李 進，黃麗紅，何 凡，鄢建軍，張仲華

自體動靜脈內(nèi)瘺(atoarteriovenous internal fistula,AVF)是進行血液透析最安全、最方便的血管通路，有文獻指出AVF是血液透析首選的血管通路[1-2]。一旦建立與動靜脈移植物和導管相比，AVF具有較高的通暢率和較低并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。然而，隨著人口老齡化問題的日趨嚴重，由糖尿病、高血壓所致的終末期腎臟疾病(end stage renal disease,ESRD)病人基數(shù)日趨龐大，因受糖尿病微血管病變及血管鈣化等因素的影響[5]，AVF不成熟的比率也在隨之增加[6]。同時隨著透析水平的提高，病人透析時間延長，對透析通路的使用管理規(guī)范提出了更高的要求。為此，本研究對某省維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人AVF使用情況進行調查及研究，以了解現(xiàn)有不足，提高AVF使用的管理水平，減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生，延長AVF使用壽命，提高病人生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年10月—2018年12月在中部地區(qū)17所透析中心使用AVF行MHD的病人為研究對象。納入標準:①MHD治療者；②年齡≥18歲者；③透析齡≥3個月者；④AVF使用1個月及以上者。排除標準：透析齡≥3個月但不持續(xù)透析者；急性腎功能損害疾病導致血液透析者。

1.2 AVF并發(fā)癥診斷標準[7-8]狹窄：超聲檢測狹窄區(qū)域內(nèi)徑少于相鄰正常段內(nèi)徑的50%；血栓：低回聲或高回聲部分或全部充滿受累血管腔，彩超血流顯像充盈缺損；瘤樣擴張：B超檢測瘤樣擴張區(qū)域內(nèi)徑超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑>2 cm。

1.3 研究方法 本研究采取半結構式訪談方式訪談6名資深專家。結合國內(nèi)外文獻回顧，設計調查問卷，問卷內(nèi)容包括年齡、性別、透析齡、透析頻次、AVF穿刺方法、使用AVF透析時間、目前AVF并發(fā)癥情況、AVF建立血管選擇、AVF建立吻合方式、AVF透析時的血泵速度、AVF穿刺針的方向、AVF穿刺針尖的距離、AVF穿刺后止血的方式、透析后AVF穿刺點按壓止血時間。將2018年10月—2018年12月在中部地區(qū)17個縣市透析中心使用AVF行MHD治療的成年病人納入研究。對參與調查醫(yī)院的調查員進行統(tǒng)一培訓，采用問卷星調查形式，通過病歷記載、血液透析記錄及結合全國血液凈化病例登記系統(tǒng)相關數(shù)據(jù)據(jù)實完成問卷相關數(shù)據(jù)收集。應用問卷星系統(tǒng)分析MHD病人AVF使用情況。

1.4 研究質量控制

1.4.1 訪談質量控制 訪談的6名資深專家包括導師1人(副主任護師、護理部副主任)、血管通路專家教授1人(副教授、腎病內(nèi)科副主任、血管通路小組負責人)、血液凈化中心護士長3人(均為副主任護師)、血管通路護士1人(護師，血管通路隨訪護士)，可確保研究的完整性。具體訪談方法：根據(jù)研究目的經(jīng)課題組成員討論確定訪談提綱。對6名血管通路專家進行訪談，根據(jù)受訪者的意愿訪談在護理部會議室進行。訪談開始前介紹課題研究背景和訪談目的、意義，整個訪談圍繞訪談提綱展開。訪談提綱的主要內(nèi)容為：①血液透析血管通路使用現(xiàn)況？②目前AVF的使用維護存在哪些問題？對每項問題進行具體說明。經(jīng)受訪專家同意后全程錄音，在訪談過程中鼓勵專家充分表達自己的想法，只做適當?shù)淖穯?，采用回應技巧，根?jù)訪談內(nèi)容及時追問、復述和澄清，盡量保持語言中立，避免提示或誘導傾向，提問的過程中針對同一問題，根據(jù)具體情況調整提問方式，以檢驗問題答案的統(tǒng)一性，同時邊傾聽邊觀察受訪者的情感和表情變化，并記錄。訪談時間為30～45 min。訪談錄音轉錄為文字稿后返回受訪者，確認內(nèi)容的真實性。訪談資料無新信息出現(xiàn)，即達到資料飽和時結束訪談。

