朱竹華，王 麗，芮 雪，賈 青

放射治療(簡稱放療)是乳腺癌綜合治療的重要環(huán)節(jié)，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高病人生存率，但長期放療容易出現(xiàn)皮膚損傷[1]，影響心理健康和生活質(zhì)量，增加病人痛苦和護理工作量。放射性皮炎是乳腺癌術(shù)后放療病人較常見的皮膚損傷，當(dāng)放射劑量超過70 Gy時Ⅱ級以上皮炎發(fā)生率高達50%，皮炎嚴(yán)重者需中斷放療[2]?？馆棁妰?nèi)含自由基清除劑，是預(yù)防和減輕放療等理化因素所致皮膚黏膜損傷的專用產(chǎn)品，防治放射性皮炎具有較好的效果[3-4]，但有效的護理干預(yù)是其防治效果的保證。循證護理(evidence-based nursing，EBN)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的護理模式，利用最佳護理證據(jù)，結(jié)合臨床護理經(jīng)驗和病人意愿，審慎、準(zhǔn)確用于護理服務(wù)，已在放療病人護理服務(wù)中取得較好效果[5-6]。本研究擬評價循證護理用于抗輻噴防治乳腺癌術(shù)后放射性皮炎的效果，為放療科護理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月—2019年12月收治的60例乳腺癌術(shù)后放射治療病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為女性乳腺癌術(shù)后病人；②病人無放療病史或其他藥物治療史；③病人放療時間相當(dāng)；④病人自愿參加研究，放療期間無中斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、心理或認(rèn)知能力障礙的病人；②妊娠或哺乳期病人；③嚴(yán)重肝、腎、心、腦等障礙或合并其他部位癌癥的病人；④放療效果欠佳或中途改用其他治療措施的病人。隨機將60例病人分為觀察組和對照組，每組30例。對照組年齡29～65(48.26±7.38)歲；文化程度：小學(xué)4例，初中12例，高中7例，?？萍耙陨?例；癌癥部位：左側(cè)乳腺癌19例，右側(cè)乳腺癌11例；病理類型：浸潤癌6例，非浸潤癌19例，早期浸潤癌5例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例。觀察組年齡31～67(49.13±8.24)歲；文化程度：小學(xué)5例，初中13例，高中7例，專科及以上5例；癌癥部位：左側(cè)乳腺癌18例，右側(cè)乳腺癌12例；病理類型：浸潤癌7例，非浸潤癌16例，早期浸潤癌7例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期22例。兩組病人年齡、文化程度、癌癥部位、病理類型、TNM分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，并和病人簽署同意書。

1.2 治療方法 放療靶區(qū)為患側(cè)胸壁(2對內(nèi)外切線野+1個或2個側(cè)線野，調(diào)強野)+鎖骨上下區(qū)(一體化調(diào)強)。兩組病人均采用抗輻噴防治放射性皮炎，抗輻噴使用方法：旋下瓶蓋，將液體倒入噴霧瓶，隨即旋緊噴霧泵，上下振搖數(shù)次即可進行噴霧；從放療前3 d內(nèi)開始使用至放療結(jié)束后1周；開始放療前3 d內(nèi)，每天2次，早晚各1次；放療開始第1天至放療結(jié)束，早晚各使用1次，每次放療前約15 min噴霧1次，每次放療結(jié)束后15 min內(nèi)噴霧2次；放療結(jié)束后繼續(xù)噴霧7 d，每天2次，早晚各1次。

1.3 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)護理：放射性皮炎知識的健康宣教、飲食指導(dǎo)；適當(dāng)鍛煉，保持皮膚干燥、清潔，不涂抹化妝品；避免強風(fēng)正面吹或陽光暴曬等。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予循證護理，具體如下。

1.3.1 成立護理小組 選擇科室護理骨干組建循證護理小組，系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護理知識。針對抗輻噴防治放射性皮炎這一護理主題進行小組討論，全面掌握放射性皮炎病理生理、防治措施和護理干預(yù)方法。

1.3.2 循證問題 小組針對抗輻噴防治乳腺癌術(shù)后放射性皮炎這一護理問題，檢索近3年文獻資料，檢索詞為“乳腺癌”“放射治療/放療”“放射性皮炎”“抗輻噴”等，檢索數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、OVID等。

