徐振寧，趙文浩，李 辰，趙 靜，張 明

(1.河北省人民醫(yī)院腫瘤科，石家莊 050017;2.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，唐山 063210;3.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 050017;4.河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，張家口 075000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球女性癌癥發(fā)病率達(dá)228/10萬(wàn)。其中宮頸癌、卵巢癌的發(fā)病率和死亡率位列前十位[1]，嚴(yán)重威脅女性患者的健康。免疫檢查點(diǎn)抑制劑能有效增強(qiáng)人體的免疫反應(yīng)和實(shí)現(xiàn)抗腫瘤效應(yīng)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的有效性依賴(lài)于腫瘤微環(huán)境中抗原特異性T細(xì)胞。腫瘤組織周?chē)嬖诘拿庖呒?xì)胞多，微環(huán)境具有高免疫原性的腫瘤被認(rèn)為是“熱”腫瘤，對(duì)免疫治療的反應(yīng)率高[2]。然而某些癌癥的循環(huán)免疫效應(yīng)細(xì)胞相對(duì)較少，形成了相對(duì)的“冷”腫瘤微環(huán)境，對(duì)免疫療法的反應(yīng)較弱。因此將“冷”腫瘤微環(huán)境轉(zhuǎn)化為“熱”環(huán)境將有助于提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑的有效性[3]。溶瘤病毒可靶向殺死癌細(xì)胞，同時(shí)最大程度地減少對(duì)周?chē)＝M織的損害[4]。除了具有直接的溶瘤活性外，這些病毒還能激活抗腫瘤的先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，增加局部腫瘤微環(huán)境中活化的T細(xì)胞、自然殺傷(natural killer cell，NK)細(xì)胞等細(xì)胞因子的浸潤(rùn)[5]，將腫瘤“冷”微環(huán)境轉(zhuǎn)化為“熱”微環(huán)境。本文將對(duì)兩種免疫療法聯(lián)合治療的合理性及在婦科腫瘤中的進(jìn)展作一綜述。

1 溶瘤病毒

溶瘤病毒是靶向癌細(xì)胞的天然或重組病毒，其通過(guò)裂解或激活抗腫瘤免疫反應(yīng)殺死癌細(xì)胞，而對(duì)正常細(xì)胞無(wú)殺傷作用[6]。雖然病毒的免疫清除仍是一個(gè)問(wèn)題，但溶瘤病毒被認(rèn)為是一種高效的免疫刺激劑。病毒感染的腫瘤細(xì)胞溶解后釋放損傷相關(guān)分子模式(DAMP)信號(hào)和腫瘤相關(guān)抗原(TAAS)(圖1)，腫瘤細(xì)胞內(nèi)的病毒也提供了腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞識(shí)別的病原體相關(guān)分子模式(PAMP)信號(hào)。這些信號(hào)促進(jìn)樹(shù)突狀細(xì)胞的浸潤(rùn)和激活初始T細(xì)胞，觸發(fā)抗腫瘤和抗病毒的先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)[7]。

溶瘤病毒通常分為兩類(lèi)。一類(lèi)是可特異性地在腫瘤細(xì)胞中選擇性復(fù)制的天然病毒株，如黏液瘤病毒、呼腸孤病毒、新城疫病毒和塞內(nèi)卡谷病毒等，這類(lèi)病毒利用癌細(xì)胞中有缺陷的抗病毒途徑或?qū)⒃诎┘?xì)胞中特異表達(dá)的蛋白質(zhì)作為受體進(jìn)入癌細(xì)胞建立感染機(jī)制[8]。另一類(lèi)為基因工程病毒，如麻疹病毒、牛痘病毒、腺病毒、單純皰疹病毒和水泡性口炎病毒，通過(guò)對(duì)病毒進(jìn)行基因編輯，刪除病毒在正常細(xì)胞中復(fù)制至關(guān)重要的基因或增強(qiáng)病毒優(yōu)先在腫瘤細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的基因來(lái)實(shí)現(xiàn)它們的靶向性[9]。許多溶瘤病毒給予治療基因的插入，直接或間接靶向腫瘤細(xì)胞，復(fù)制和表達(dá)具有細(xì)胞毒性的蛋白質(zhì)誘導(dǎo)抗腫瘤反應(yīng)[10]。

目前開(kāi)展了許多溶瘤病毒臨床試驗(yàn)，在其單一治療及聯(lián)合治療方面也有了獲益的報(bào)道。因此其在婦科腫瘤中的臨床研究受到了關(guān)注(表1)。