1.4.2 數(shù)據(jù)收集質量控制 根據(jù)訪談結果設計調查問卷，并成立調查小組，17名調查員均為血管通路小組護士，工作年限均≥3年，中級職稱 13人，初級職稱4人。應用統(tǒng)一標準通過公益行直接面對面對13所其他縣市醫(yī)院參與調查的調查員進行統(tǒng)一溝通和培訓，本市醫(yī)院直接面對面進行統(tǒng)一培訓，并保持微信、電話聯(lián)系，在調查過程中有問題及時聯(lián)系溝通。應用病歷記載、血液透析護理記錄及結合全國血液凈化病例登記系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，收集數(shù)據(jù)不完整時可詢問病人。收集的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人整理核對錄入統(tǒng)計系統(tǒng)，剔除填寫不完整的問卷數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的真實性。采用方便抽樣方法抽取參與調查的醫(yī)院17所，其中三級醫(yī)院9所，二級醫(yī)院8所，其中14所醫(yī)院為血管通路公益行幫扶醫(yī)院，其他3所醫(yī)院為本市三級醫(yī)院，確保研究的普遍性。

2 結果

2.1 AVF透析病人一般資料 使用AVF進行MHD病人共1 065例，男678例，女387例，年齡(55.38±12.77)歲，透析齡36.00(14.00,60.00)個月；透析頻次1周1次25例，1周2次383例，1周3次380例，2周5次277例。

2.2 MHD病人AVF使用時間和血泵速度的數(shù)據(jù)分布 病人使用AVF的平均時間為36.00(12.00,60.00)個月，最長使用242個月；使用AVF透析病人中血泵速度為230.00(200.00,240.00)mL/min。

2.3 MHD病人AVF的血管選擇和吻合方式的情況分布 使用AVF透析病人血管選擇的分布依次為腕部橈動脈和頭靜脈、前臂中段橈動脈和頭靜脈、肱動脈和肘正中靜脈、肱動脈和頭靜脈、肱動脈和貴要靜脈(見表1)。AVF的主要吻合方式主要為端側吻合(78.69%)，端端吻合(15.96%)。見表2。

表1 AVF透析病人血管選擇分布(n=1 065)

表2 AVF透析病人吻合方式分布(n=1 065)

2.4 MHD病人AVF并發(fā)癥的分布情況 1 065例病人發(fā)生并發(fā)癥400例，發(fā)生率37.56%，其中有107例(10.05%)同時并發(fā)2個及2個以上的并發(fā)癥。其中瘤樣擴張248例(占23.29%)，狹窄185例(占17.37%)，其余依次為血管形成、閉塞、感染及其他并發(fā)癥。見表3。

表3 MHD病人AVF并發(fā)癥分布情況(n=1 065)

2.5 MHD病人AVF的穿刺情況 AVF穿刺方法的選擇繩梯居第1位，740例占69.48%。穿刺針方向主要選擇動脈、靜脈均向心穿刺，有788例(占73.99%)。穿刺針距離有678例(63.66%)選擇5～<8 cm。見表4。

表4 MHD病人AVF的穿刺情況(n=1 065)

2.6 MHD病人AVF穿刺后的止血情況 本研究中在AVF穿刺后止血方式753例(占70.70%)選擇彈力繃帶捆扎止血。透析后AVF穿刺點按壓時間分布：按壓時間15 min 438例(41.13%)，按壓時間30 min 295例(占27.70%)，按壓時間60 min 197例(占18.50%)，按壓時間120 min 111例(占10.40%)。見表5。