1.3.3 循證支持 小組細致閱讀相關(guān)文獻，篩選有價值的研究成果，總結(jié)最佳護理措施，分析現(xiàn)有臨床護理內(nèi)容，去除護理缺陷，保留優(yōu)質(zhì)措施，結(jié)合病人特點制訂個性的、科學(xué)的護理方案。

1.3.4 循證應(yīng)用 ①個性化知識宣教：在預(yù)先評估基礎(chǔ)上采用通俗易懂言語講解放療方法、機制及不良反應(yīng)，重點宣教放射性皮炎的機制、臨床表現(xiàn)、防治措施等，提高防御能力。②心理干預(yù)：根據(jù)病人心理特質(zhì)、性格特點、家庭關(guān)系等給予個性化情緒疏導(dǎo)，鼓勵傾訴內(nèi)心負性情感，認(rèn)真、耐心、熱情解答問題，通過共情護理緩解其焦慮、擔(dān)憂、恐懼、抑郁等不良心理，逐步建立病人積極、樂觀的放療心態(tài)。③皮膚護理：放療前保持皮膚放射野干燥、清晰，保證抗輻噴均勻噴于放射野，避免遺漏，摘除佩戴飾品。放射劑量20 Gy時囑穿寬松純棉內(nèi)衣，劑量達40 Gy時避免手抓皮膚，劑量達50 Gy注意預(yù)防皮膚感染，確?？馆棁娋鶆驀姙?。放療后積極預(yù)防皮膚感染，適當(dāng)進行患側(cè)肢體功能鍛煉，提高皮膚抵抗力等。④飲食指導(dǎo)：選擇清淡易消化飲食，多食高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、新鮮蔬菜等食物，禁食油膩、辛辣等刺激性食物，多飲水等。⑤抗輻噴用藥注意事項：應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，不得擅自使用。按壓噴霧泵不得用力過猛，使用本品期間保持噴霧泵和噴霧瓶之間的密閉。每次噴霧完畢后產(chǎn)品應(yīng)置于陰涼處存放，一旦啟用1個月內(nèi)用畢為宜。過敏體質(zhì)者慎用，如發(fā)現(xiàn)使用本產(chǎn)品出現(xiàn)皮膚黏膜組織變態(tài)反應(yīng)應(yīng)停止使用，如不慎噴入眼內(nèi)用清水沖洗即可，噴霧瓶、噴霧泵如有破損或噴液渾濁不得使用。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察兩組病人放療8周放射性皮炎情況。0級：皮膚正常；1級：脫發(fā)，出汗減少，出現(xiàn)暗紅色的紅斑或干性脫皮等；2級：出現(xiàn)濕性脫皮或鮮紅色的紅斑，皮膚觸痛，中度水腫；3級：出現(xiàn)融合性脫皮，皮膚凹陷性水腫；4級：出現(xiàn)潰瘍、出血甚至皮膚壞死[8]。②觀察放療2周、4周、8周急性放射性皮炎反應(yīng)量表(RISRAS)評分[9]變化。RISRAS量表包括兩部分、8項內(nèi)容，總分40分，分?jǐn)?shù)越高表示放射性皮炎越嚴(yán)重。③采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)[7]評價干預(yù)前后病人心理健康情況。HAMA評分<7分為無焦慮，7～13分為疑似焦慮，14～20分為焦慮，>20分為顯著焦慮。HAMD評分<8分為無抑郁，8～19分為疑似抑郁，20～35分為中度抑郁，>35分為重度抑郁。④護理滿意度采用我院護理部制定的滿意度調(diào)查量表進行評判，分滿意、一般、不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人放療8周放射性皮炎等級比較 單位：例

表2 兩組病人放療2周、4周、8周放射性皮炎評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后心理健康情況比較 單位：分

表4 兩組病人護理滿意度比較

3 討論

放療可殺死或者抑制乳腺癌術(shù)后病人的癌細胞，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，但放療殺死腫瘤細胞時不可避免殺傷正常細胞，因此放療前需綜合評估病人情況，全面預(yù)防可能的并發(fā)癥需有效的護理干預(yù)[10]。放療期間容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中放射性皮炎是較常見的一種，主要表現(xiàn)為瘙癢、灼燒感、色素沉著、疼痛、毛囊擴張、皮膚緊繃感、皮膚紅斑、脫皮、潰瘍甚至壞死等[11]。放射性皮炎發(fā)生機制主要是放射線導(dǎo)致細胞凋亡，減少生長因子含量，釋放大量氧自由基損傷細胞等[12]，抗輻噴可清除自由基，促進組織修復(fù)，可有效減輕乳腺癌術(shù)后放療病人的皮膚損傷[13-14]。資料顯示，有效護理是抗輻噴防治放射性皮炎不可缺少的重要環(huán)節(jié)，而且還可提高病人的生活質(zhì)量[15]。因此，選擇科學(xué)、高效的護理模式對抗輻噴防治乳腺癌術(shù)后放射性皮炎的效果具有重要臨床意義。

