曾斌，吳旭東，黃小剛，趙進(jìn)征

(舟山市中醫(yī)院，浙江 舟山 316000)

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的保護(hù)性結(jié)構(gòu)，具有承受重力、吸收震蕩、散布滑液、潤滑關(guān)節(jié)以及維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)同膝關(guān)節(jié)活動(dòng)等重要作用[1]。半月板撕裂是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，會(huì)引起膝關(guān)節(jié)功能受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。目前，治療半月板撕裂的方法主要有部分半月板切除術(shù)和半月板修復(fù)術(shù)；對于半月板紅區(qū)及半月板紅區(qū)與白區(qū)交界處的撕裂，主要采用縫合的方式進(jìn)行修復(fù)。常用縫合器械有可吸收性半月板箭、Fast-Fix系統(tǒng)等，但此類器械價(jià)格昂貴，且并非所有醫(yī)院的常規(guī)配置。Healix帶線錨釘是一種可吸收帶線錨釘，是醫(yī)院的常用器械，價(jià)格相對便宜，常用于韌帶和肌腱損傷的修復(fù)，而將其用于修復(fù)半月板撕裂的報(bào)道較為少見。2018年9月至2019年9月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合固定治療半月板撕裂患者36例，并對其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組36例，均為舟山市中醫(yī)院住院治療的半月板撕裂患者。男20例，女16例。年齡17～45歲，中位數(shù)36歲。均為單側(cè)半月板撕裂，左側(cè)14例、右側(cè)22例，內(nèi)側(cè)半月板26例、外側(cè)半月板10例。急性損傷12例，慢性損傷24例。半月板紅區(qū)撕裂21例、半月板紅區(qū)與白區(qū)交界處撕裂15例，合并半月板根部撕裂3例?；颊呦リP(guān)節(jié)均存在不同程度的腫脹、疼痛及活動(dòng)受限。病程3～66個(gè)月，中位數(shù)35個(gè)月。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶。于膝關(guān)節(jié)間隙水平、髕韌帶兩側(cè)各做長度約0.5 cm的縱形切口，置入關(guān)節(jié)鏡，檢查并清理關(guān)節(jié)腔。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做長約1.5 cm的縱形切口，切開皮下組織、筋膜層，適當(dāng)剝離骨膜，打入1枚Healix帶線錨釘。于Healix帶線錨釘內(nèi)側(cè)相距約1 cm處，以交叉韌帶重建定位器定位，用直徑 2.0 mm 克氏針向半月板撕裂所在方向鉆孔，出針口盡量貼近脛骨平臺。用直徑1.5 mm的帶孔克氏針穿上引線并穿入此孔，用抓線鉗抓牢引線后，退出帶孔克氏針；引線尾端打結(jié)成環(huán)，將Healix帶線錨釘?shù)目p線引入關(guān)節(jié)內(nèi)。用肩袖縫合槍或肩袖縫合鉤穿上Healix帶線錨釘?shù)囊桓€，由底層穿過半月板撕裂處；再間隔合適距離，將Healix帶線錨釘?shù)牧硗庖桓p線由底層穿過半月板撕裂處；2根縫線于半月板撕裂處對側(cè)打結(jié)縫合。探針檢查，確認(rèn)半月板縫合牢固后，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，加壓包扎。最后用彈力繃帶從足部到大腿中段加壓包扎，以預(yù)防腫脹及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后處理術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。半月板體部損傷者，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重活動(dòng)；后角損傷者，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免屈膝>90°，且術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免深蹲；前角損傷者，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過伸。

3 結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡檢查顯示，本組患者半月板水平裂11例、縱裂17例、復(fù)合裂8例。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，中位數(shù)8個(gè)月。切口均甲級愈合。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[3]，術(shù)前(52.0±8.0)分，術(shù)后6個(gè)月(86.0±12.0)分。均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷、肌肉萎縮及肌力減退等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