表5 MHD病人AVF穿刺后的止血情況(n=1 065)

3 討論

AVF常見并發(fā)癥有狹窄、血栓形成、瘤樣擴張、閉塞、感染、假性動脈瘤形成及竊血綜合征等,其中AVF通路的狹窄和血栓形成是引起AVF失功的常見原因[9-10]。反復穿刺或穿刺方法不正確有可能導致瘤樣擴張的發(fā)生，即反復在AVF同一個部位定點穿刺，穿刺時進針點與吻合口之間的距離過近，使血流沖力過大而形成瘤樣擴張[11-12]。研究表明，影響血栓形成的因素包括種族、年齡、性別[13]。血栓和吻合口狹窄的形成與術中損傷血管內(nèi)膜、血管扭曲、包扎過緊、術后感染等有關[14]。AVF發(fā)生閉塞可能與行HD時病人因水鈉攝入過多，使單位時間內(nèi)超濾增加，血容量相對不足導致低血壓的發(fā)生有關[15]。有關AVF感染并發(fā)癥的發(fā)生與拔針后過早解除創(chuàng)口貼使穿刺點暴露、病人止血時污染穿刺點、皮膚消毒不徹底、操作中未遵循無菌原則等有關[11,16]。

在本研究中病人使用AVF時間為36.00(12.00,60.00)個月，最長使用時間242個月，隨著AVF使用時間的延長，對AVF使用維護管理提出了更高的要求。腕部橈動脈和頭靜脈是指南推薦建立AVF的首選血管，其為保護血管資源，本研究符合指南要求。瘤樣擴張一般發(fā)生在AVF手術后數(shù)月或數(shù)年，常伴有搏動，多數(shù)情況瘤壁侵犯血管壁全層；當其內(nèi)徑超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑>2 cm時[17]可定義為發(fā)生了瘤樣擴張并發(fā)癥。有研究報道，在使用區(qū)域穿刺病人中動脈瘤發(fā)生率最高為0.301%，其次為扣眼穿刺，動脈瘤發(fā)生率為0.013%[18]。而張麗紅等[19]研究表明AVF動脈瘤發(fā)生率為2%～30%。國外研究表明，動脈瘤平均發(fā)生率為1.5%。本研究中動脈瘤發(fā)生率高達23.29%，位居并發(fā)癥之首，遠超過了文獻報道水平。血栓形成通常是血管通路功能障礙后的最后并發(fā)癥，主要是由于血管通路或流出物進行性狹窄，最后導致AVF失功。目前的慢性腎臟病美國腎臟病基金會/腎臟病預后質量倡議(NKF/KDOQI)和加拿大腎臟病學會(CSN)指南建議，對動靜脈內(nèi)瘺，中心特異性血栓形成率不應超過每年25%。在大量研究中觀察到的血栓發(fā)生率普遍低于實踐指南中規(guī)定的目標發(fā)生率。本研究中血栓發(fā)生率為6%，遠遠低于指南要求。

常見AVF穿刺方法有繩梯穿刺法、區(qū)域穿刺法、扣眼穿刺法，本研究中穿刺方法主要選擇繩梯穿刺，但不被指南推薦的區(qū)域穿刺法占21.88%。彈力繃帶捆扎按壓是完成透析后穿刺點的主要止血方式，與指南規(guī)范要求完全不相符，所以在AVF穿刺方法及穿刺維護方面還需進一步提高規(guī)范率。

AVF因通暢時間長、耐久性、感染率低被推薦為血液透析的黃金標準血管通路方式。但對AVF使用情況的報道幾乎沒有。通過本研可以看到AVF規(guī)范使用及維護情況不容樂觀，今后需進一步加強對AVF的監(jiān)測和維護，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理；規(guī)范操作，規(guī)范使用，減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生，延長AVF的使用壽命，提高病人生存率和生活質量。