張 晶

神經(jīng)內(nèi)科收治的病人多為偏癱、二便失禁、高齡的長期住院病人。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在神經(jīng)內(nèi)科長期臥床病人壓瘡發(fā)生率高達(dá)23%，這在一定程度上會增加感染與死亡的發(fā)生率[1]。目前，壓瘡已經(jīng)成為全球的一項公共衛(wèi)生問題，其不僅會影響病人康復(fù)，降低病人生活質(zhì)量，還會加重病人與家庭、社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。盡管國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界近10年以來在壓瘡治療方面取得長足進(jìn)步，但在降低發(fā)生率方面效果仍不太理想[2-3]。如何有效預(yù)防壓瘡、降低壓瘡發(fā)生率是臨床護理工作者關(guān)注的一項研究熱點[4]。翻身可以減輕皮膚局部壓力，避免局部組織長時間受壓，可降低壓瘡發(fā)生率[5]。近年來，已有一些醫(yī)院借助“翻身鐘”強化護理人員、家屬、病人的定時翻身意識，規(guī)律翻身時間與臥位，推動護理工作的有序、順利開展[6-7]。本研究以神經(jīng)內(nèi)科住院病人為研究對象，將“翻身鐘”應(yīng)用于科室壓瘡護理工作并取得不錯的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2018年12月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的98例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照方思羽等[8]主編的“神經(jīng)內(nèi)科疾病診療指南”中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合影像學(xué)檢查確診者；格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥7分者；壓瘡發(fā)生危險因素評估表(Barden)評分≤14分者；住院治療時間≥1周者；臥床時間≥24 h者；病例資料完整者；意識清醒者或昏迷者家屬均知情研究，同意參與并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他皮膚疾病或壓瘡好發(fā)部位存在皮膚破損者；入住我科時已有壓瘡或存在壓瘡前期癥狀者；合并頸椎或骨盆骨折者，病情限制不支持翻身者；皮膚有色素沉著、膚色過深影響皮膚狀況觀察者。將98例病人按照入院順序分為對照組(2018年6月—2018年9月)和觀察組(2018年9月—2018年12月)，每組49例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究依照倫理學(xué)原則提交至倫理委員會審核后批準(zhǔn)實施。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護理與壓瘡護理，主要包括病情觀察、飲食指導(dǎo)、環(huán)境管理、心理護理等；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上在病房設(shè)立“翻身鐘”。具體如下。

1.2.1 常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護理 ①環(huán)境管理：為病人營造一個舒適、干凈、整潔的病室環(huán)境，定時開窗通風(fēng)，病房溫濕度適宜，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。②病情觀察：根據(jù)級別護理、醫(yī)囑進(jìn)行病情觀察，觀察病人生命體征、血氧飽和度(SpO2)、意識狀態(tài)、瞳孔等，出現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。③飲食、運動指導(dǎo)：經(jīng)口進(jìn)食者根據(jù)病情可進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂飲食；若不可經(jīng)口進(jìn)食留置胃管并做好相關(guān)護理。鼓勵病情緩解病人進(jìn)行主動、被動運動，提高日常生活的自我護理能力。④心理護理、健康宣教：向病人與家屬講解疾病相關(guān)治療、護理知識，及時解答其疑問；注意病人的心理狀態(tài)，做好病人與家屬的心理疏導(dǎo)工作。

1.2.2 常規(guī)壓瘡預(yù)防護理 ①去除病因，加強防護：根據(jù)病人病情、身體狀況1～2 h翻身1次；在協(xié)助病人變換臥位后借助軟枕或泡沫墊、凝膠墊等支撐其身體空隙處，對骨隆突處進(jìn)行保護。②加強皮膚護理：根據(jù)病人皮膚情況使用潤膚品、皮膚保護劑，及時清潔皮膚、清理大小便，保持皮膚清潔干燥，維持床單位清潔、平整、無碎屑。③促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：若病人為長期臥床狀態(tài)，每日應(yīng)該進(jìn)行主被動的關(guān)節(jié)運動；行溫水浴，在變換臥位后適當(dāng)按摩受壓部位，以促進(jìn)肢體、皮膚的血液循環(huán)。④改善營養(yǎng)狀況：在病情允許下為營養(yǎng)狀況不佳、高危病人進(jìn)一步強化補充高熱量、高蛋白、高維生素飲食；適當(dāng)補充維生素C與鋅；若為水腫病人則適當(dāng)限制水和鹽的攝入。

