姚略，朱元快，陳飛

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病驟然、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，該病好發(fā)于50～70歲男性［1］。既往研究表明，高血壓腦出血累及的血管以豆紋動脈居多，出血點(diǎn)一般位于尾狀核與豆?fàn)詈酥g的內(nèi)囊，患者病情嚴(yán)重，致殘率及致死率極高［2］。目前，臨床上主要采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，其能迅速消除血腫，減輕神經(jīng)功能損傷程度［3］。近年隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，其在改善腦出血、缺血后神經(jīng)功能損傷等方面已顯示出一定優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，高血壓腦出血患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后神經(jīng)功能損傷是由風(fēng)火互助、氣血逆亂、上至腦絡(luò)、痰濕瘀血互結(jié)、久之血益腦絡(luò)引起［4］。醒腦通絡(luò)湯是楊培君教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方，研究表明該方能有效改善急性缺血性中風(fēng)患者神經(jīng)功能缺損［5］。本研究旨在探討醒腦通絡(luò)湯對風(fēng)痰阻絡(luò)型高血壓腦出血患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后腦水腫體積、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月重慶市開州區(qū)中醫(yī)院收治的87例風(fēng)痰阻絡(luò)型高血壓腦出血患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=43）和觀察組（n=44）。西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［6］中的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)磁共振成像或CT檢查明確診斷；中醫(yī)證候符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］中的風(fēng)痰阻絡(luò)型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時間＜12 h；（2）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦疝、凝血功能障礙、全身感染性疾病者；（2）伴有心、肝、腎等重要臟器損傷者。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例資料不完整者；（2）因不良反應(yīng)中斷治療者；（3）同時參與其他臨床試驗(yàn)者。本研究經(jīng)重慶市開州區(qū)中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（編號：2017PZ1203）。

1.2 治療方法 對照組患者采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，具體操作步驟如下：CT定位顱內(nèi)出血灶，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)并進(jìn)行局部麻醉。在電鉆輔助下穿透顱骨和硬膜，去限位器并拔除鉆釘，將長度適宜的YL-Ⅰ型顱內(nèi)血腫穿刺針刺入至血腫中心，拔除針芯。待血液從后蓋帽流出后，接引流管。采用無菌注射器抽吸陳舊性血液，待有阻力時更換針型血腫粉碎器。采用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗血腫腔，直至沖洗液清，采用可吸收止血紗覆蓋，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，給予20%甘露醇（石家莊四藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113443）脫水降顱內(nèi)壓，控制血壓，針對無法進(jìn)食者予以瑞能乳劑（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040722）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，頭孢他啶（哈藥集團(tuán)制藥總廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067603）預(yù)防感染，予以吡拉西坦（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20068162）改善神經(jīng)營養(yǎng)，保持呼吸道通暢，及時予以顱腦CT復(fù)查等。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用醒腦通絡(luò)湯，方中藥物組成：膽南星、地龍、全蝎各6 g，石菖蒲、姜半夏、桃仁、西洋參各10 g，丹參15 g，黃芪30 g；由重慶市開州區(qū)中醫(yī)院中藥制劑室煎制，真空包裝，每袋200 ml；溫服，1袋/次，2次/d，連續(xù)服用4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦水腫體積 比較兩組患者治療前及治療2、4周腦水腫體積，采用顱腦CT檢查進(jìn)行評估，采用多田公式計算總占位效應(yīng)體積和血腫體積［8］，腦水腫體積=總占位效應(yīng)體積-血腫體積。

1.3.2 神經(jīng)損傷指標(biāo)、免疫-炎性反應(yīng)指標(biāo)及N末端腦鈉肽前體（N terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平 比較兩組治療前及治療4周神經(jīng)損傷指標(biāo)〔包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）、S100B蛋白、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）〕、免疫-炎性反應(yīng)指標(biāo)〔包括高遷移率族蛋白1（high mobility group box-1 protein，HMGB-1）和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）〕及NT-proBNP水平，分別于治療前及治療4周結(jié)束次日抽取患者空腹靜脈血5 ml，應(yīng)用低速離心機(jī)，以3 000 r/min離心10 min（離心半徑13.5 cm），取上清液待測；采用放射免疫法檢測血清NSE、MBP、S100B蛋白及GFAP水平，試劑盒購自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清HMGB-1、GM-CSF及NT-proBNP水平，所用儀器為全自動生化分析儀（日立有限公司生產(chǎn)，H7600型）。

