王浩華，安當(dāng)華

（1.慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000；2.慶陽(yáng)市西峰區(qū)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

手術(shù)部位感染（Surgical Site Infection，SSI）是常見(jiàn)醫(yī)院感染類(lèi)型，是指術(shù)后30d 內(nèi)發(fā)生的累及手術(shù)部位（主要指切口皮膚）、皮下或深部軟組織的感染，在我國(guó)其發(fā)生率次于呼吸道感染、泌尿道感染，在醫(yī)院感染現(xiàn)患率中高居第三位[2]。既往研究證實(shí)，SSI 會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響手術(shù)療效及生活質(zhì)量，且會(huì)增加手術(shù)相關(guān)病死率[3-4]。因此，了解手術(shù)患者術(shù)后SSI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素并采取針對(duì)性的干預(yù)措施十分必要。結(jié)腸癌是十分常見(jiàn)的胃腸道道惡性腫瘤，外科手術(shù)是其主要治療手段，SSI 是結(jié)腸癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，直接影響手術(shù)療效和患者生命安全[5]。在這種背景下，本研究以在我院行結(jié)腸癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象，對(duì)引發(fā)術(shù)后SSI 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期為手術(shù)治療及SSI防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年12 月～2016 年12 月在我院行結(jié)腸癌根治術(shù)治療的384 例患者，男性220 例，女性164 例，年齡28～75（54.81±10.47）歲，手術(shù)部位：左半部結(jié)腸手術(shù)198 例，右半部結(jié)腸手術(shù)186 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人民衛(wèi)生出版社2012 年出版《消化道腫瘤診斷與治療》有關(guān)結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)；②符合結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)指征；③年齡≥18 歲；④患者知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行姑息手術(shù)治療者；②年齡＜18 歲者；③術(shù)后3d 內(nèi)死亡者；④凝血功能或神經(jīng)功能異常而無(wú)法配合手術(shù)者；⑤合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；⑥術(shù)前感染、術(shù)前腹部損傷或術(shù)前已行其他腹部手術(shù)者；⑦合并其他部位腫瘤者。該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 SSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（由衛(wèi)生部2001 年頒布）[7]有關(guān)SSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，即手術(shù)切口有痛、熱、紅、腫等癥狀或可見(jiàn)膿性分泌物，并經(jīng)手術(shù)探查及組織病理學(xué)檢查證實(shí)存在器官或腔隙感染。

1.2.2 分組及相關(guān)因素分析

根據(jù)結(jié)腸癌根治術(shù)后是否發(fā)生SSI 分為感染組和非感染組，分析患者因素（年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、糖尿病、慢阻肺、術(shù)前電解質(zhì)紊亂或低蛋白血癥等）和手術(shù)治療因素（術(shù)前7d 使用抗菌藥、術(shù)前使用激素、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后抗菌藥物療程、切口裂開(kāi)）與SSI 發(fā)生的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況介紹

384 例接受結(jié)腸癌根治術(shù)治療的患者術(shù)后SSI63 例，SSI 發(fā)生率為16.41%。其中SSI 位于淺部切口49 例，占77.78%；位于深部切口9 例，占14.29%；位于器官腔隙5 例，占7.94%。

2.2 結(jié)腸癌根治術(shù)后SSI 相關(guān)影響因素的單因素分析

單因素分析顯示年齡≥60、BMI≥25kg/m2、吸煙史、糖尿病、術(shù)前使用激素、術(shù)前7d 使用抗菌藥、開(kāi)腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥150min 切口裂開(kāi)與結(jié)腸癌根治術(shù)后SSI 有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 結(jié)腸癌根治術(shù)后SSI 相關(guān)影響因素的單因素分析[n(%)]

2.3 結(jié)腸癌根治術(shù)后SSI 相關(guān)影響因素的多因素Logistic 分析

將單因素分析中有顯著差異的因素進(jìn)行多因素Logistic 分析，結(jié)果顯示BMI≥25kg/m2、糖尿病、開(kāi)腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥150min、術(shù)前7d 使用抗菌藥是結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 結(jié)腸癌根治術(shù)后SSI 相關(guān)影響因素的多因素Logistic 分析

3 討論

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的生活水平及質(zhì)量明顯提高，生活方式、飲食結(jié)構(gòu)及起居習(xí)慣均發(fā)生了很大變化，結(jié)腸癌的發(fā)病率整體呈上升趨勢(shì)。結(jié)腸癌是發(fā)于胃腸道的常見(jiàn)惡性消化腫瘤，其發(fā)病后沿腸管縱徑發(fā)展或向腸壁深層浸潤(rùn)，可隨血流、淋巴管、切口面或縫線(xiàn)等向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，早期診斷、盡早行根治手術(shù)和采取有效措施保護(hù)盆腔植物神經(jīng)是臨床治療該類(lèi)惡性腫瘤的主要原則[8]。腸道是人體主要儲(chǔ)菌庫(kù)，正常情況下腸道中的菌群不會(huì)引發(fā)疾病，但人體受外界因素影響或出現(xiàn)免疫力下降時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，部分菌群演變?yōu)橹虏【l(fā)機(jī)體感染。既往大量研究證實(shí)，術(shù)后感染是影響結(jié)腸癌患者手術(shù)療效的重要因素之一，如何減少術(shù)后感染發(fā)生提高手術(shù)療效一直是臨床研究的重要問(wèn)題。本研究顯示，384 例結(jié)腸癌患者術(shù)后SSI 的發(fā)生率為16.41%，與杜建軍等[9]人的研究結(jié)論基本一致。