1.2.3 “翻身鐘”的設(shè)立 在參考大量文獻(xiàn)、結(jié)合科室實際后對觀察組病人運用“雙點翻身鐘”，其以時鐘指示盤為原型，將病人翻身時間與翻身臥位設(shè)置于其中。若2 h為病人變換1次臥位，則將鐘表上的12個時間點分為6個時間段，每隔12 h為一周期，在12、2、4、6、8、10點的外圍設(shè)置臥位的提示詞與圖片注解，分別是平臥、右側(cè)、左側(cè)、平臥、右側(cè)、左側(cè)臥位，側(cè)臥位保持胸背部與床成30°為宜[9]。

1.2.4 翻身操作 ①步驟：病人由平臥位變換為右側(cè)臥位時2名護理人員分別站立于病人兩側(cè)，將其雙手置于胸腹部，右腿伸直，左腿屈曲，右側(cè)護士輕輕將病人的肩部與膝部拉向站立側(cè)，左側(cè)護士手扶病人背部、臀部協(xié)助翻身。同時在檢查病人骶尾部、肩胛部等受壓部位皮膚情況后擺放三角軟枕，使骶尾部平行靠于軟枕；將病人右手置于身側(cè)，左手置于胸前并可用一軟枕墊于肘部，使前臂高度與肘、上臂平行；置一枕頭于病人彎曲腿膝蓋處；酌情于病人腳踝、髖部放置啫喱墊。左側(cè)翻身方法同前。②注意事項：在翻身時注意理順、妥善固定并暫時夾閉管道后翻身，翻身操作后確保管道通暢、不受壓、不扭曲；翻身時注意動作輕柔，避免拖、拉、拽等加重皮膚與床單位摩擦的動作[10-11]；根據(jù)病人身體情況、病情靈活調(diào)整翻身時間間隔，并在“翻身鐘”中體現(xiàn)出來，以達(dá)到提醒護理人員翻身時間與體位變換的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 壓瘡風(fēng)險程度[12]借助Braden評分[7]評價干預(yù)前后兩組病人的壓瘡風(fēng)險。內(nèi)容包括皮膚潮濕、營養(yǎng)攝取、移動、感知能力、剪切力、活動、摩擦力7項，每項采用1～4分計分，總分7～28分，得分與壓瘡風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。

1.3.2 壓瘡發(fā)生率 借助美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)[13-14]提出的壓瘡判定分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價；記錄在住院期間發(fā)生骶尾部、髖部、肩胛部、內(nèi)外踝、足跟等處壓瘡的病例數(shù)。

1.3.3 護理質(zhì)量 借助護理部統(tǒng)一使用的護理質(zhì)量評價表進(jìn)行評價，該量表由護患溝通(3個條目)、護理缺陷管理(3個條目)、護理基本技能(7個條目)、?？谱o理質(zhì)量(7個條目)4個維度，每個條目采用1～5分評分，總分20～100分，得分與護理質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

表2 兩組病人Braden評分比較 單位：分

表3 兩組病人壓瘡發(fā)生率比較

表4 兩組病人護理質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

老年、長期臥床、營養(yǎng)狀況不佳、危重癥病人在住院期間易發(fā)生壓瘡，這不僅會給病人帶來感官上的疼痛，還有可能影響創(chuàng)面愈合，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，加重病人身心壓力[15]。與其他普通科室相比，神經(jīng)內(nèi)科是壓瘡的高發(fā)科室，這與該科室病人大多出現(xiàn)不同程度的癱瘓與昏迷、自我護理能力較差、長期臥床導(dǎo)致局部組織缺血缺氧等因素有關(guān)[16]。其中，老年病人的壓瘡問題尤為突出。有研究指出，老年病人存在皮膚與肌肉彈性差、身體機能減弱、自身免疫力衰退等生理特點，其皮膚承受外來壓力與刺激的耐受力降低、應(yīng)激反應(yīng)更強烈，這就使得其成為神經(jīng)內(nèi)科住院病人中發(fā)生壓瘡的高危人群[17-18]。為了降低壓瘡發(fā)生率，國內(nèi)外學(xué)者做出了很多探索，近年來研究熱點主要在于預(yù)防性壓瘡護理干預(yù)的效果、不同翻身間隔時間對壓瘡預(yù)防的效果等方面。常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科護理措施涉及病人的飲食、心理、病情觀察、健康教育等環(huán)節(jié)，而預(yù)防壓瘡護理進(jìn)一步強化常規(guī)措施，同時在充分分析壓瘡好發(fā)部位與誘發(fā)因素的前提下實施有針對性的護理[19]。盡管常規(guī)措施與預(yù)防壓瘡護理在減少長期臥床引起的并發(fā)癥方面具有一定作用，但在我國床護比與標(biāo)準(zhǔn)值差距較大、護理工作較為繁忙的背景下，其預(yù)防與控制壓瘡方面效果并不十分理想。

