張 晶

神經(jīng)內(nèi)科收治的病人多為偏癱、二便失禁、高齡的長期住院病人。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在神經(jīng)內(nèi)科長期臥床病人壓瘡發(fā)生率高達23%，這在一定程度上會增加感染與死亡的發(fā)生率[1]。目前，壓瘡已經(jīng)成為全球的一項公共衛(wèi)生問題，其不僅會影響病人康復，降低病人生活質(zhì)量，還會加重病人與家庭、社會的經(jīng)濟負擔。盡管國內(nèi)外醫(yī)學界近10年以來在壓瘡治療方面取得長足進步，但在降低發(fā)生率方面效果仍不太理想[2-3]。如何有效預防壓瘡、降低壓瘡發(fā)生率是臨床護理工作者關注的一項研究熱點[4]。翻身可以減輕皮膚局部壓力，避免局部組織長時間受壓，可降低壓瘡發(fā)生率[5]。近年來，已有一些醫(yī)院借助“翻身鐘”強化護理人員、家屬、病人的定時翻身意識，規(guī)律翻身時間與臥位，推動護理工作的有序、順利開展[6-7]。本研究以神經(jīng)內(nèi)科住院病人為研究對象，將“翻身鐘”應用于科室壓瘡護理工作并取得不錯的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2018年12月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的98例病人為研究對象。納入標準：參照方思羽等[8]主編的“神經(jīng)內(nèi)科疾病診療指南”中相關標準，結合影像學檢查確診者；格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥7分者；壓瘡發(fā)生危險因素評估表(Barden)評分≤14分者；住院治療時間≥1周者；臥床時間≥24 h者；病例資料完整者；意識清醒者或昏迷者家屬均知情研究，同意參與并簽署同意書。排除標準：存在其他皮膚疾病或壓瘡好發(fā)部位存在皮膚破損者；入住我科時已有壓瘡或存在壓瘡前期癥狀者；合并頸椎或骨盆骨折者，病情限制不支持翻身者；皮膚有色素沉著、膚色過深影響皮膚狀況觀察者。將98例病人按照入院順序分為對照組(2018年6月—2018年9月)和觀察組(2018年9月—2018年12月)，每組49例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究依照倫理學原則提交至倫理委員會審核后批準實施。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護理與壓瘡護理，主要包括病情觀察、飲食指導、環(huán)境管理、心理護理等；觀察組在對照組的基礎上在病房設立“翻身鐘”。具體如下。

1.2.1 常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護理 ①環(huán)境管理：為病人營造一個舒適、干凈、整潔的病室環(huán)境，定時開窗通風，病房溫濕度適宜，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。②病情觀察：根據(jù)級別護理、醫(yī)囑進行病情觀察，觀察病人生命體征、血氧飽和度(SpO2)、意識狀態(tài)、瞳孔等，出現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。③飲食、運動指導：經(jīng)口進食者根據(jù)病情可進食高蛋白、高維生素、低脂飲食；若不可經(jīng)口進食留置胃管并做好相關護理。鼓勵病情緩解病人進行主動、被動運動，提高日常生活的自我護理能力。④心理護理、健康宣教：向病人與家屬講解疾病相關治療、護理知識，及時解答其疑問；注意病人的心理狀態(tài)，做好病人與家屬的心理疏導工作。

1.2.2 常規(guī)壓瘡預防護理 ①去除病因，加強防護：根據(jù)病人病情、身體狀況1～2 h翻身1次；在協(xié)助病人變換臥位后借助軟枕或泡沫墊、凝膠墊等支撐其身體空隙處，對骨隆突處進行保護。②加強皮膚護理：根據(jù)病人皮膚情況使用潤膚品、皮膚保護劑，及時清潔皮膚、清理大小便，保持皮膚清潔干燥，維持床單位清潔、平整、無碎屑。③促進皮膚血液循環(huán)：若病人為長期臥床狀態(tài)，每日應該進行主被動的關節(jié)運動；行溫水浴，在變換臥位后適當按摩受壓部位，以促進肢體、皮膚的血液循環(huán)。④改善營養(yǎng)狀況：在病情允許下為營養(yǎng)狀況不佳、高危病人進一步強化補充高熱量、高蛋白、高維生素飲食；適當補充維生素C與鋅；若為水腫病人則適當限制水和鹽的攝入。