電離輻射產(chǎn)生的氧自由基具有高反應(yīng)性、順磁性，使正常皮膚發(fā)生紅斑、濕性及干性脫皮、出血、糜爛等[16]，應(yīng)用抗輻噴可清除自由基，減輕放射性皮炎癥狀，但其效果和護理干預(yù)密不可分。本研究結(jié)果顯示，放療8周觀察組病人放射性皮炎等級輕于對照組，且放療2周、4周、8周觀察組病人放射性皮炎評分低于對照組，說明循證護理可提高抗輻噴防治放射性皮炎的效果。循證護理具有科學(xué)性、高效性、系統(tǒng)性，針對臨床護理不足進行客觀分析，檢索文獻查找科學(xué)證據(jù)，針對性護理干預(yù)，避免經(jīng)驗護理的缺陷，可提高護理質(zhì)量，促進疾病康復(fù)[17]。觀察組圍繞抗輻噴防治放射性皮炎這一護理主題，成立護理小組，總結(jié)現(xiàn)有臨床優(yōu)質(zhì)護理措施，查閱文獻，篩選科學(xué)實證，并用于放射性皮炎的護理工作中，在健康宣教、皮膚護理、飲食指導(dǎo)等方面給予個性化干預(yù)，有效提高了抗輻噴的防治效果?？馆棁娍汕袛喾派涠拘苑磻?yīng)鏈，清除氧自由基，促進組織修復(fù)，另外還可提高皮膚對放射損傷的耐受量[18]。觀察組針對循證問題，重視對抗輻噴用藥注意事項的關(guān)注，在放療前、放療中、放療后的護理中給予重點關(guān)注，確保抗輻噴使用方法正確、劑量適當(dāng)?shù)?，提高了防治效果?/p>

癌癥放療病人存在一定的負性情緒，影響心理健康，有效的護理干預(yù)可改善心理健康。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組病人HAMA評分和HAMD評分低于對照組，提示循證護理可改善病人負性心理，與Morrison-Beedy等[19]的研究結(jié)果一致。觀察組成立護理小組，系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護理知識，針對放療病人的心理特點進行全面分析，并經(jīng)文獻實證支持，提高了心理干預(yù)的能力和護理質(zhì)量。循證實踐中針對病人的文化水平、職業(yè)特點等給予個性化的健康宣教，提高了放射性皮炎相關(guān)認(rèn)識，緩解了因認(rèn)識不足而產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負性心理。心理干預(yù)可針對病人焦慮、抑郁等產(chǎn)生的根源進行個性化心理疏導(dǎo)，經(jīng)情感傾訴、熱情答疑、共情護理等心理干預(yù)有效緩解了病人不良心理。林萍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，放療雖能治療癌癥，但放射性皮炎增加病人心理負擔(dān)，給予相應(yīng)的心理干預(yù)可改善病人焦慮、抑郁等不良心理。循證護理圍繞循證問題查閱文獻資料，總結(jié)乳腺癌術(shù)后放療病人的心理變化特點，將臨床心理護理經(jīng)驗和最佳科研實證相結(jié)合，可明顯改善病人的心理健康[21]。觀察組護理滿意度為96.67%，高于對照組的73.33%，提示循證護理提高了護理滿意度，與既往研究一致[22]。循證護理利用小組智慧，分析常規(guī)護理的不足，針對護理問題查找科學(xué)、高效的解決方法，并用于護理實踐，提高護理質(zhì)量，使臨床護理更具個性化、人性化，切實貫徹執(zhí)行護理服務(wù)以病人為中心，融洽護患關(guān)系，提高了滿意度。本研究樣本量較少，且小組缺乏心理醫(yī)生、營養(yǎng)師等專業(yè)人員，是不足之處，可在后續(xù)工作中予以完善，不斷提高護理質(zhì)量。

綜上所述，循證護理能減輕抗輻噴防治乳腺癌術(shù)后病人放射性皮炎的嚴(yán)重程度，改善病人心理健康，提高病人護理滿意度。