馮潤林，華 結(jié)，奎 翔，李如懿，易曉佳，王 燕，陶燕萍

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，云南 昆明 650101；2.昆明市第三人民醫(yī)院急診科，云南 昆明 650000

原發(fā)性心包惡性腫瘤較為少見，以心包惡性間皮瘤居多，原發(fā)性心包脂肪肉瘤極為罕見，目前國內(nèi)外報道甚少［1-2］，而繼發(fā)性心臟惡性病變的患病率是原發(fā)性心臟惡性腫瘤的20～40倍。為進一步提高對原發(fā)性心包惡性腫瘤的認識，避免臨床漏診及誤診，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻，就1例轉(zhuǎn)移性心包黏液樣脂肪肉瘤（myxoid liposarcoma，MLPS）的臨床病理學(xué)特征、鑒別診斷及相關(guān)預(yù)后予以報道。

1 病例資料

患者為女性，39歲，因反復(fù)胸痛、胸悶2年，于2017年10月13日到昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛不適，休息后可緩解，不伴咳嗽、咳痰等癥狀，夜間平臥入睡無憋醒，正?；顒游词苡绊懀鲜霭Y狀反復(fù)出現(xiàn)。既往史：患者曾于2年前行四肢CT檢查（圖1），示左下肢中下段混雜密度腫塊影，其內(nèi)見脂肪密度影，部分突入皮下，考慮肌肉惡性腫瘤可能性大。四肢體檢顯示，左下肢大腿外側(cè)可見一腫物，大小約28 cm×15 cm×6 cm，靠近膝關(guān)節(jié)處腫物明顯，質(zhì)軟，活動度差，無壓痛，表淺靜脈顯露。曾行左大腿包塊切除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為MLPS。2017年10月13日，胸部CT示左前縱隔點片狀囊狀低密度灶，多考慮心包囊腫（圖2）。門診以心包囊腫入院，胸部體檢未見明確異常，左下肢大腿外側(cè)可見一條長約24 cm的手術(shù)瘢痕，未捫及腫物。術(shù)中見腫塊位于心肌與心包之間，心包外血管增粗，切開部分心包后，有魚肉狀組織突出，腫瘤組織自左右心室分隔處表面長出，遂將心包腫瘤切除送去進行病理學(xué)檢查。

圖1 MLPS位于左下肢中下段，呈混雜密度腫塊影，部分突入皮下（大腿CT）Fig.1 The tumor is located in the middle and lower part of the left lower limb,showing a mixed density mass,partially protruding into the skin (thigh CT)

圖2 MLPS位于左前縱隔，呈點片狀囊狀低密度灶（心臟CT）Fig.2 The tumor is located in the left anterior mediastinum with a patchy saclike low density lesion (heart CT)

2 病理學(xué)檢查結(jié)果

巨檢見灰白、灰褐色膠凍狀質(zhì)軟碎組織一堆，總大小19.0 cm×18.0 cm×3.6 cm，為多結(jié)節(jié)狀，切面灰黃色，未見出血及壞死病變。鏡檢見腫瘤細胞由疏松區(qū)和相對密集區(qū)構(gòu)成，疏松區(qū)黏液樣基質(zhì)豐富，周邊細胞受壓形成類似“肺水腫”或淋巴管瘤結(jié)構(gòu)（圖3A），密集區(qū)由小而圓的小圓細胞構(gòu)成，間質(zhì)內(nèi)無黏液或含有少量黏液。腫瘤細胞內(nèi)可見分支狀的血管網(wǎng)，類似于雞爪狀。部分區(qū)域見原始間葉細胞向接近成熟的脂肪細胞分化。部分瘤細胞為圓形，核位于中央，呈現(xiàn)空泡狀或泡沫狀，部分瘤細胞的細胞質(zhì)及細胞核被內(nèi)含的脂滴推向一側(cè)而呈印戒樣脂肪母細胞（圖3B）。高倍鏡下見不同程度分化的脂肪母細胞及數(shù)量不等的病理性核分裂象。免疫組織化學(xué)標(biāo)記顯示，CD31、CD34呈陽性表達，S100呈局灶弱陽性表達（圖3C），其余D2-40、CKpan、EMA、Bcl-2、WT-1、P53、SMA、P53、MC、CR、CK7、CD117均為陰性表達，Ki-67增殖指數(shù)為15%。病理學(xué)檢查診斷為MLPS，因腫瘤形態(tài)與大腿包塊腫瘤形態(tài)類似，多考慮大腿MLPS伴心包轉(zhuǎn)移可能?；颊咝g(shù)后進行隨訪，截至2018年11月已隨訪13個月，患者健在，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖3 顯微鏡下MLPS組織形態(tài)及免疫組織化學(xué)圖像Fig.3 Morphology and immunohistochemical image of MLPS under microscope

