歐陽友云，易梅榮，楊 佳

感染性休克也稱膿毒癥或敗血性休克，是由各種入侵人體的致病菌及其毒素引起的循環(huán)障礙，組織細胞血液灌注不足，進而導(dǎo)致重要生命器官發(fā)生急性功能不全的臨床綜合征[1-2]。小兒感染性休克常發(fā)生在壞死性腸炎、敗血癥、感染性腹瀉、中毒性菌痢等疾病的基礎(chǔ)上，臨床以面色蒼白、四肢發(fā)涼、尿量減少、血壓下降等為主要表現(xiàn)，是兒科常見的急危重癥之一，死亡風(fēng)險很高。為提高此類疾病的救治成功率，除了完善醫(yī)療急救技術(shù)外，良好的護理措施也十分重要[3-4]。JBI模式是由Joanna Briggs 循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)于2003年制定，并于2006年、2010年進行了更新，基于對證據(jù)多元性的認識提出的證據(jù)等級系統(tǒng)。近10年JBI模式在全球循證實踐中陸續(xù)開展，通過有效、及時并符合倫理地將整合性知識應(yīng)用于衛(wèi)生保健實踐中，從而促進高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生保健信息的獲取與運用，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，改變臨床實踐方式，進而為病人獲得最佳的護理體驗，目前已成為臨床醫(yī)療、護理實踐與試驗研究的指導(dǎo)性框架[5-7]。本研究觀察采用JBI模式后的護理干預(yù)對感染性休克患兒的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2019年10月我院收治的98例感染型休克患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會兒科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會兒童重癥醫(yī)師分會共同編寫的兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他疾病導(dǎo)致死亡的患兒；家屬中途放棄治療；數(shù)據(jù)資料不全或家屬不接受醫(yī)院相應(yīng)的正常醫(yī)囑行為。按照入院時間將2017年11月—2018年10月收治的46例患兒作為對照組，將2018年11月—2019年10月收治的52例患兒作為觀察組，兩組患兒年齡、性別與原發(fā)疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組實施常規(guī)護理：①首先做好基礎(chǔ)護理工作，立刻取休克體位，將頭抬高15°，下肢抬高15°～20°，有利于患兒呼吸回流；預(yù)防高熱和低體溫發(fā)生；加強口腔與皮膚的護理，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥；詳細記錄與監(jiān)測用藥情況，避免交接班失誤。②液體復(fù)蘇管理：快速建立靜脈通道置管，以等張晶體或膠體液作為首劑量，5～10 min靜脈注射，根據(jù)治療反應(yīng)重復(fù)進行2次或3次，以彌補血容量不足狀況。③呼吸支持供氧氣：給予額外吸氧支持，根據(jù)相應(yīng)的血氧飽和度給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)、氣管插管與機械通氣。④嚴密監(jiān)測患兒呼吸、脈搏、體溫、心率、血壓。⑤積極預(yù)防感染：適當(dāng)使用抗生素積極處理原發(fā)感染病灶與控制感染蔓延。⑥防止胃腸功能障礙：留置胃管以及時發(fā)現(xiàn)胃出血，合理禁食，給予胃腸減壓，病情好轉(zhuǎn)后及時進食。

觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予基于JBI模式的護理干預(yù)，JBI模式分為證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用4個步驟，見圖1。成立JBI工作小組，通過對我院臨床護理實踐經(jīng)驗進行總結(jié)、搜索網(wǎng)絡(luò)上臨床研究的期刊資源與相關(guān)專家共識，評價總結(jié)這些證據(jù)的證據(jù)優(yōu)先級別，再經(jīng)過我院兒科主任醫(yī)師與護士長共同修訂《小兒感染性休克護理規(guī)范指南》，然后定期進行相應(yīng)的護理知識與技能培訓(xùn)，形成符合我院實際情況的一套標(biāo)準(zhǔn)護理流程。同時進行相關(guān)資源的合理配置，主要改進護理干預(yù)措施見表2。優(yōu)先采用高質(zhì)量強推薦的A級措施，對于低質(zhì)量證據(jù)弱推薦的干預(yù)措施在強推薦措施采用無效的情況下可以額外采用。

圖1 JBI模式導(dǎo)圖

表2 證據(jù)優(yōu)先級別對應(yīng)護理干預(yù)措施

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒搶救成功率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率與重癥監(jiān)護室(ICU)住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表3 兩組患兒搶救成功率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及ICU住院時間比較

3 討論

3.1 JBI模式的引進 JBI作為循證實踐發(fā)展框架，試圖將醫(yī)療證據(jù)及其作用和使用置于全球?qū)嵺`環(huán)境的復(fù)雜性中，為護理人員開展循證實踐提供了全新的方法與思路[9]。近10年該模式在全球循證實踐活動中迅速開展，它提出了證據(jù)的等級系統(tǒng)，還發(fā)展出了證據(jù)質(zhì)量評價工具、整合方案與質(zhì)量改進工具，實用性與可操作性很強[10-11]。