1.3.3 神經(jīng)功能缺損程度 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估患者治療前及治療4周神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS評分越高提示患者神經(jīng)功能缺損程度越重，其中NIHSS評分＜7分提示患者神經(jīng)功能缺損程度較輕微，NIHSS評分≥7分提示患者神經(jīng)功能缺損程度較嚴(yán)重［9］。

1.3.4 日常生活能力 采用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評估患者治療前及治療4周日常生活能力，BI評分越高提示患者日常生活能力越好，其中BI評分＜75分表示患者日常生活能力重度障礙，BI評分≥75分表示患者日常生活能力輕度障礙［10］。

1.3.5 臨床療效 根據(jù)患者臨床癥狀及NIHSS評分降低程度評估患者臨床療效，其中臨床癥狀完全消失且NIHSS評分降低＞90%定義為臨床治愈；臨床癥狀明顯減輕且NIHSS評分降低46%～90%定義為顯效；臨床癥狀有所緩解且NIHSS評分降低18%～45%定義為有效；臨床癥狀無變化或加重且NIHSS評分降低≤17%或增加定義為無效。

1.3.6 安全性 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組患者治療期間脫落3例，無剔除病例，對照組和觀察組最終均納入42例患者。兩組患者性別、年齡、入院時平均動脈壓、出血量、高血壓病程、出血部位及基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 腦水腫體積 兩組患者治療前腦水腫體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療2、4周腦水腫體積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療2、4周兩組患者腦水腫體積分別小于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后腦水腫體積比較（±s，cm3）Table 2 Comparison of brain edema volume between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后腦水腫體積比較（±s，cm3）Table 2 Comparison of brain edema volume between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周對照組 42 25.50±5.71 21.58±6.83a 14.18±5.07a觀察組 42 26.06±5.84 15.30±5.16a 5.52±2.05a t值 0.44 4.76 10.26 P值 0.66 ＜0.01 ＜0.01

2.3 神經(jīng)損傷指標(biāo) 兩組患者治療前血清NSE、MBP、S100B蛋白及GFAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療4周血清NSE、MBP、S100B蛋白、GFAP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療4周兩組患者血清NSE、MBP、S100B蛋白、GFAP水平分別低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)損傷指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of injured indexes of nerve between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)損傷指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of injured indexes of nerve between the two groups before and after treatment

注：MBP=髓鞘堿性蛋白，NSE=神經(jīng)元特異性烯醇化酶，GFAP=膠質(zhì)纖維酸性蛋白；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) NSE（μg/L） MBP（μg/L） S100B蛋白（μg/L） GFAP（ng/L）治療前 治療4周 治療前 治療4周 治療前 治療4周 治療前 治療4周對照組 42 51.30±6.11 27.69±3.26a 7.43±0.86 4.15±0.86a 1.52±0.21 1.08±0.17a 22.42±3.17 13.36±2.14a觀察組 42 50.66±5.94 15.63±2.06a 7.51±0.92 2.06±0.25a 1.48±0.23 0.64±0.06a 21.95±3.13 7.14±0.82a t值 0.49 20.27 0.41 15.12 0.83 15.82 0.68 17.59 P值 0.63 ＜0.01 0.68 ＜0.01 0.41 ＜0.01 0.50 ＜0.01

2.4 免疫-炎性反應(yīng)指標(biāo)及NT-proBNP水平 兩組患者治療前血清HMGB-1、GM-CSF、NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療4周血清HMGB-1、GM-CSF、NT-proBNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療4周血清HMGB-1、GMCSF、NT-proBNP水平分別低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫-炎性反應(yīng)指標(biāo)及NT-proBNP水平比較（±s）Table 4 Comparison of immune inflammatory reaction indexes and NT-proBNP level between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后免疫-炎性反應(yīng)指標(biāo)及NT-proBNP水平比較（±s）Table 4 Comparison of immune inflammatory reaction indexes and NT-proBNP level between the two groups before and after treatment