結(jié)腸癌根治術(shù)后患者SSI 高發(fā)的原因較多，經(jīng)分析可能與以下因素有關(guān)：①結(jié)腸內(nèi)存在豐富的寄生菌群，侵入性手術(shù)可致內(nèi)容物外溢，菌群異位定植，且在治療中會(huì)在一定程度上破壞免疫機(jī)能，致使菌群失調(diào)并造成感染[10]；②結(jié)腸癌患者受自身疾病影響免疫狀態(tài)較差；③圍術(shù)期需使用大量抗菌類(lèi)藥物防控感染，致正常菌群紊亂，外源性病原體侵襲手術(shù)切口部位，誘發(fā)感染。本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸癌根治術(shù)后SSI 與BMI、糖尿病、開(kāi)腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前使用抗菌藥等因素密切相關(guān)。既往研究指出，BMI 較高的結(jié)直腸癌患者其術(shù)后淺表切口感染的風(fēng)險(xiǎn)也較高，且會(huì)增加術(shù)后手術(shù)切口拆（拆開(kāi)）縫（再縫合）比例，在一定程度上加大患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，甚至造成術(shù)后輔助化療延遲[11]。究其原因，我們認(rèn)為肥胖患者其切口脂肪液化后形成死腔，影響手術(shù)切口愈合并引發(fā)感染，同時(shí)此類(lèi)患者機(jī)體組織中抗生素濃度處于較低水平無(wú)法有效抗菌，手術(shù)切口內(nèi)血氧張力不高，影響組織抗菌藥物穿透性，致手術(shù)遷延，出血量增大，降低免疫功能，最終引發(fā)術(shù)后感染，這是肥胖易誘發(fā)SSI 的重要原因。糖尿病是結(jié)腸癌根治術(shù)后感染的高危因素之一，胃腸腫瘤合并糖尿病患者的情況較特殊，受手術(shù)、麻醉、術(shù)后禁食等多種因素影響，患者的血糖波動(dòng)較大，加大血糖控制難度，且合并糖尿病會(huì)增加術(shù)后切口感染、肺部感染乃至心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加之患者自身抵抗力差，因而術(shù)后恢復(fù)緩慢，預(yù)后較差。糖尿病糖酵解能力下降，糖代謝紊亂，中性粒細(xì)胞殺菌能力下降，機(jī)體蛋白質(zhì)合成明顯減少，分解隨之加快，免疫球蛋白、趨化因子生成減少，因而機(jī)體免疫力下降。同時(shí)高糖環(huán)境使傷口部位利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，因而SSI 風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。與腹腔鏡手術(shù)相比，開(kāi)腹手術(shù)切口暴露范圍大，腹腔臟器暴露于外的時(shí)間較長(zhǎng)，增加了細(xì)菌生長(zhǎng)機(jī)會(huì)，且住院時(shí)間及術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，進(jìn)而增加了術(shù)后SSI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)手術(shù)切口暴露的時(shí)間的較長(zhǎng)，受病原菌污染的可能性隨之增大，同時(shí)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)往往提示手術(shù)較復(fù)雜，造成的創(chuàng)傷也相對(duì)更大，且麻醉時(shí)間較長(zhǎng)也會(huì)影響機(jī)體免疫力。此外手術(shù)時(shí)間與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)有關(guān)，如經(jīng)驗(yàn)缺乏或操作不熟練會(huì)加大手術(shù)創(chuàng)面，增加出血量，造成較嚴(yán)重的局部組織損傷，利于細(xì)菌滋生并誘發(fā)感染。大量研究證實(shí)，預(yù)防性使用抗菌藥范圍過(guò)廣、過(guò)長(zhǎng)、起點(diǎn)高等抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象會(huì)增加結(jié)腸癌根治術(shù)后SSI 的發(fā)生率，術(shù)前7d 使用抗菌藥是SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，結(jié)腸癌根治術(shù)后SSI 的風(fēng)險(xiǎn)較高，其發(fā)生與BMI 高、合并糖尿病、開(kāi)腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和術(shù)前使用抗菌藥等因素密切相關(guān)。術(shù)后應(yīng)給予針對(duì)性預(yù)防和控制，合理選擇抗菌藥物，以預(yù)防感染或避免感染加劇。