3 討 論

MLPS是一種由圓形至卵圓形間葉源性細胞組成的腫瘤，屬于脂肪肉瘤的一種亞型。MLPS在所有軟組織肉瘤中，也僅占5%～10%［3］。脂肪肉瘤亞型常分為高分化、去分化、黏液樣、多形性及非特殊類型4種［4］。其中MLPS為最常見的類型，占脂肪肉瘤的15%～20%［5］。MLPS發(fā)病高峰年齡段為30～50歲，而發(fā)生在22歲以下兒童及青少年脂肪肉瘤主要為MLPS。男女性均會發(fā)生，無明顯的性別差異。腫瘤好發(fā)于下肢深部軟組織內(nèi)，特別是大腿肌肉和腘窩，占60%～70%，而發(fā)生在心包者僅占7.7%。亦有研究［6］報道，該腫瘤可發(fā)生在眼眶下、舌、食管、乳腺、脊柱及卵巢等部位。發(fā)生于肢體者，臨床表現(xiàn)為體積較大的無痛性腫塊。臨床易誤診為良性腫瘤，常因腫瘤切除不干凈而引起局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。與發(fā)生在肢體的其他類型的黏液樣肉瘤不同的是，MLPS常轉(zhuǎn)移到一些不常見的部位，如腋窩、胸膜、卵巢和心包等處［7-8］。本病例是左大腿MLPS轉(zhuǎn)移至心包所致，與文獻記載一致。

MLPS體積通常較大，位于大腿深部肌肉者可達15 cm或更大，位于上肢者可小于5 cm。腫瘤邊界清楚，多為結(jié)節(jié)狀，切面呈膠凍狀，黃色或灰黃色，含有圓細胞時，可呈實性、灰白色。出血及壞死一般少見。低倍鏡下腫瘤常呈結(jié)節(jié)狀分布，由圓形、卵圓形至短梭形的原始間葉細胞、大小不等的印戒樣脂肪母細胞、分支狀的毛細血管網(wǎng)和富含酸性糖胺聚糖的黏液樣基質(zhì)組成。間質(zhì)內(nèi)的薄壁毛細血管網(wǎng)呈叢狀或分支狀。細胞核無異型性，核分裂象罕見，無巨噬細胞及多核細胞。當(dāng)細胞質(zhì)內(nèi)無脂質(zhì)時，鏡下以前脂肪細胞為主；當(dāng)細胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡狀的脂質(zhì)時，鏡下以印戒樣脂肪母細胞為主。Evans［9］報道，根據(jù)圓細胞成分在腫瘤內(nèi)所占比例，將MLPS分為三級：Ⅰ級為＜10%；Ⅱ級為10%～25%；Ⅲ級為＞25%。典型MLPS中黏液樣基質(zhì)非常豐富，可形成黏液湖改變，類似于“肺水腫”或淋巴管瘤。除此之外，部分區(qū)域還會出現(xiàn)軟骨化生或血管外皮瘤的區(qū)域［10］。對于分化差的MLPS，因形態(tài)學(xué)不夠典型，可以借助MDM2、P16、DDIT3免疫組織化學(xué)染色來幫助診斷和鑒別診斷［11-12］。