表1 溶瘤病毒在婦科腫瘤中的臨床研究

2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)是免疫系統(tǒng)的負(fù)性調(diào)節(jié)分子，通過(guò)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA4)、程序性死亡受體-1(PD-1)及程序性死亡受體配體-1(PD-L1)等通路抑制T細(xì)胞活性防止過(guò)度激活引起炎癥損傷。腫瘤細(xì)胞和腫瘤相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞往往過(guò)度表達(dá)這些配體從而減弱了宿主的抗腫瘤反應(yīng)[8]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)則通過(guò)抑制這些免疫檢查點(diǎn)活性，提高T細(xì)胞活性和殺傷腫瘤細(xì)胞的能力。目前已有多個(gè)CTLA4(前后統(tǒng)一)抑制劑和PD-1/PD-L1抑制劑經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于臨床治療多種癌癥。還有多項(xiàng)使用ICIs治療婦科腫瘤的臨床試驗(yàn),結(jié)果表明均有一定的臨床獲益(表2)。

2.1 CTLA4抑制劑 CTLA4是活化T細(xì)胞表面的一種抑制分子，其可競(jìng)爭(zhēng)性抑制B7與CD28的結(jié)合[11]，阻止淋巴結(jié)中初始T細(xì)胞激活的初始階段，并導(dǎo)致T細(xì)胞反應(yīng)降低[12]?？笴TLA4抗體旨在阻斷CTLA4與B7結(jié)合，阻止T細(xì)胞功能受抑制。目前主要的CTLA4抑制劑有ipilimumab、tremelimumab等。ipilimumab在2010年被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期黑色素瘤，目前在婦科腫瘤領(lǐng)域研究較少。

2.2 PD-1/PD-L1抑制劑 PD-1/PD-L1已成為誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)有前景的靶點(diǎn)。與CTLA-4相比，PD-1表達(dá)范圍更廣[13]。PD-1通過(guò)與其配體PD-L1和PD-L2結(jié)合，限制外周組織中T細(xì)胞在炎癥反應(yīng)時(shí)的活性，最大程度降低自身免疫性[14-15]。在卵巢癌、宮頸癌樣本中，PD-L1表達(dá)水平較高[16]。近年來(lái)開(kāi)發(fā)了多種抗PD-1和抗PD-L1藥物，如nivolumab、pembrolizumab、atezolizumab和durvalumab等。關(guān)鍵性試驗(yàn)如KEYNOTE-028、KEYNOTE-158和CheckMate358，表明PD-1/PD-L1抑制劑在宮頸癌中具有明顯的臨床獲益(表2)?；谶@些數(shù)據(jù)，2018年6月FDA批準(zhǔn)pembrolizumab用于治療化療后進(jìn)展且表達(dá)PD-L1的晚期宮頸癌。

表2 PD-1/PD-L1抑制劑在婦科腫瘤中的臨床研究

3 溶瘤病毒聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑的作用機(jī)制

雖然ICIs提高了實(shí)體瘤患者的治療效果，但最佳反應(yīng)率35%～40%。將溶瘤病毒與ICIs聯(lián)合使用，可利用病毒感染將腫瘤免疫微環(huán)境轉(zhuǎn)化為更具免疫原性的微環(huán)境，為ICIs發(fā)揮作用做準(zhǔn)備[17]。

腫瘤微環(huán)境具有高度的免疫抑制作用，限制了先天和適應(yīng)性抗腫瘤免疫，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)。此外，腫瘤微環(huán)境還影響腫瘤特異性T細(xì)胞的浸潤(rùn)效率。溶瘤病毒誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞裂解能促進(jìn)炎癥反應(yīng)和局部細(xì)胞因子產(chǎn)生，增加NK細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而重新激活腫瘤微環(huán)境的抗腫瘤免疫反應(yīng)[18-19](圖1)。炎癥反應(yīng)還上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面PD-L1等抑制信號(hào)的表達(dá)，后者與T細(xì)胞表面的抑制性共刺激分子結(jié)合會(huì)產(chǎn)生免疫抑制作用[20-21]。ICIs通過(guò)與T細(xì)胞表面的抑制性共刺激分子結(jié)合，阻斷這種免疫抑制途徑，從而解除免疫抑制作用。

圖1 溶瘤病毒與免疫檢查抑制劑聯(lián)用機(jī)制的示意圖

溶瘤病毒治療存在一些限制性因素，如腫瘤細(xì)胞裂解后分泌免疫抑制細(xì)胞因子如IL-10和TGF-β，或招募免疫抑制細(xì)胞如M2樣巨噬細(xì)胞、Foxp3+Tregs或髓源性抑制細(xì)胞，這些因子和細(xì)胞可抑制T細(xì)胞功能和促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)[22]，使病毒單一治療效果不明顯。病毒治療和ICIs結(jié)合可增強(qiáng)免疫治療療效，是一種協(xié)助互補(bǔ)的治療方法。

