孔秋煥，陳雙珍，石思梅，覃惠英

經(jīng)皮動脈藥盒系統(tǒng)(port-catheter system，PCS)植入術是指在影像設備(X線、超聲)引導下經(jīng)皮穿刺股動脈或左鎖骨下動脈，然后在導絲的引導下將導管遠端插到靶血管附近，再將導管近端與藥盒相連，埋植于下腹壁和左前胸壁而行持續(xù)性動脈灌注化療的方法[1]。動脈藥盒就是通過手術或者介入方法將導管植入動脈系統(tǒng)，通過藥盒導管系統(tǒng)、局部使用化療藥物作用于肝動脈。在內(nèi)科二區(qū)動脈藥盒植入的部位有右側腹股溝及腹壁處。2個部位動脈藥盒均可以建立簡便、直接的通道，對腸癌肝轉(zhuǎn)移病人進行動脈化療，現(xiàn)已在臨床廣泛使用。如果動脈藥盒使用及維護不當，可造成各種問題，甚至影響導管留置時間。非計劃性拔管(unplanned extubation,UE)是指由于各種原因?qū)е铝糁脮r間未達到預期要求，不得不提前拔除導管[2-3]。動脈藥盒非計劃性拔管不但增加病人的痛苦及經(jīng)濟負擔，而且有可能影響治療效果。因此，本研究對17例腸癌肝轉(zhuǎn)移病人動脈藥盒非計劃性拔管原因進行分析，采取相應預防措施，從而促使動脈化療順利完成。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我區(qū)2013年9月—2019年9月確診結直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人，植入導管藥盒系統(tǒng)共145例，17例(11.72%)發(fā)生非計劃性拔管。其中，男11例，女6例,年齡36～70歲，平均52歲；藥盒系統(tǒng)均采用貝朗公司，型號為5F；11例藥盒植入部位在股動脈，6例植入部位在腹壁處。

1.2 給藥方法 10例病人通過肝動脈藥盒灌注氟尿苷(FUDR)及地塞米松25 mg入化療泵連續(xù)14 d泵注。7例病人通過輸液泵先輸注奧沙利鉑，輸注時間為3 h，奧沙利鉑結束后再灌注FUDR及地塞米松25 mg入化療泵連續(xù)14 d持續(xù)，7 d更換蝶翼針頭。動脈藥盒位置在右側腹股溝處，一般植入手術后第2天執(zhí)行動脈化療；在腹壁植入動脈藥盒，由于病人術后需要時間恢復，在植入后1個月左右執(zhí)行動脈化療。以上方案每隔4周1次,動脈化療一般建議行4～6個療程。動脈藥盒導管留置時間7～400 d。

1.3 判斷標準 計劃性拔管：病人全部治療結束。非計劃拔管：各種原因?qū)е聞用}藥盒的并發(fā)癥，在預定治療未結束提前拔除動脈藥盒導管。非計劃性拔管病人納入標準：①病人無精神性相關的疾病及認知障礙；②動脈藥盒留置期間出現(xiàn)相關并發(fā)癥，不可使用或者處理后不能使用，需要拔除動脈藥盒者；③病人愿意參加該研究。非計劃性拔管病人排除標準：①病人有意識障礙問題；②在治療結束拔除動脈藥盒。

1.4 資料收集、分析方法 病人所有資料由本區(qū)消化組護士通過查看病人病歷、執(zhí)行操作、訪談獲取，使用根因分析法對17例病人非計劃性拔管原因進行分析。

2 結果

表1 17例病人動脈藥盒非計劃性拔管原因分析(n=145)

3 原因分析及預防

3.1 動脈藥盒堵塞 動脈藥盒堵塞臨床表現(xiàn)為藥盒推注不暢。留置管在皮下折疊、扭曲可造成堵塞，留置管尖嵌頓在細小的動脈內(nèi)也可造成堵塞。本組3例病人造影時發(fā)現(xiàn)導管嵌入周圍軟組織而造成堵塞。1例主要原因是使用時回血進入留置導管內(nèi)造成血栓形成堵塞，這與劉冠霖等[4]報道動脈藥盒堵塞的原因一致。2例在造影時發(fā)現(xiàn)藥盒堵塞,可能與在動脈藥盒治療過程中藥液滴速過慢(0.9 mL/h)有關。1例病人由于病情的原因暫停治療，病人沒有按時對動脈藥盒進行維護，連續(xù)3個月沒有進行動脈藥盒維護,造成動脈藥盒的堵塞。

