張華琴

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

醫(yī)院獲得性感染（簡稱醫(yī)院感染）是指患者在住院期間以及在院內(nèi)獲得但在出院后發(fā)生的感染，但入院前已獲得或入院時(shí)已發(fā)生感染等情況除外，其中觀察組SSI 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），手衛(wèi)生合格率和患者滿意率高于對照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)施FMFA 風(fēng)險(xiǎn)管理后術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后主流程評(píng)分均低于管理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)護(hù)人員等醫(yī)院工作人員在院內(nèi)發(fā)生感染也歸屬于醫(yī)院感染范疇。醫(yī)院感染自醫(yī)院建成起便隨之產(chǎn)生，近年來受全球耐藥菌株出現(xiàn)等因素影響，醫(yī)院感染呈多發(fā)態(tài)勢，預(yù)防及控制形勢十分嚴(yán)峻，如何有效防控醫(yī)院感染成為醫(yī)療界亟待解決的重要問題。醫(yī)院感染會(huì)影響患者的身心健康和疾病預(yù)后，危及生命安全，同時(shí)還會(huì)增加患者家庭經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)的醫(yī)療資源，如何防控醫(yī)院感染是臨床及預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要課題[1]。手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）是指術(shù)后30d 內(nèi)發(fā)生的累及手術(shù)部位（主要指切口皮膚）、皮下或深部軟組織的感染，其發(fā)生率在我國次于呼吸道感染、泌尿道感染，在醫(yī)院感染現(xiàn)患率中高居第三位[2]。SSI 會(huì)在很大程度上加重重癥胸部創(chuàng)傷患者的心理負(fù)擔(dān)，加大手術(shù)部位局部清創(chuàng)所帶來的痛苦[3]。既往研究證實(shí)[4]，SSI 會(huì)延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響手術(shù)療效及生活質(zhì)量，且會(huì)增加手術(shù)相關(guān)病死率。因此，探索有效預(yù)防重癥胸部創(chuàng)傷手術(shù)患者SSI 的相關(guān)策略十分必要。本研究以我院收治的120 例重癥胸部創(chuàng)傷患者為研究對象，對失效模式與效應(yīng)分析（failure modeandeffectanalysis，F(xiàn)MFA）理論在預(yù)防此類患者SSI 中的價(jià)值進(jìn)行探討，旨在為臨床防控醫(yī)院感染提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月-2019 年9 月間在我院接受手術(shù)治療的120 重癥胸部創(chuàng)傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，均為重癥胸部創(chuàng)傷并伴創(chuàng)傷性休克，需行急診手術(shù)；②致傷至入院不足24h；③術(shù)式以開胸探查術(shù)、胸穿或腹部手術(shù)等手術(shù)為主；④無智力、溝通、認(rèn)知功能或精神障礙；⑤入選病例均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、重要臟器功能障礙、精神疾病或自身免疫功能缺陷者；②存在智力、溝通、認(rèn)知功能障礙；③入院時(shí)已發(fā)生感染者；④合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者；⑤拒絕接受本研究方案者。按是否接受FMFA 風(fēng)險(xiǎn)管理分為觀察組（60 例，接受FMFA 風(fēng)險(xiǎn)管理）與對照組（60 例，未接受FMFA 風(fēng)險(xiǎn)管理）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組有男35 例，女25 例；年齡18～65 歲，平均（40.78±10.32）歲；致傷緣由：交通事故傷38 例，高墜12 例，砸傷8 例，其他2 例。對照組有男36 例，女24 例；年齡20～68 歲，平均（41.90±10.25）歲；致傷緣由：交通事故傷39 例，高墜13 例，砸傷7 例，其他1 例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組按常規(guī)流程實(shí)施手術(shù)及醫(yī)院感染管理，觀察組接受FMFA 風(fēng)險(xiǎn)管理：（1）組建FMFA 風(fēng)險(xiǎn)管理小組。組員共10 人，包括術(shù)者、護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、感染科醫(yī)護(hù)人員等。均接受系統(tǒng)培訓(xùn)，使所有成員掌握FMFA 風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)知識(shí)，并依據(jù)分析步驟評(píng)估SSI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)影響因素；（2）手術(shù)實(shí)效模式及調(diào)查分析。參考劉金彥等[5]人制定的手術(shù)實(shí)效模式及調(diào)查分析表調(diào)查實(shí)效模式（包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)因素）、產(chǎn)生原因及可能出現(xiàn)的后果并在組內(nèi)開展討論，進(jìn)一步明確原因及后果；（3）計(jì)算流程風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN），制定預(yù)防及控制SSI 計(jì)劃；①RPN：該分值=嚴(yán)重程度、發(fā)生概率、可探測度相乘（即S×O×D），由管理小組進(jìn)行5 級(jí)評(píng)分并依據(jù)該結(jié)果計(jì)算各實(shí)效模式得分，分值越高提示安全隱患越大，通過決策樹分析并制定防控SSI 對策；②防控計(jì)劃：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估，完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定完備手術(shù)計(jì)劃；密切關(guān)注患者，針對性處理原發(fā)疾病，篩查并采取措施控制血糖，慎用或停用免疫劑，努力糾正貧血；掌握抗菌藥物使用指征，合理應(yīng)用藥物；嚴(yán)格手衛(wèi)生管理，術(shù)者注重精細(xì)化操作，術(shù)區(qū)盡可能保持清潔干燥；妥善保護(hù)切口，關(guān)閉時(shí)給予無菌沖洗，勿殘留；術(shù)后確保用藥規(guī)范，把握引流指征，盡早拔除引流管以防逆行感染。觀察上述防控措施是否落實(shí)到位以及RPN 值的變化情況，如無效則重新分析并擬定措施。兩組均持續(xù)干預(yù)2 周后評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄SSI 發(fā)生情況；（2）調(diào)查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生合格率和患者滿意率；（3）記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間；（4）于管理前后記錄流程風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間等計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以（）表示，予以t 檢驗(yàn)，組內(nèi)管理前后RPN 值采用配對t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料予以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SSI 發(fā)生率、手衛(wèi)生合格率和患者滿意率比較

