī)劃和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要保障，財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)一體化是現(xiàn)代化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理的重要手段。建立基于HRP流程化管控的業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)一體化信息處理流程，使財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)融為一體，能夠有效提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率。