瘤細胞主要表達S100，最新研究［13］報道，由CTAGB1基因編碼的NY-ESO-1在MLPS中陽性率約95%，而在其他一些軟組織黏液樣肉瘤中不表達。所以NY-ESO-1可與S100聯(lián)用，用于對MLPS進行診斷和鑒別診斷。90%的MLPS病例遺傳學(xué)分析顯示，特異性的t(12;16)(q13;p11)，使得位于12q13上的DDIT3基因（以往稱為CHOP基因）與位于16p11上的FUS基因（也稱TLS基因）發(fā)生融合，產(chǎn)生FUSDDIT3融合性基因，故在實際工作中亦可以采用熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測DDIT3基因相關(guān)易位來進一步鑒別MLPS［12，14］。

MLPS需要與發(fā)生在心包上的其他腫瘤進行鑒別：①心臟黏液瘤，瘤細胞為細長的梭形或星芒狀結(jié)構(gòu)，細胞有時會出現(xiàn)空泡狀，與MLPS具有重疊性，但黏液瘤還會出現(xiàn)淋巴細胞、多核巨細胞、肥大細胞及樹突狀細胞，部分區(qū)域會出現(xiàn)含鐵血黃素沉著，瘤細胞內(nèi)無印戒樣脂肪母細胞，血管稀疏，無叢狀毛細血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)。②黏液纖維肉瘤，因腫瘤間質(zhì)亦呈黏液變形，有的區(qū)域可見泡狀脂肪母細胞樣細胞，有的區(qū)域血管也呈叢狀排列，因此容易誤診為MLPS，但黏液纖維肉瘤的空泡狀細胞為假脂肪母細胞，細胞質(zhì)內(nèi)為黏液而非脂滴，故AB-PAS染色為陽性，脂肪染色為陰性。③脈管瘤，MLPS的部分區(qū)域因大量黏液樣基質(zhì)聚集而形成黏液糊，形態(tài)學(xué)類似于脈管瘤，但在黏液糊周邊區(qū)域及實性區(qū)域可見印戒樣脂肪母細胞，而脈管瘤無此類細胞。④黏液樣軟骨肉瘤，其瘤細胞為圓形或卵圓形，有時可見空泡狀基質(zhì)為大量的黏液樣或黏液軟骨樣，與MLPS具有一定重疊性，但該腫瘤不具有印戒樣脂肪母細胞及叢狀毛細血管網(wǎng)，且65%的黏液樣軟骨肉瘤可檢測到EWSR1-NR4A3融合性基因，可通過FISH進行鑒別［15］。

鑒于本例患者2年前曾有左大腿MLPS病史，并與本次心包腫瘤切除標(biāo)本病理學(xué)形態(tài)對比，認為心包腫瘤是因左大腿MLPS轉(zhuǎn)移所致。目前，手術(shù)切除對心包腫瘤是最為有效的治療方法。但由于該腫瘤與周邊組織粘連嚴重，無法進行徹底切除，因此有復(fù)發(fā)的可能。MLPS對放療較為敏感，特別是不含有圓細胞成分者，術(shù)后輔以化療，具有較好的局部控制率［16］，有學(xué)者認為手術(shù)切除加放療對延長轉(zhuǎn)移性MLPS患者的生存期非常有效［17］。MLPS患者的預(yù)后取決于圓細胞成分在腫瘤之內(nèi)所占的比例，比值越高，預(yù)后越差。腫瘤體積大、核分裂指數(shù)高被認為是預(yù)后不良的病理學(xué)獨立指標(biāo)［18］。本例患者術(shù)后未行放療，截至2018年11月已隨訪13個月，患者仍健在。由于MLPS目前報道甚少，對其臨床特征、生物學(xué)行為及病理組織學(xué)之間的關(guān)系還需進一步探討。