1.2.3 “翻身鐘”的設立 在參考大量文獻、結合科室實際后對觀察組病人運用“雙點翻身鐘”，其以時鐘指示盤為原型，將病人翻身時間與翻身臥位設置于其中。若2 h為病人變換1次臥位，則將鐘表上的12個時間點分為6個時間段，每隔12 h為一周期，在12、2、4、6、8、10點的外圍設置臥位的提示詞與圖片注解，分別是平臥、右側、左側、平臥、右側、左側臥位，側臥位保持胸背部與床成30°為宜[9]。

1.2.4 翻身操作 ①步驟：病人由平臥位變換為右側臥位時2名護理人員分別站立于病人兩側，將其雙手置于胸腹部，右腿伸直，左腿屈曲，右側護士輕輕將病人的肩部與膝部拉向站立側，左側護士手扶病人背部、臀部協(xié)助翻身。同時在檢查病人骶尾部、肩胛部等受壓部位皮膚情況后擺放三角軟枕，使骶尾部平行靠于軟枕；將病人右手置于身側，左手置于胸前并可用一軟枕墊于肘部，使前臂高度與肘、上臂平行；置一枕頭于病人彎曲腿膝蓋處；酌情于病人腳踝、髖部放置啫喱墊。左側翻身方法同前。②注意事項：在翻身時注意理順、妥善固定并暫時夾閉管道后翻身，翻身操作后確保管道通暢、不受壓、不扭曲；翻身時注意動作輕柔，避免拖、拉、拽等加重皮膚與床單位摩擦的動作[10-11]；根據(jù)病人身體情況、病情靈活調(diào)整翻身時間間隔，并在“翻身鐘”中體現(xiàn)出來，以達到提醒護理人員翻身時間與體位變換的目的。

1.3 觀察指標

1.3.1 壓瘡風險程度[12]借助Braden評分[7]評價干預前后兩組病人的壓瘡風險。內(nèi)容包括皮膚潮濕、營養(yǎng)攝取、移動、感知能力、剪切力、活動、摩擦力7項，每項采用1～4分計分，總分7～28分，得分與壓瘡風險呈負相關。

1.3.2 壓瘡發(fā)生率 借助美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)[13-14]提出的壓瘡判定分級標準進行評價；記錄在住院期間發(fā)生骶尾部、髖部、肩胛部、內(nèi)外踝、足跟等處壓瘡的病例數(shù)。

1.3.3 護理質(zhì)量 借助護理部統(tǒng)一使用的護理質(zhì)量評價表進行評價，該量表由護患溝通(3個條目)、護理缺陷管理(3個條目)、護理基本技能(7個條目)、?？谱o理質(zhì)量(7個條目)4個維度，每個條目采用1～5分評分，總分20～100分，得分與護理質(zhì)量呈正相關。

2 結果

表2 兩組病人Braden評分比較 單位：分

表3 兩組病人壓瘡發(fā)生率比較

表4 兩組病人護理質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

老年、長期臥床、營養(yǎng)狀況不佳、危重癥病人在住院期間易發(fā)生壓瘡，這不僅會給病人帶來感官上的疼痛，還有可能影響創(chuàng)面愈合，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，加重病人身心壓力[15]。與其他普通科室相比，神經(jīng)內(nèi)科是壓瘡的高發(fā)科室，這與該科室病人大多出現(xiàn)不同程度的癱瘓與昏迷、自我護理能力較差、長期臥床導致局部組織缺血缺氧等因素有關[16]。其中，老年病人的壓瘡問題尤為突出。有研究指出，老年病人存在皮膚與肌肉彈性差、身體機能減弱、自身免疫力衰退等生理特點，其皮膚承受外來壓力與刺激的耐受力降低、應激反應更強烈，這就使得其成為神經(jīng)內(nèi)科住院病人中發(fā)生壓瘡的高危人群[17-18]。為了降低壓瘡發(fā)生率，國內(nèi)外學者做出了很多探索，近年來研究熱點主要在于預防性壓瘡護理干預的效果、不同翻身間隔時間對壓瘡預防的效果等方面。常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科護理措施涉及病人的飲食、心理、病情觀察、健康教育等環(huán)節(jié)，而預防壓瘡護理進一步強化常規(guī)措施，同時在充分分析壓瘡好發(fā)部位與誘發(fā)因素的前提下實施有針對性的護理[19]。盡管常規(guī)措施與預防壓瘡護理在減少長期臥床引起的并發(fā)癥方面具有一定作用，但在我國床護比與標準值差距較大、護理工作較為繁忙的背景下，其預防與控制壓瘡方面效果并不十分理想。