4 溶瘤病毒聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑在婦科腫瘤中的應(yīng)用

溶瘤病毒與ICIs的聯(lián)合治療已在多項(xiàng)臨床前試驗(yàn)中顯示出了協(xié)同效應(yīng)。Liu等[23]研究表明，在結(jié)腸癌和卵巢癌小鼠模型中感染缺失tk和vgf(病毒生長(zhǎng)因子)基因(vvDD)的牛痘病毒后，細(xì)胞PD-L1的表達(dá)水平明顯增加。聯(lián)合使用改良過(guò)的牛痘病毒(表達(dá)CXCL11)和抗PD-L1抗體，兩者顯示出協(xié)同效應(yīng)，具有顯著的生存優(yōu)勢(shì)。Kowalsky等[24]構(gòu)建可表達(dá)白細(xì)胞介素-15(IL-15)和IL-15Ralpha融合蛋白牛痘病毒(vvDD-IL15-Ra)應(yīng)用于卵巢癌小鼠模型，發(fā)現(xiàn)該病毒與親代病毒復(fù)制效率相似，但可導(dǎo)致腫瘤顯著消退，延長(zhǎng)小鼠生存期。與抗PD-1聯(lián)合使用抗癌作用最顯著。Scherwitzl等[25]研究了表達(dá)腫瘤相關(guān)抗原NYESO-1的辛德比斯病毒(SV-NYESO1)的抗癌潛力。該病毒聯(lián)合抗PD-1抗體應(yīng)用于表達(dá)NYESO-1的腫瘤細(xì)胞小鼠模型，能完全清除體內(nèi)表達(dá)NYESO-1腫瘤，并可長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)。這些發(fā)現(xiàn)為SV-NYESO1聯(lián)合PD-1抑制劑治療卵巢癌等表達(dá)該抗原的腫瘤提供了理論依據(jù)。McGray等[26]對(duì)轉(zhuǎn)移性卵巢癌小鼠模型分別采取了“疫苗接種+攜帶有腫瘤抗原的馬拉巴病毒”聯(lián)合治療和“疫苗接種+攜帶有腫瘤抗原的馬拉巴病毒+PD-1抑制劑”三者聯(lián)合治療的方案，發(fā)現(xiàn)后者延長(zhǎng)了腫瘤消退及持續(xù)時(shí)間，有效地突出了三重療法作為一種潛在的治療策略。

5 小結(jié)與展望

近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑已成為很有前景的抗腫瘤免疫調(diào)節(jié)劑。然而，單一治療婦科腫瘤的試驗(yàn)結(jié)果顯示療效有限。溶瘤病毒可靶向裂解腫瘤細(xì)胞，同時(shí)誘導(dǎo)局部免疫微環(huán)境發(fā)生改變，有助于增加腫瘤部位的免疫效應(yīng)細(xì)胞功能，提高對(duì)ICIs的敏感性。因此，兩者聯(lián)合是非常有吸引力的策略。目前還需大數(shù)據(jù)臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效，以及最佳病毒結(jié)構(gòu)和轉(zhuǎn)基因有效載體、抗體遞送的時(shí)機(jī)、方法和聯(lián)合療法的潛在副作用等。

此外，雖然大多數(shù)生物標(biāo)記物，如PD-L1表達(dá)、T細(xì)胞浸潤(rùn)和腫瘤突變負(fù)擔(dān)等可指導(dǎo)ICIs的精準(zhǔn)使用，但仍有部分缺乏這些生物標(biāo)記物患者會(huì)對(duì)ICIs作出反應(yīng)。而且針對(duì)CTLA-4抑制劑治療的特定生物標(biāo)記物尚未開(kāi)展充分的研究。因此需尋找對(duì)治療更有意義的、更靈敏性的新興生物標(biāo)記物，并通過(guò)前瞻性研究進(jìn)一步評(píng)估和支持。利用溶瘤病毒作為在惡性腫瘤中傳遞檢查點(diǎn)抑制劑、免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、免疫刺激配體或激動(dòng)劑抗體的載體，不僅在抗腫瘤功效方面有益，還可大大減少某些患者因免疫療法而引起的不良反應(yīng)[27]。然而，這些組合療法還需仔細(xì)的評(píng)估，因增強(qiáng)抗腫瘤免疫力的因素可能也會(huì)增強(qiáng)抗病毒免疫。

溶瘤病毒和ICIs組合在未來(lái)將有廣泛的應(yīng)用前景，會(huì)給婦科腫瘤的治療帶來(lái)突破性的進(jìn)展，同時(shí)期待溶瘤病毒能和其他新興的免疫療法之間能有更多的驚喜碰撞，為癌癥治療帶來(lái)更多的好消息。