注：HMGB-1=高遷移率族蛋白1，GM-CSF=粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子，NT-proBNP=N末端腦鈉肽前體；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) HMGB-1（μg/L） GM-CSF（ng/L） NT-proBNP（ng/L）治療前 治療4周 治療前 治療4周 治療前 治療4周對照組 42 21.45±4.02 14.61±2.43a 7.12±1.75 4.13±1.24a 317.84±38.65 228.16±20.15a觀察組 42 21.56±4.08 6.68±1.25a 7.05±1.68 1.58±0.37a 320.18±38.93 178.34±19.37a t值 0.13 18.81 0.19 12.77 0.28 11.55 P值 0.90 ＜0.01 0.85 ＜0.01 0.78 ＜0.01

2.5 NIHSS評分和BI評分 兩組患者治療前NIHSS評分和BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療4周NIHSS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療4周NIHSS評分分別低于本組治療前，BI評分分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后NIHSS評分和BI評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of NIHSS score and BI score between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后NIHSS評分和BI評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of NIHSS score and BI score between the two groups before and after treatment

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，BI=Barthel指數(shù)；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) N I H S S評分 B I評分治療前 治療4周 治療前 治療4周對照組 4 2 3 2.3 5±6.2 4 2 0.4 1±3.8 5 a 1 9.7 2±6.4 8 5 4.8 0±8.5 6 a觀察組 4 2 3 3.0 5±6.1 6 1 5.4 7±2.6 4 a 2 0.0 4±6.3 3 7 2.7 5±1 1.3 0 a t值 0.5 2 6.8 6 0.2 3 8.2 1 P值 0.6 1 ＜0.0 1 0.8 2 ＜0.0 1

2.6 臨床療效及安全性 對照組患者臨床治愈7例，顯效10例，有效14例，無效11例；觀察組患者臨床治愈16例，顯效18例，有效4例，無效4例。觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=3.33，P＜0.01）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%（2/42），低于對照組的19.1%（8/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.09，P=0.04），見表6。治療期間兩組患者均未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，治療前后血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等檢查均無明顯異常。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 6 Postoperative complications of the two groups

3 討論

長期高血壓會導(dǎo)致腦血管玻璃樣變性，使血管脆性增加、彈性下降、血管壁張力下降，血管壁出現(xiàn)纖維素樣壞死，在血壓沖擊下易形成動脈瘤［11］。而機(jī)體在受到晝夜變化、情緒作用、藥物等因素影響后血壓驟然升高可引起動脈瘤破裂及高血壓腦出血，血腫形成可進(jìn)一步加重?fù)p傷，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫，甚至引發(fā)腦疝，患者預(yù)后較差。因此，解除血腫及水腫壓迫、修復(fù)損傷的神經(jīng)元是高血壓腦出血的治療關(guān)鍵。目前，采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)能迅速解除顱內(nèi)腦組織血腫壓迫［12-13］。曾振東等［14］研究指出，微創(chuàng)血腫清除術(shù)操作過程為盲穿，可能對患者神經(jīng)組織造成損傷，且無法完全將血腫清除干凈，因此推薦急性出血性腦卒中患者采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合促神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物治療。