預防壓瘡的基礎在于護理人員對壓瘡問題的重視程度與預防意識的增強[20]，目前已有一些醫(yī)院借助“翻身鐘”促進翻身工作的有序、按時進行，但是關于“翻身鐘”臨床應用價值的研究報道不多。有研究表明，90°的完全側臥位使外踝、粗隆部位承受大部分的身體垂直壓力[21]。與傳統(tǒng)的90°側臥位相比，“翻身鐘”的側傾翻身臥位設置為30°，充分體現(xiàn)現(xiàn)代壓瘡預防護理理念，同時通過側傾30°、背部墊三角軟枕的體位，病人身體重力分別落在三角軟枕、臀大肌平面上，這使軀體接觸床面面積增大，不僅能夠?qū)毫Ψ稚?、減輕粗隆部位壓力，還能夠促進血液的循環(huán)，降低受壓部位壓瘡的發(fā)生風險[22]。本研究以98例神經(jīng)內(nèi)科住院病人為研究對象，分析“翻身鐘”在預防壓瘡方面的效果，旨在為臨床實踐與研究提供依據(jù)。研究結果顯示，干預前兩組病人Braden評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組病人Braden評分明顯高于對照組(P<0.05)，同時觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。表明“翻身鐘”干預能明顯降低病人壓瘡風險，減少壓瘡發(fā)生，這與李桂紅等[23]的研究結果相一致。分析原因可能是因為“翻身鐘”的設計充分考慮壓瘡危險因素、組織受壓與減壓因素，要求護理人員參照標準臥位的固定周期進行3種臥位的循環(huán)，實現(xiàn)了各部位承受壓力2 h、減壓休息4 h，使得受壓部位獲得充分休息時間；在側傾30°時通過三角軟枕支撐身體，減輕肌群、關節(jié)的壓力負擔，促進舒適度。同時，“翻身鐘”有效避免了臨床實踐中沒有“翻身鐘”提示而隨機、無固定循環(huán)順序的翻身，預防了骶尾部、足跟、踝部、肩胛部等局部組織長期受壓、未充分休息帶來的壓瘡。其中，觀察組有1例外踝、1例足跟部的壓瘡，這可能與病人營養(yǎng)程度不佳、營養(yǎng)吸收功能不良有關。結果顯示，觀察組護理缺陷管理、護理基本技能、?？谱o理質(zhì)量、護患溝通方面評分與總分均高于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可能是“翻身鐘”直觀展示了翻身時間與臥位的對應，有利于護理人員開展家屬與病人關于翻身的健康教育，發(fā)揮護患共知、相互提醒的作用，減少護患沖突，促進護理工作高效、順利開展，有利于和諧護患關系的形成；同時，由于神經(jīng)內(nèi)科要求翻身病人多，護理人員在“翻身鐘”指示下進行工作會一定程度上減少臥位與時間不統(tǒng)一造成的交接班混亂問題，促進翻身工作的準確、有序進行，便于管理層隨時檢查翻身落實情況，進而提升護理質(zhì)量。

綜上所述，將“翻身鐘”應用于神經(jīng)內(nèi)科預防壓瘡護理干預效果明顯，可降低壓瘡風險與壓瘡發(fā)生率，有效改善護理質(zhì)量。