王少純，崔澤升，馬言，李記天

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

頸椎管狹窄癥是指構(gòu)成頸椎管的各解剖結(jié)構(gòu)因發(fā)育性或退變因素造成骨性或纖維性退變，引起一個(gè)或多個(gè)平面管腔狹窄[1-2]，從而導(dǎo)致脊髓血液循環(huán)障礙、脊髓及神經(jīng)根受壓迫等一系列嚴(yán)重后果的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為四肢麻木、疼痛、僵硬，甚至可有行走不穩(wěn)、四肢癱瘓、大小便失禁等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-5]。該病手術(shù)治療多通過(guò)切除突出的骨贅等致壓物，對(duì)頸椎管進(jìn)行充分減壓而達(dá)到治療目的，但易損傷脊髓[6-7]。臨床研究表明，頸椎后路手術(shù)結(jié)合內(nèi)固定可避免脊髓損傷，從而有效克服這一缺點(diǎn)[8]。近年來(lái)，我們采用頸椎后路單開(kāi)門微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療頸椎管狹窄癥取得了較為理想的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組25例，均為2017年3月至2019年3月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的頸椎管狹窄癥患者。男15例，女10例。年齡33～68歲，中位數(shù)45歲。C3～C5狹窄16例，C3～C6狹窄9例。發(fā)育型狹窄18例，退行性狹窄7例。病程1～7年，中位數(shù)4年。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法患者行全身麻醉，取俯臥位，頸部前屈并適當(dāng)抬高上胸部，使頸后方伸展。常規(guī)消毒、鋪巾后，經(jīng)頸后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿棘突兩側(cè)切開(kāi)肌肉，徹底顯露C2～C7棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突。修整C3～C6棘突，于一側(cè)椎板外側(cè)開(kāi)槽，去除后方骨皮質(zhì)，保持椎板椎管側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)，做成“門”軸；在另一側(cè)椎板外側(cè)以同樣方式去除椎板全層，做成開(kāi)門側(cè)。切開(kāi)C2～3、C6～7的棘間韌帶、黃韌帶，將C3～C6椎板從開(kāi)門側(cè)向門軸側(cè)掀起約1.5 cm，并加以保護(hù)。鈍性分離椎板下粘連，止血后用微型鋼板固定開(kāi)門側(cè)椎板。術(shù)畢用生理鹽水沖洗術(shù)野，放置引流，縫合切口。

2.2 療效及安全性評(píng)價(jià)方法測(cè)定患者的頸椎曲度和活動(dòng)度。在頸椎側(cè)位X片上，分別作C2椎體下緣垂線和C7椎體上緣垂線，兩垂線夾角即為該患者的頸椎曲度[9]；在頸椎過(guò)屈位X線片上，分別作C2椎體、C7椎體后緣連線，兩連線夾角即為頸椎活動(dòng)度[10]。采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)[11]和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)量表[12]評(píng)價(jià)頸肩部疼痛情況。采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)脊髓型頸椎病評(píng)分量表(17分法)[12]評(píng)價(jià)頸髓功能。采用Odom評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]評(píng)價(jià)整體療效：癥狀完全緩解，神經(jīng)功能有所改善為優(yōu)；癥狀基本緩解，神經(jīng)功能無(wú)改變或有所改善為良；癥狀有所改善，神經(jīng)功能基本無(wú)改變?yōu)橐话?；癥狀、神經(jīng)功能無(wú)任何改善甚至惡化為差。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吞咽困難、背部疼痛、脊髓損傷、內(nèi)固定松動(dòng)等。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度、頸肩部疼痛VAS評(píng)分和ODI的時(shí)間點(diǎn)間比較均采用t檢驗(yàn)；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月JOA評(píng)分的總體比較采用單因素方差分析，術(shù)前分別與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月JOA評(píng)分的比較均采用LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

所有患者均隨訪至術(shù)后12個(gè)月。與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的頸椎曲度和活動(dòng)度均增大，頸肩部疼痛VAS評(píng)分和ODI均減小(表1)?；颊咝g(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的JOA評(píng)分比較，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(8.22±1.51)分，(14.75±3.32)分，(16.53±3.52)分，(16.78±3.66)分，F(xiàn)=41.001，P=0.000]；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的JOA評(píng)分均高于術(shù)前(P=0.000；P=0.000；P=0.000)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，按照Odom評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)12例、良10例、一般2例、差1例；療效評(píng)定為差的1例患者，經(jīng)非手術(shù)治療后病情控制。1例患者術(shù)后出現(xiàn)背部疼痛，服用非甾體抗炎止痛藥后疼痛緩解；均未出現(xiàn)吞咽困難、脊髓損傷、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。典型病例影像資料見(jiàn)圖1、圖2。

4 討 論

研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后的頸椎活動(dòng)度明顯大于術(shù)前，VAS評(píng)分、ODI明顯低于術(shù)前，提示頸椎后路單開(kāi)門微型鋼板內(nèi)固定治療能改善頸椎管狹窄癥患者的肢體功能，恢復(fù)頸椎活動(dòng)度。探究其機(jī)制，可能是該手術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：①在擴(kuò)大椎管的同時(shí)給予鋼板固定，改善椎管結(jié)構(gòu)、減輕脊髓壓迫的同時(shí)加強(qiáng)了椎體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，有利于患者早期鍛煉，恢復(fù)頸部、肢體功能[14-15]；②該手術(shù)僅對(duì)椎板結(jié)構(gòu)進(jìn)行鋼板固定，未對(duì)病變頸椎節(jié)段進(jìn)行融合，因而在提高椎體穩(wěn)定性的同時(shí)減小了對(duì)頸椎活動(dòng)度的影響[16-17]。

該手術(shù)的關(guān)鍵在于“開(kāi)門”，對(duì)此筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①體位擺放時(shí)，以頸部稍前屈為佳。過(guò)度屈曲，顯露過(guò)程中器械容易進(jìn)入椎管；過(guò)度后伸，處理兩端的開(kāi)門椎板時(shí)會(huì)因椎板重疊而顯露困難。②顯露位置保持在頸后正中線，以避免出血過(guò)多。③“開(kāi)門”時(shí)一般先處理門軸側(cè)，以避免處理開(kāi)門側(cè)后再處理門軸側(cè)時(shí)，椎板晃動(dòng)刺激脊髓。④門軸側(cè)處理時(shí)，應(yīng)避免一次開(kāi)槽太深導(dǎo)致開(kāi)門時(shí)椎板游離。⑤不能正常“開(kāi)門”時(shí)，如果椎板紋絲不動(dòng)，多是開(kāi)門側(cè)開(kāi)槽偏外或椎板未完全斷開(kāi)所致；如果椎板能活動(dòng)，但不能打開(kāi)，多是門軸開(kāi)槽偏外或椎板上緣開(kāi)槽深度不足所致。

表1 25例頸椎管狹窄癥患者治療前后的部分療效指標(biāo)

圖1 病例1手術(shù)前后X線片

圖2 病例2手術(shù)前后MRI

本組患者的治療結(jié)果提示，采用頸椎后路單開(kāi)門微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療頸椎管狹窄癥，能有效改善患者的頸椎曲度和活動(dòng)度、減輕頸肩部疼痛癥狀、改善頸髓功能，總體療效較好，而且具有較高的安全性。