吳冀，張亞弟

(寧波大學醫(yī)學院，浙江 寧波 315211)

臨床中40%～70%的橈骨遠端骨折合并有尺骨莖突骨折[1]。合并尺骨莖突骨折是否會對橈骨遠端骨折患者橈尺遠側(cè)關節(jié)功能產(chǎn)生影響，目前尚無定論[2-4]。為明確合并尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折患者橈尺遠側(cè)關節(jié)功能的影響，本研究通過循證醫(yī)學方法對現(xiàn)有的相關臨床研究進行了分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準①國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照或非隨機對照臨床試驗文獻；②研究對象為合并(尺骨莖突骨折組)或不合并尺骨莖突骨折(無尺骨莖突骨折組)的橈骨遠端骨折患者，且年齡≥18歲；③治療方式為切開復位掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定或跨關節(jié)的外固定架固定；④結(jié)局指標中至少記錄了上肢功能障礙(disabilities of the arm,shoulder and hand，DASH)評分、腕關節(jié)活動度(腕關節(jié)屈曲活動度、腕關節(jié)背伸活動度)、前臂旋轉(zhuǎn)活動度(前臂旋前活動度、前臂旋后活動度)中的1項；⑤隨訪時間≥12個月。

1.2 文獻排除標準①樣本量<10例的文獻；②重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻檢索計算機檢索PubMed、Embase、Cochrance library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2019年8月31日。中文檢索詞為尺骨莖突、尺骨莖突骨折、橈骨遠端骨折，英文檢索詞為ulnar styloid、ulnar styloid fracture、distal radius fracture。

1.4 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取依據(jù)檢索策略檢索文獻后，篩選出符合要求的文獻。由2名研究人員獨立提取文獻中的信息，主要包括第1作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、年齡、隨訪時間、結(jié)局指標。

1.5 納入研究的質(zhì)量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的研究進行質(zhì)量評價。文獻質(zhì)量評價由2名研究者獨立進行，意見出現(xiàn)分歧時由第3名研究者判定。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件進行統(tǒng)計分析。首先對納入的各項研究進行同質(zhì)性檢驗，檢驗水準α=0.1，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究之間具有同質(zhì)性，則采用固定效應模型Meta分析；若各研究之間不具有同質(zhì)性，則采用隨機效應模型Meta分析。Meta分析的檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果初檢共得到416篇文獻，排除重復發(fā)表的文獻后共得到349篇文獻。通過閱讀文獻題名、摘要，初篩后得到31篇文獻。通過閱讀全文后排除26篇，最終納入5篇文獻[5-9]。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果納入研究的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1腕關節(jié)活動度 5篇文獻[5-9]均比較了2組患者的腕關節(jié)活動度。固定效應模型分析結(jié)果顯示，2組患者的腕關節(jié)屈曲活動度、背伸活動度比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義[屈曲活動度：P=0.850，I2=0%；WMD=-0.05，95%CI(-1.99，1.88)，P=0.960。背伸活動度：P=0.990，I2=0%；WMD=-0.67，95%CI(-1.35，2.68)，P=0.520]。見圖1、圖2。

2.3.2前臂旋轉(zhuǎn)活動度 5篇文獻[5-9]均比較了2組患者的前臂旋轉(zhuǎn)活動度。隨機效應模型分析結(jié)果顯示，2組患者前臂旋前活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義[P=0.090，I2=51%；WMD=-1.56；95%CI(-4.64，1.53)，P=0.320]。固定效應模型分析結(jié)果顯示，2組患者前臂旋后活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義[P=0.620，I2=0%；WMD=-0.39，95%CI(-2.19，1.40)，P=0.670]。見圖3、圖4。

2.3.3DASH評分 2篇文獻[8-9]比較了2組患者的DASH評分。固定效應模型分析結(jié)果顯示，2組患者的DASH評分比較，差異無統(tǒng)計學意義[P=0.270，I2=19%；WMD=3.72，95%CI(-0.20，7.65)，P=0.060]。見圖5。

表1 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果

圖1 2組橈骨遠端骨折患者腕關節(jié)屈曲活動度Meta分析森林圖

圖2 2組橈骨遠端骨折患者腕關節(jié)背伸活動度Meta分析森林圖

圖3 2組橈骨遠端骨折患者前臂旋前活動度Meta分析森林圖

圖4 2組橈骨遠端骨折患者前臂旋后活動度Meta分析森林圖

圖5 2組橈骨遠端骨折患者上肢功能障礙評分Meta分析森林圖

3 討 論

對于橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折是否會影響橈尺遠側(cè)關節(jié)的功能，目前仍存在爭議[10]。趙亮等[11]的研究表明，合并或不合并尺骨莖突骨折的橈骨遠端骨折患者，其Garlant-Werley腕關節(jié)評分無明顯差異。但Ploegmakers等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與不合并尺骨莖突骨折的患者相比，合并尺骨莖突骨折的橈骨遠端骨折患者，其前臂旋轉(zhuǎn)活動度和力量均有所減弱。Sawada等[13]認為，對于已采用掌側(cè)鎖定鋼板切開復位內(nèi)固定術治療的橈骨遠端骨折的患者，沒有必要再對尺骨莖突骨折進行手術干預。Kazemian等[14]研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠端骨折合并未經(jīng)處理的穩(wěn)定尺骨莖突骨折或有輕度移位的尺骨莖突骨折，并不會對橈尺遠側(cè)關節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。Chen等[7,15]認為，尺骨莖突骨折移位超過2 mm可能會導致橈尺遠側(cè)關節(jié)不穩(wěn)。我們的研究結(jié)果顯示，合并尺骨莖突骨折不會對橈骨遠端骨折患者的腕關節(jié)活動度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度及DASH評分造成影響。

尺骨莖突骨折與三角形纖維軟骨復合體損傷之間存在相關性[16]。三角形纖維軟骨復合體與尺骨莖突基底部相連[17]，是維持下橈尺關節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構[18]。因此，尺骨莖突骨折發(fā)生明顯移位可能會損害三角形纖維軟骨復合體的完整性，進而導致橈尺遠側(cè)關節(jié)不穩(wěn)[10,19]。李曉等[20]的研究表明，累及肌間溝的基底型尺骨莖突骨折，如果不行內(nèi)固定治療會發(fā)生骨折不愈合，最終出現(xiàn)不同程度的腕部功能障礙。Fujitani等[21]研究發(fā)現(xiàn)，橈尺遠側(cè)關節(jié)的穩(wěn)定性與是否存在尺骨莖突骨折并無明顯相關性。Almedghio等[22-23]研究發(fā)現(xiàn)，是否合并尺骨莖突骨折不會對橈骨遠端骨折的治療效果產(chǎn)生影響。Sachar等[24-25]認為，腕關節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定性不僅僅依賴于三角形纖維軟骨復合體，還依賴于次級穩(wěn)定器，即遠端骨間膜。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，合并尺骨莖突骨折不會對橈骨遠端骨折患者橈尺遠側(cè)關節(jié)功能產(chǎn)生影響。本研究存在一些局限性：①未能排除年齡、尺骨莖突骨折程度及隨訪時間等因素對評價結(jié)果的影響；②納入研究的治療方式包括掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定或跨關節(jié)的外固定架固定，這可能會對評價結(jié)果產(chǎn)生影響；③納入研究的數(shù)量較少，整體質(zhì)量較差。