任芳芳，任滕，馮力

研究顯示，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者平衡障礙和跌倒的發(fā)生率高于同齡健康人群［1］。已知多種因素可導(dǎo)致COPD患者發(fā)生平衡障礙，其中患者因日?；顒?dòng)減少而發(fā)生肌肉萎縮，尤其是四頭肌肌無(wú)力，是平衡障礙和跌倒的主要風(fēng)險(xiǎn)因素［2］。另外，COPD患者缺氧、氧化應(yīng)激和全身性炎癥在肌肉萎縮的發(fā)生中起主要作用［3］。平衡障礙和跌倒可導(dǎo)致患者骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加［4］。因此，近來(lái)臨床指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)將改善平衡障礙作為肺康復(fù)治療計(jì)劃的一部分［5］。

對(duì)于門診COPD患者，首先通過(guò)簡(jiǎn)單實(shí)用的測(cè)量方法初步識(shí)別具有平衡障礙和跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者，然后進(jìn)行更詳細(xì)的檢測(cè)，這可有效節(jié)約患者和醫(yī)護(hù)工作者的時(shí)間，也可以使具有平衡障礙的患者快速進(jìn)入康復(fù)計(jì)劃，以預(yù)防可能的跌倒和骨折，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，同時(shí)降低患者和社會(huì)的醫(yī)療成本。Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）是評(píng)估平衡功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是最常用于評(píng)估COPD患者平衡功能的方法之一［6］。但是，由于其評(píng)估的項(xiàng)目包含了患者身體平衡的許多因素，耗時(shí)約需要15 min，因此不適合在門診的復(fù)雜環(huán)境中廣泛應(yīng)用［6］。文獻(xiàn)中也有關(guān)于COPD患者其他平衡測(cè)量工具的研究，但這些研究的數(shù)量較少，樣本量小，且僅限于對(duì)某一兩種測(cè)量方法的評(píng)價(jià)［7］。本研究旨在分析COPD患者平衡障礙發(fā)生率，并以BBS為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估多種平衡測(cè)量方法對(duì)COPD患者平衡障礙的評(píng)價(jià)效果，為呼吸科門診快速篩查有平衡障礙和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高危COPD患者尋找快捷、實(shí)用的工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選取2019年4—10月在西安市北方醫(yī)院住院治療的COPD患者71例為COPD組。根據(jù)2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD指南）ABCD評(píng)估工具［8］，將COPD組患者進(jìn)一步分為AB級(jí)亞組（A級(jí)和B級(jí)，病情較輕，患者可通過(guò)口服支氣管擴(kuò)張劑達(dá)到治療目的；44例）、CD級(jí)亞組（C級(jí)和D級(jí)，病情較重，患者需要通過(guò)吸入激素、靜脈給予抗生素進(jìn)行治療；27例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）年齡≥40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有體位性高血壓、不穩(wěn)定性心臟病者；（2）伴有聽力障礙或視力障礙者；（3）伴有可能導(dǎo)致跌倒的任何骨骼或神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題者；（4）使用鎮(zhèn)靜劑（如抗抑郁藥）者；（5）既往有下肢手術(shù)史者；（6）使用輔助步行器及存在任何有明確的COPD以外原因?qū)е碌钠胶庹系K和步態(tài)障礙者。鑒于COPD患者群體以老年人為主，而老年人是平衡障礙的高發(fā)人群［9］，故在同一時(shí)期，選取年齡匹配的在本院體檢中心體檢的健康受試者70例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40歲；（2）無(wú)慢性病病史；（3）血脂、血糖及其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)處于參考范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：因溝通和理解能力較差無(wú)法完成本研究者。本研究獲得西安市北方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用格式化表格收集所有受試者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、6 min步行距離（six-minute walking distance，6MWD）、跌倒史。