4 討 論

半月板撕裂包括慢性退行性撕裂和急性外傷性撕裂，前者多見于老年人，多由于半月板長期受到擠壓，超過了半月板的承受能力，導(dǎo)致半月板撕裂[4]；后者多見于青壯年，尤以從事足球、籃球、體操等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員多見，多因急性損傷導(dǎo)致半月板撕裂。半月板撕裂會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液，甚至?xí)l(fā)生關(guān)節(jié)絞鎖、肌肉萎縮，長此以往會(huì)造成膝關(guān)節(jié)軟骨磨損，繼發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的日常生活。對于半月板紅區(qū)和半月板紅區(qū)與白區(qū)交界處撕裂，切除會(huì)導(dǎo)致半月板失去部分分布滑液和承受重力的作用，影響膝關(guān)節(jié)正常功能[5]；而縫合修復(fù)能夠保留半月板的厚度和寬度，有利于術(shù)后康復(fù)[6]。因此，對于半月板紅區(qū)和半月板紅區(qū)與白區(qū)交界處撕裂應(yīng)盡可能采用縫合治療。此外，采用縫合治療半月板撕裂還應(yīng)考慮患者的年齡、撕裂類型及半月板血供等多種因素[7]；而患者的臨床癥狀和體征對半月板撕裂的診斷及治療方法的選擇也具有重要的參考價(jià)值[8]。

半月板撕裂的縫合修復(fù)可分為開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，常規(guī)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，且可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳[9]；隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下縫合半月板撕裂的技術(shù)已較為成熟，在治療青壯年的半月板撕裂方面取得良好的療效[10]。該手術(shù)方式具有視野清晰、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，患者接受度較高[11]。縫合技術(shù)多樣，常見的有采用吸收性半月板箭或Fast-Fix系統(tǒng)縫合，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們采用Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合治療半月板撕裂，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①固定牢靠，有利于早期行功能鍛煉，尤其對于外側(cè)半月板根部撕裂，可使半月板于解剖位置上穩(wěn)定固定[12]；②手術(shù)器械簡單，在沒有專門的半月板縫合器械的情況下也可以進(jìn)行半月板縫合。但本方法也存在一些不足：①相較于使用 Fast-Fix 系統(tǒng)，該方法需多做1個(gè)小切口植入錨釘，創(chuàng)傷相對較大；②手術(shù)時(shí)間較使用Fast-Fix系統(tǒng)進(jìn)行半月板縫合要長；③縫線經(jīng)過脛骨隧道，與骨隧道之間存在摩擦，存在縫線斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；④因?qū)⒉糠职朐掳骞潭ㄔ诿劰瞧脚_旁，影響半月板的活動(dòng)范圍。

圖1 半月板撕裂關(guān)節(jié)鏡下Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合治療前后圖片

半月板根部在維持半月板正常位置和功能方面發(fā)揮重要作用，半月板根部發(fā)生撕裂將導(dǎo)致半月板失去轉(zhuǎn)化軸向應(yīng)力為箍形應(yīng)力的能力，甚至誘發(fā)半月板脫位，進(jìn)而加速半月板的退變及關(guān)節(jié)軟骨損傷[13-14]。目前，半月板根部撕裂的修復(fù)主要有帶線錨釘縫合修復(fù)固定和經(jīng)脛骨隧道拉出懸吊技術(shù)修復(fù)固定[15-17]。采用Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合治療半月板根部撕裂，具有縫合牢固、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在減緩膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面療效顯著[18-21]。本組3例合并半月板根部撕裂，我們采用該方法治療，取得良好的治療效果。

采用Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合治療半月板撕裂，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①根據(jù)半月板損傷部位選擇合適的關(guān)節(jié)鏡置入切口，如后角損傷，切口應(yīng)靠近髕腱；如前角損傷，切口應(yīng)相對遠(yuǎn)離髕腱。②在交叉韌帶重建定位器引導(dǎo)下打入克氏針，確?？耸厢槼鲠樋诰o貼脛骨平臺，且不位于脛骨平臺，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨及半月板；③術(shù)中理順縫線，避免縫線纏繞延長手術(shù)時(shí)間；④如半月板根部撕裂，應(yīng)將半月板根部足印區(qū)軟骨新鮮化處理，以利于半月板愈合；⑤對于內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，由于操作空間較小，易損傷軟骨，可于縫合前行內(nèi)側(cè)副韌帶針刺松解；⑥縫合后6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以防半月板再次損傷。

本組患者治療結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下Healix帶線錨釘經(jīng)脛骨隧道縫合治療半月板撕裂，有利于膝關(guān)節(jié)功能改善，且安全性高。