它闡釋了循證衛(wèi)生保健過程：證據(jù)生成—綜合—傳播—應(yīng)用4個步驟。證據(jù)生成環(huán)節(jié)中臨床試驗研究與專家經(jīng)驗共識均可作為多元化證據(jù)來源，但所有的證據(jù)均需要通過嚴謹?shù)馁|(zhì)量評價與篩選。我院通過搜索網(wǎng)絡(luò)期刊中報道的小兒感染性休克的臨床研究，結(jié)合我院實踐經(jīng)驗與專家共識生成了相關(guān)證據(jù)。再通過對這類證據(jù)質(zhì)量進行嚴格的評價與歸類總結(jié)，經(jīng)我院兒科主任醫(yī)師與護士長共同商議修訂成《小兒感染性休克護理規(guī)范指南》，這便完成了證據(jù)綜合這一步驟。通過對我科護士定期進行相應(yīng)的護理知識與技能培訓(xùn)，形成符合我院實際情況的一套標(biāo)準(zhǔn)護理流程，同時進行相關(guān)資源的合理配置，完成證據(jù)傳播這一步驟。最后本研究將其實施于2018年11月后入院的感染性休克患兒中，對比采用前后患兒ICU住院時間、救治成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等情況，依次評價該模式的應(yīng)用效果。

3.2 JBI模式對感染性休克患兒的應(yīng)用效果 感染性休克是兒科臨床常見的急危重癥，病情復(fù)雜且進展迅速，是造成患兒院內(nèi)死亡的重要原因，合理的救護干預(yù)措施對改善該類疾病患兒預(yù)后生存情況至關(guān)重要[12]。目前臨床對于小兒感染性休克的常規(guī)性護理方式主要包括液體復(fù)蘇管理、供氧與呼吸支持、生命體征監(jiān)測、積極預(yù)防感染與防止胃腸功能障礙等，其中液體復(fù)蘇是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施[13]。近年來隨著臨床治療與重癥監(jiān)護措施的完善，小兒感染性休克病死率有所降低，但仍需要不斷改進[14]。

通過JBI模式干預(yù)后觀察到感染性休克患兒搶救成功率明顯升高，并發(fā)癥發(fā)生率與病死率明顯降低，患兒ICU住院時間明顯縮短，可認為JBI模式成效明顯。早期有效的液體復(fù)蘇對穩(wěn)定膿毒癥導(dǎo)致的感染性休克十分重要，相關(guān)的液體復(fù)蘇措施與復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)有多種在文獻中有多種爭議。通過證據(jù)的質(zhì)量分級綜合評價，高質(zhì)量證據(jù)顯示由于患兒常有血管痙攣與血容量不足，液體復(fù)蘇中通常靜脈穿刺較難，應(yīng)盡早進行深靜脈穿刺留置針，使用三通連接管進行液體的快速推注。提示我院護理干預(yù)中注意相關(guān)的實施細節(jié)，提升護理工作效率[15]?；純撼霈F(xiàn)呻吟呼叫、痛苦不堪、有瀕死感的情況，給予必要的心理護理，滿足了患兒的心理需求使其保持安靜，耐心進行心理疏導(dǎo)使其能主動配合治療，這是根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)而來，充分考慮了患兒的心理體驗，同時注意到了患兒臨床實際情況可能對護理措施造成的阻礙，改進后有助于提高患兒依從性與舒適性[16]。高質(zhì)量的證據(jù)提示患兒的全身狀況特征的異常情況及相關(guān)的反應(yīng)措施，在各項特征出現(xiàn)預(yù)測到異常發(fā)生前及時反應(yīng)進行彌補，綜合這些指標(biāo)預(yù)防器官衰竭并發(fā)癥的發(fā)生[17]。高質(zhì)量的證據(jù)、明確顯示干預(yù)措施利大于弊、有利于資源分配，并考慮了病人的價值觀、意愿與體驗均作為優(yōu)先推薦級別的納入護理實踐指南中，反之則作為推薦級別較弱的措施納入指南，這將為護理實踐提供了更加堅實可靠的依據(jù)基礎(chǔ)[18-20]。通過諸如此類證據(jù)佐證，在原基礎(chǔ)上改進而來的護理措施將更好地改善患兒的生命體征、提升患兒的救治效果、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、促進患兒的康復(fù)。

4 小結(jié)

JBI模式提供了一個應(yīng)用性很強的循證實踐框架，強調(diào)了人和環(huán)境之間的相互作用，可應(yīng)用于各種復(fù)雜的衛(wèi)生保健實踐中。對感染性休克患兒采用基于JBI模式的護理干預(yù)后提高了救治效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了ICU住院時間。但其應(yīng)用還是一個有目的的、環(huán)環(huán)相扣的、動態(tài)的實踐變革過程，在遇到新的問題后還需不斷引入證據(jù)支持，再次進行證據(jù)生成—綜合—傳播—應(yīng)用4個步驟的循環(huán)，以促進臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進。因此，對感染性休克患兒的護理實踐仍不能止步于此，困守現(xiàn)狀，需要在JBI模式的循環(huán)中不斷更新、完善，這樣才能適應(yīng)時代、社會對醫(yī)療保健服務(wù)的需求，更好地為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。