近年隨著中醫(yī)藥不斷發(fā)展，中藥在促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，高血壓腦出血屬“中風(fēng)”范疇，其辨證分型有風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動型、陰陽兩虛型，治法分別為息風(fēng)化痰、益氣活血、滋陰息風(fēng)、陰陽雙補(bǔ)。本研究選取的高血壓腦出血患者屬于風(fēng)痰阻絡(luò)型，均為腎精氣血虧虛，情志不節(jié)致肝陽暴亢，氣血逆亂，上至腦絡(luò)，加之瘀血溢絡(luò)，痰濕內(nèi)生，津液外滲與瘀血互結(jié)致經(jīng)脈痹阻，發(fā)為神昏失語、半身不遂，治療當(dāng)以開竅益氣、滌痰活血、通腑清熱為原則［15-16］。本研究采用的醒腦通絡(luò)湯由膽南星、石菖蒲、地龍、姜半夏、全蝎、桃仁、西洋參、丹參及黃芪組成，其中膽南星具有化痰清熱功效，地龍具有通絡(luò)活血功效，黃芪具有健脾益氣功效，丹參、西洋參具有通絡(luò)散瘀功效，石菖蒲具有通竅醒神功效，半夏具有燥濕化痰功效，全蝎具有通絡(luò)止痛、息風(fēng)鎮(zhèn)痙功效，桃仁具有活血化瘀功效，諸藥合用可糾正氣血逆亂、使?jié)嵝盁o以擾神?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪提取物能夠改善機(jī)體血-腦脊液屏障通透性，具有保護(hù)神經(jīng)元代謝功能、減輕腦水腫的作用；石菖蒲中的皂苷可降低已損傷腦組織中的氧自由基，減緩繼發(fā)性神經(jīng)損傷；地龍具有改善微小血管血流動力學(xué)的作用，可提高損傷腦組織血流灌流速度及灌流量，減輕局部缺氧及缺血［17-18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療2、4周腦水腫體積小于對照組，與唐從耀等［19］研究結(jié)果相似，提示醒腦通絡(luò)湯可有效減輕風(fēng)痰阻絡(luò)型高血壓腦出血患者腦組織水腫情況，究其原因主要為醒腦通絡(luò)湯能加速腦內(nèi)血腫、周圍水腫的吸收。NORBERG等［20］研究證實(shí)，神經(jīng)元損傷后NSE、MBP、S100B蛋白、GFAP等多種特異性因子表達(dá)水平出現(xiàn)異常，而上述因子又會通過被破壞的血-腦脊液屏障而進(jìn)入血液循環(huán)，故其水平可反映神經(jīng)損傷程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療4周血清NSE、MBP、S100B蛋白、GFAP水平及NIHSS評分低于對照組，BI評分高于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組，提示醒腦通絡(luò)湯能有效減輕風(fēng)痰阻絡(luò)型高血壓腦出血患者神經(jīng)損傷，提高患者臨床療效及生活質(zhì)量，與費(fèi)毅等［21］研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療期間兩組患者均未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，治療前后血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等檢查均無明顯異常，提示醒腦通絡(luò)湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型高血壓腦出血的安全性較好。

腦出血后出血部位可產(chǎn)生較多炎性因子并釋放入血，進(jìn)而介導(dǎo)神經(jīng)元損傷，加重血-腦脊液屏障的破壞程度。HMGB-1和GM-CSF是反映高血壓腦出血患者顱內(nèi)免疫-炎性反應(yīng)的輔助性指標(biāo)，常被用于評價高血壓腦出血患者治療后機(jī)體炎性反應(yīng)程度。NT-proBNP是腦鈉肽分裂后的N端片段，后者是一種具有排鈉、利尿、緩解腦組織水腫的多肽神經(jīng)類激素。陳委等［22］研究證實(shí)，腦出血時機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)較為嚴(yán)重，全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，進(jìn)而刺激心肌細(xì)胞合成NT-proBNP并釋放入血。趙香梅等［23］研究結(jié)果顯示，NT-proBNP與多種腦血管事件（如心源性腦栓塞、高血壓腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等）密切相關(guān)，其與腦出血量及NHISS評分呈正相關(guān)，故可通過檢測NT-proBNP水平評估高血壓腦出血患者病情嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療4周血清HMGB-1、GM-CSF、NT-proBNP水平低于對照組，提示醒腦通絡(luò)湯能有效減輕風(fēng)痰阻絡(luò)型高血壓腦出血患者炎性反應(yīng)，究其原因可能為醒腦通絡(luò)湯具有息風(fēng)化痰、清熱解毒、活血化瘀等功效，能減輕血-腦脊液屏障損傷，減少細(xì)胞因子、細(xì)胞毒性的釋放，進(jìn)而起到保護(hù)神經(jīng)功能的作用。

綜上所述，醒腦通絡(luò)湯能有效減輕風(fēng)痰阻絡(luò)型高血壓腦出血患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后腦水腫體積、神經(jīng)功能損傷程度，提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高。但本研究為單中心研究，樣本量較小，故結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：姚略進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，并撰寫論文；朱元快、陳飛進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；朱元快對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。