預(yù)防壓瘡的基礎(chǔ)在于護理人員對壓瘡問題的重視程度與預(yù)防意識的增強[20]，目前已有一些醫(yī)院借助“翻身鐘”促進(jìn)翻身工作的有序、按時進(jìn)行，但是關(guān)于“翻身鐘”臨床應(yīng)用價值的研究報道不多。有研究表明，90°的完全側(cè)臥位使外踝、粗隆部位承受大部分的身體垂直壓力[21]。與傳統(tǒng)的90°側(cè)臥位相比，“翻身鐘”的側(cè)傾翻身臥位設(shè)置為30°，充分體現(xiàn)現(xiàn)代壓瘡預(yù)防護理理念，同時通過側(cè)傾30°、背部墊三角軟枕的體位，病人身體重力分別落在三角軟枕、臀大肌平面上，這使軀體接觸床面面積增大，不僅能夠?qū)毫Ψ稚?、減輕粗隆部位壓力，還能夠促進(jìn)血液的循環(huán)，降低受壓部位壓瘡的發(fā)生風(fēng)險[22]。本研究以98例神經(jīng)內(nèi)科住院病人為研究對象，分析“翻身鐘”在預(yù)防壓瘡方面的效果，旨在為臨床實踐與研究提供依據(jù)。研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人Braden評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組病人Braden評分明顯高于對照組(P<0.05)，同時觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。表明“翻身鐘”干預(yù)能明顯降低病人壓瘡風(fēng)險，減少壓瘡發(fā)生，這與李桂紅等[23]的研究結(jié)果相一致。分析原因可能是因為“翻身鐘”的設(shè)計充分考慮壓瘡危險因素、組織受壓與減壓因素，要求護理人員參照標(biāo)準(zhǔn)臥位的固定周期進(jìn)行3種臥位的循環(huán)，實現(xiàn)了各部位承受壓力2 h、減壓休息4 h，使得受壓部位獲得充分休息時間；在側(cè)傾30°時通過三角軟枕支撐身體，減輕肌群、關(guān)節(jié)的壓力負(fù)擔(dān)，促進(jìn)舒適度。同時，“翻身鐘”有效避免了臨床實踐中沒有“翻身鐘”提示而隨機、無固定循環(huán)順序的翻身，預(yù)防了骶尾部、足跟、踝部、肩胛部等局部組織長期受壓、未充分休息帶來的壓瘡。其中，觀察組有1例外踝、1例足跟部的壓瘡，這可能與病人營養(yǎng)程度不佳、營養(yǎng)吸收功能不良有關(guān)。結(jié)果顯示，觀察組護理缺陷管理、護理基本技能、專科護理質(zhì)量、護患溝通方面評分與總分均高于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能是“翻身鐘”直觀展示了翻身時間與臥位的對應(yīng)，有利于護理人員開展家屬與病人關(guān)于翻身的健康教育，發(fā)揮護患共知、相互提醒的作用，減少護患沖突，促進(jìn)護理工作高效、順利開展，有利于和諧護患關(guān)系的形成；同時，由于神經(jīng)內(nèi)科要求翻身病人多，護理人員在“翻身鐘”指示下進(jìn)行工作會一定程度上減少臥位與時間不統(tǒng)一造成的交接班混亂問題，促進(jìn)翻身工作的準(zhǔn)確、有序進(jìn)行，便于管理層隨時檢查翻身落實情況，進(jìn)而提升護理質(zhì)量。

綜上所述，將“翻身鐘”應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科預(yù)防壓瘡護理干預(yù)效果明顯，可降低壓瘡風(fēng)險與壓瘡發(fā)生率，有效改善護理質(zhì)量。