1.2.2 平衡障礙檢測(cè) 所有受試者簽訂知情同意書后行平衡障礙檢測(cè)，包括：（1）BBS測(cè)試：這是最常用的測(cè)試方法，也是評(píng)估成人靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能的金標(biāo)準(zhǔn)，該測(cè)試共涉及14項(xiàng)任務(wù)，在受試者坐下、站起、雙腳進(jìn)行不同類型的站立動(dòng)作（如睜眼和閉眼站立、雙腳并攏站立、單腿站立等）、轉(zhuǎn)移、前伸、后伸、轉(zhuǎn)彎中觀察受試者的表現(xiàn)；以0～4分進(jìn)行記分，總分范圍為0～56分，總分＜46分表明存在平衡障礙［10］。（2）單腿站立測(cè)試（single leg stance，SLS）：SLS用于評(píng)估患者靜態(tài)平衡功能。受試者單腿站立，另一條腿屈曲90°，如果抬起的腳接觸到地面或站立腳移位，則終止試驗(yàn)并記錄時(shí)間。受試者分別進(jìn)行兩次測(cè)試，一次為睜眼狀態(tài)，一次為閉眼狀態(tài)。測(cè)試重復(fù)3次，并記錄最佳時(shí)間。睜眼時(shí)測(cè)試時(shí)間＜30 s表明有平衡障礙［11］。（3）五次坐立試驗(yàn)（five-repetition sit-to-stand test，5STS）：該試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)下肢的平衡功能和肌肉強(qiáng)度。受試者坐在43 cm高的椅子上，背部不貼椅背，雙臂交叉放在胸部，雙腳平放于地面；收到“開始”指令后，受試者起立并以盡可能快的速度完成5次起立和坐下的動(dòng)作。記錄完成5次動(dòng)作所需時(shí)間。所用時(shí)間＞13 s表明存在平衡障礙［12］。（4）四方格跨步試驗(yàn)（four square step test，F(xiàn)SST）：該試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)步行時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡功能和改變方向的能力。將四個(gè)方格放于平坦的地面上，方格編號(hào)為1～4，受試者站立在方格1中，雙腳平放于地面上；然后要求受試者以順時(shí)針?lè)较蛟诜礁裰胁叫兄练礁?、4和3，然后從方格3經(jīng)方格4、2返回方格1。期間要求受試者不接觸劃線。試驗(yàn)重復(fù)兩次，記錄所需時(shí)間并取其平均值。所需時(shí)間＞15 s表明存在平衡障礙［13］。（5）計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試（timed up and go test，TUG）：該測(cè)試用于評(píng)估動(dòng)態(tài)平衡功能和移動(dòng)平衡功能。受試者坐在有扶手的靠背椅上（椅子座高約45 cm，扶手高約20 cm），身體靠在椅背上，雙手放在扶手上；當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開始”的指令后，患者從靠背椅上站起，站穩(wěn)后，按照平時(shí)走路的步態(tài)，向前走3 m，過(guò)標(biāo)記物后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。完成此序列所花費(fèi)的總時(shí)間即為測(cè)試結(jié)果。再次重復(fù)該試驗(yàn)并記錄結(jié)果，取其平均值。所需時(shí)間＞13.5 s表明存在平衡障礙［14］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)確定變量是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD組與對(duì)照組一般資料比較 COPD組與對(duì)照組性別、年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；COPD組6MWD短于對(duì)照組，有跌倒史者所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 COPD組與對(duì)照組一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristics between the COPD group and the control group

2.2 COPD組與對(duì)照組平衡障礙檢測(cè)結(jié)果比較 COPD組BBS、SLS、5STS、FSST、TUG所測(cè)平衡障礙發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 COPD組與對(duì)照組平衡障礙檢測(cè)結(jié)果比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of balance test results between the COPD group and the control group

2.3 SLS、5STS、FSST、TUG評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的符合率 SLS、5STS、FSST、TUG評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的符合率分別為45.1%、46.5%、81.7%、88.7%，見表 3～6。

表3 SLS評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的價(jià)值（例）Table 3 The value of SLS in evaluating balance impairment in patients with COPD

表4 5STS評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的價(jià)值（例）Table 4 The value of 5STS in evaluating balance impairment in patients with COPD

表5 FSST評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的價(jià)值（例）Table 5 The value of FSST in evaluating balance impairment in patients with COPD

表6 TUG評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的價(jià)值（例）Table 6 The value of TUG in evaluating balance impairment in patients with COPD

2.4 AB級(jí)亞組與CD級(jí)亞組平衡障礙發(fā)生率比較 AB級(jí)亞組平衡障礙發(fā)生率為22.7%（10/44），低于CD級(jí)亞組的81.5%（22/27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.331，P＜0.001）。