觀察組SSI 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），手衛(wèi)生合格率和患者滿意率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組SSI 率、手衛(wèi)生合格率和患者滿意率比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.3 觀察組圍術(shù)期各主流程RPN 值比較

實(shí)施FMFA 風(fēng)險(xiǎn)管理后術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后主流程評(píng)分均低于管理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組圍術(shù)期各主流程RPN 值比較（，分）

表3 觀察組圍術(shù)期各主流程RPN 值比較（，分）

3 討論

近年來我國的建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)等行業(yè)呈蓬勃發(fā)展趨勢，在經(jīng)濟(jì)繁榮和社會(huì)發(fā)展的背后交通事故傷、高墜傷、擠壓傷等致傷因素也隨之增多，胸部損傷的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，受胸部損傷影響患者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)紊亂，引發(fā)肢體骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。重癥胸部損傷患者病情進(jìn)展快，危險(xiǎn)性和病死率居高不下，且常合并創(chuàng)傷性休克，如不及時(shí)治療會(huì)危及生命安全[6-7]。目前，手術(shù)是臨床治療重癥胸部損傷的主要方法，但手術(shù)會(huì)帶來較大程度的創(chuàng)傷，并可能引發(fā)導(dǎo)管脫出、手術(shù)部位感染、急性呼吸窘迫綜合癥、膿胸、肺部感染等多種并發(fā)癥，在一定程度上影響手術(shù)治療效果，甚至危及生命，如何有效預(yù)防重癥胸部損傷患者手術(shù)部位感染，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療效果一直是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及護(hù)理人員探討的重要問題[8-9]。

FMFA 是一種可靠性分析方法，同時(shí)也是一種針對生產(chǎn)過程中的預(yù)防分析手段，既往在工業(yè)、金融和醫(yī)療糾紛等多個(gè)領(lǐng)域均獲得廣泛應(yīng)用。該研究方法最早用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域始于20 世紀(jì)初，近年來其在醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值逐漸獲得認(rèn)可。在實(shí)際應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)FMFA 主要具有以下優(yōu)點(diǎn)：①應(yīng)用該模式可通過對相關(guān)流程或程序的預(yù)見性改進(jìn)做到未雨綢繆，防范風(fēng)險(xiǎn)于未然；②該模式建立在團(tuán)隊(duì)活動(dòng)基礎(chǔ)上，并覆蓋整個(gè)管理流程；③于實(shí)施管理前評(píng)估失效模型具有延續(xù)性；④能識(shí)別對系統(tǒng)可能產(chǎn)生危害的失效模式，找出需解決問題并做到優(yōu)先排序，進(jìn)而保證系統(tǒng)的可靠性和安全性[10-11]，能將循證護(hù)理理念落實(shí)在實(shí)際工作中，進(jìn)而發(fā)揮其效用。本研究中將FMFA 模式用于觀察組患者，首先確定干預(yù)目標(biāo)（預(yù)防SSI），組建針對性小組，分析圍術(shù)期主流程實(shí)效模式及其與SSI 發(fā)生的關(guān)系，找出SSI 發(fā)生原因及可能造成的后果，并據(jù)此制定干預(yù)對策，在完善效果評(píng)估的同時(shí)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，而對照組僅實(shí)施常規(guī)手術(shù)室管理。研究顯示觀察組SSI 發(fā)生率僅為5%，與既往報(bào)道相近，顯著低于對照組，手衛(wèi)生合格率、患者滿意率均高于對照組，且術(shù)后康復(fù)效果優(yōu)于對照組，RPN 值較管理前顯著下降。表明實(shí)施FMFA 管理確能降低SSI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與該模式強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)防、重視術(shù)中控制和醫(yī)護(hù)人員均能參與風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)等原因有關(guān)[12]。

綜上所述，實(shí)施FMFA 管理能有效預(yù)防重癥胸部創(chuàng)傷手術(shù)患者手術(shù)部位感染，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)安全隱患，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度，值得推廣。