趙品益，陳紅衛(wèi)，李軍

(義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

踝關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動的重要關(guān)節(jié)之一，同時(shí)也是極易受傷發(fā)生骨折的關(guān)節(jié)，后Pilon骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較為特殊的類型。后Pilon骨折是旋轉(zhuǎn)暴力和垂直暴力共同作用下導(dǎo)致的，后踝骨折線會沿著脛骨遠(yuǎn)端冠狀面延伸至內(nèi)踝后丘，甚至延伸至前丘，且常合并后踝關(guān)節(jié)面塌陷和脛距關(guān)節(jié)后脫位[1]。后Pilon骨折的治療既不同于其他類型的踝關(guān)節(jié)骨折，也不同于一般的Pilon骨折，僅通過單一切口很難完成手術(shù)[2]。為探討更好的后Pilon骨折手術(shù)治療方法，2018年1月至2019年1月，筆者采用后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路治療后Pilon骨折患者40例，并對其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

后Pilon骨折患者40例，男24例、女16例；年齡21～68歲，中位數(shù)45.5歲；均為義烏市中心醫(yī)院住院患者。均有踝關(guān)節(jié)腫脹、畸形、活動受限等臨床表現(xiàn)。骨折分型為KlammerⅡ型18例、KlammerⅢ型22例，KlammerⅡ型者Die-punch骨塊直徑均≥2 mm；均合并外踝骨折。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?2例、摔傷18例、高處墜落傷10例；受傷至手術(shù)時(shí)間5～14 d，中位數(shù)7.5 d。

2 方 法

2.2 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后第2天開始行足趾、踝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后14 d拆線，術(shù)后第10周開始進(jìn)行負(fù)重鍛煉，骨折愈合后完全負(fù)重。

3 結(jié) 果

40例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～19個(gè)月，中位數(shù)16.5個(gè)月；骨折均愈合，愈合時(shí)間13～25周，中位數(shù)18.5周。術(shù)后6個(gè)月CT檢查示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位31例、功能復(fù)位4例、移位>2 mm 5例。關(guān)節(jié)面復(fù)位較差的5例中，2例出現(xiàn)足趾屈趾畸形，采用肌腱延長術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；其余3例未做特殊處理。均無皮膚壞死、切口感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，參照Tornetta等[3]提出的Pilon骨折療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效：優(yōu)，踝關(guān)節(jié)無疼痛，背屈>5°、跖屈>40°、成角畸形<3°；良，踝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，服藥可緩解，0°<背屈≤5°、30°<跖屈≤40°、3°≤外翻畸形<5°或內(nèi)翻畸形<3°；可，踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，服藥可緩解，背屈-5°～0°、跖屈25°～30°、外翻畸形5°～8°或內(nèi)翻畸形3°～5°；差，踝關(guān)節(jié)頑固性疼痛，背屈<-5°、跖屈<25°、外翻畸形>8°或內(nèi)翻畸形>5°。本組優(yōu)23例、良12例、差5例。典型病例圖片見圖1。

4 討 論

后Pilon骨折于2000年由美國學(xué)者Hansen首次提出[4]，主要是由低能量的旋轉(zhuǎn)暴力和高能量的垂直暴力造成的脛骨遠(yuǎn)端后關(guān)節(jié)面骨折，其中冠狀面的骨折主要由垂直暴力所導(dǎo)致，骨折線貫穿整個(gè)后踝，同時(shí)還會延伸到內(nèi)踝甚至前丘。大部分的后Pilon骨折合并有外踝骨折，且多為由后上向前下的斜行骨折[5-6]。

手術(shù)治療是后Pilon骨折的首選治療方法，對于KlammeⅠ型及部分無Die-punch骨塊或Die-punch骨塊直徑<2 mm的KlammeⅡ型后Pilon骨折，采用單一后外側(cè)切口手術(shù)即可對骨折進(jìn)行良好的復(fù)位固定[7]。但對于Die-punch骨塊直徑≥2 mm的KlammerⅡ型和KlammerⅢ型后Pilon骨折，僅通過單一入路進(jìn)行手術(shù)，骨折部位顯露不充分，對后方關(guān)節(jié)面和后柱骨折只能進(jìn)行間接復(fù)位，達(dá)不到解剖復(fù)位。而后柱達(dá)不到解剖復(fù)位將會對骨折愈合產(chǎn)生極大的影響[8]。采用后外側(cè)入路，由于受跟腱影響，后踝內(nèi)側(cè)骨塊和內(nèi)踝骨折的復(fù)位、固定困難。采用后內(nèi)側(cè)入路能夠充分顯露內(nèi)踝和后踝骨折[9]，但在對后踝外側(cè)骨塊進(jìn)行固定時(shí)操作較為困難。而采用聯(lián)合入路，既能充分顯露所有骨折部位，有利于手術(shù)操作，還能避免對軟組織的過度剝離，進(jìn)而保護(hù)骨折遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，以利于骨折愈合[10-11]。后Pilon骨折合并的外踝骨折多為斜行骨折，將鋼板置于腓骨后外側(cè)進(jìn)行固定較為穩(wěn)定。后踝骨折采用支撐鋼板進(jìn)行固定，可以有效地抵抗踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)距骨作用于后踝所產(chǎn)生的剪切力[12]。

圖1 后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療右側(cè)KlammerⅢ型后Pilon骨折手術(shù)前后圖片

后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路治療后Pilon骨折，術(shù)中注意事項(xiàng)：①保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，切開時(shí)應(yīng)在深筋膜下進(jìn)行銳性分離，切忌進(jìn)行鈍性分離。②外踝骨折的固定鋼板應(yīng)盡量放于腓骨后外側(cè)，避免出現(xiàn)外踝短縮的情況。③避免過度剝離后內(nèi)側(cè)骨塊與脛后肌腱腱鞘。④脛后肌腱溝中不能放置內(nèi)固定物，避免發(fā)生脛后肌腱激惹。⑤當(dāng)骨折線超過內(nèi)踝前丘時(shí)，可將內(nèi)側(cè)切口適當(dāng)延長[13-14]。

本組患者治療結(jié)果表明，對于Die-punch骨塊直徑≥2 mm的KlammerⅡ型和KlammerⅢ型后Pilon骨折，采用后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療，骨折復(fù)位、愈合較好，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。