3 討論

3.1 本研究的必要性 近期研究表明，COPD患者經(jīng)常發(fā)生平衡障礙和跌倒［1］。由于COPD患者平衡障礙的發(fā)生和進(jìn)展均很緩慢，在臨床中經(jīng)常被忽視，但平衡障礙導(dǎo)致的跌倒和骨折可能導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加［5］。因而尋找并驗(yàn)證簡(jiǎn)單、快捷、實(shí)用的平衡障礙篩查工具，對(duì)于快速發(fā)現(xiàn)有平衡障礙的高危COPD患者具有重要意義。尤其是在呼吸科門診環(huán)境中，簡(jiǎn)便、快捷的評(píng)價(jià)方法有利于醫(yī)生快速篩選潛在的平衡障礙患者，然后進(jìn)行深入的檢查并協(xié)同相關(guān)功能科室制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)，了解COPD患者平衡障礙的發(fā)生率及其相關(guān)因素，有利于提高醫(yī)生對(duì)預(yù)防COPD患者發(fā)生跌倒的警覺性，并有針對(duì)性地采取干預(yù)措施。鑒于此，本研究以BBS為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估多種平衡測(cè)量方法對(duì)COPD患者平衡障礙的評(píng)價(jià)效果。

3.2 平衡障礙的發(fā)生率及其與COPD病情嚴(yán)重程度的關(guān)系 研究表明，COPD患者的BBS評(píng)分明顯低于健康志愿者［15］。本研究結(jié)果顯示，COPD組BBS所測(cè)平衡障礙發(fā)生率為45.1%，高于對(duì)照組的27.1%，可見COPD患者平衡障礙發(fā)生率較高。既往也有研究表明，COPD患者跌倒的發(fā)生率是社區(qū)同齡正常老年人的4倍［1］。盡管本研究中COPD患者平衡障礙發(fā)生率沒(méi)有達(dá)到正常人群的4倍，但這足以提示在臨床上應(yīng)對(duì)COPD患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)引起足夠的警覺。本研究結(jié)果顯示，AB級(jí)亞組平衡障礙發(fā)生率為22.7%，低于CD級(jí)亞組的81.5%，說(shuō)明COPD病情嚴(yán)重的患者平衡障礙發(fā)生率高于病情較輕的患者。COPD急性加重、肺功能下降會(huì)對(duì)患者的肌肉功能和身體活動(dòng)水平產(chǎn)生較為嚴(yán)重的負(fù)面影響［16］，導(dǎo)致其發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.3 COPD患者發(fā)生平衡障礙的評(píng)價(jià)方法 BBS被認(rèn)為是評(píng)估平衡功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)估COPD患者平衡功能最常用的方法之一［7］。然而，BBS測(cè)試需要約15 min，因而在門診復(fù)雜的環(huán)境中進(jìn)行日常BBS測(cè)試存在一定困難［6］。本研究結(jié)果顯示，SLS評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的符合率為45.1%，主要是由于其產(chǎn)生了大量的假陽(yáng)性結(jié)果所致。既往研究顯示，相對(duì)于其他平衡測(cè)量工具，SLS能夠檢測(cè)到更多的伴有平衡障礙的COPD患者，但該研究沒(méi)有設(shè)置金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，故無(wú)法判斷是否存在假陽(yáng)性［10］。COPD組5STS所測(cè)平衡障礙發(fā)生率為93.0%，但其評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的符合率為46.5%。這可能是因?yàn)槭茉囌咴谕瓿?次起立和坐下的動(dòng)作后，股四頭肌等肌群疲勞程度增加，延長(zhǎng)了完成測(cè)試所需要的時(shí)間。且既往研究認(rèn)為，COPD患者發(fā)生平衡障礙的主要原因是股四頭肌群的衰弱［17-18］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)SST、TUG評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的符合率分別為81.7%、88.7%，表明其評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的價(jià)值較大。

3.4 本研究局限性 首先，本研究為單中心研究且樣本量較小，尚需要更大樣本量的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。其次，患者的跌倒史是依靠患者通過(guò)回憶自己報(bào)告的，可能存在一定偏倚。

綜上所述，COPD患者具有較高的平衡障礙發(fā)生率，尤其是病情嚴(yán)重者，F(xiàn)SST和TUG評(píng)價(jià)COPD患者發(fā)生平衡障礙的價(jià)值較大，建議在門診首先選用FSST和TUG初步評(píng)估COPD患者的平衡功能。

作者貢獻(xiàn)：任芳芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理，撰寫論文，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；任騰進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、論文與英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；馮力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。