3.2 肝動脈閉管 本組2例病人發(fā)生肝動脈閉管，病人表現(xiàn)為藥盒推注有阻力，劇烈疼痛。主要是因為置管部位的靶血管較小和血流緩慢;或者植入導管尖端由于脈動和呼吸運動，機械刺激導致內(nèi)膜的損傷;再者是化療藥物對血管壁的刺激損傷有關[4]。還有肝動脈灌注FUDR在腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的作用一直受到學術界關注[5-6]。本組17例病人都有使用FUDR動脈灌注,而肝動脈灌注氟尿嘧啶類藥物易引起脈管內(nèi)皮損傷，肝動脈閉塞發(fā)生率增高[7]。Barnett等[8]回顧了101項肝動脈灌注相關研究，匯總4 580例肝動脈灌注病人，報道肝動脈閉塞的發(fā)生率約為6%。另外，奧沙利鉑是一種鉑類細胞毒性化療藥物用于治療結直腸癌[9]。通過動脈灌注方式用藥,主要在肝臟中代謝,可引起血管內(nèi)膜的損傷、動脈壁炎癥反應和增生導致肝動脈閉管。本組發(fā)生肝動脈閉塞1.38%,發(fā)生率不高。與動脈化療過程中使用地塞米松與化療藥物同時從肝動脈中進行灌注有關,多項研究表明將地塞米松與化療藥物同時從肝動脈中進行灌注，可有效預防和降低肝動脈閉塞的發(fā)生率[10-15]。

3.3 導管異位 導管異位病人出現(xiàn)的癥狀有疼痛、惡心、嘔吐、腹腔疼痛或者無不適等。導管移位是指藥盒導管偏離原來預計的置管位置。分析原因,應與該處血管的位置受呼吸運動及體位改變等因素影響較大有關[16]。本組2例病人是腹壁動脈藥盒，有1例病人腹壁上有造口，造口在藥盒旁邊，反復排氣、排便；還有一些增加腹壓活動(排便、咳嗽、呃逆)等；受腹式呼吸影響；體位改變等因素增加了導管漂浮移位的機會。本組發(fā)生率不高，占1.38%。而陳華等[16]報道股動脈導管移位發(fā)生率較高，這可能由于我區(qū)動脈藥盒例數(shù)不多的緣故。

3.4 動脈藥盒注射座反轉(zhuǎn) 本組1例病人(女性)發(fā)生動脈藥盒注射座反轉(zhuǎn)，年齡58歲，體質(zhì)指數(shù)結果正常，營養(yǎng)風險評分為4分。表現(xiàn)為藥盒基底面轉(zhuǎn)向皮膚表面?zhèn)龋?jīng)皮不能穿刺，該病人藥盒置管位置在右腹壁，是腹部手術時一起植入，藥盒注射座在術后27 d出現(xiàn)反轉(zhuǎn)。動脈藥盒埋在腹壁局部皮下組織，病人腹部皮膚松弛會加大其固定難度，增加其翻轉(zhuǎn)可能。一般女性在45歲左右皮膚顯著衰退，表現(xiàn)為皮膚松弛、皮下組織變薄，男性則晚10年[17]。對癌癥病人來說，由于癌細胞會大量消耗體內(nèi)營養(yǎng)成分；加上通過化學治療引起惡心、嘔吐等消化道反應，會影響病人食欲和進食量，這樣導致發(fā)生皮脂減退，從而加劇皮膚松弛。病人皮下組織松弛，整體皮膚彈性減弱，藥盒翻轉(zhuǎn)均發(fā)生在早期小于30 d內(nèi)[18]。動脈藥盒注射座反轉(zhuǎn)病人，在介入手術室進行位置調(diào)整，最后由于病人不愿意進行動脈化療治療，要求把動脈藥盒取出。

3.5 動脈藥盒外周感染 本組有1例病人在接受動脈化療泵1周后發(fā)生動脈藥盒外周感染,表現(xiàn)為藥盒周圍皮膚紅、腫、熱、痛伴有硬結，病人體溫均正常，范圍大約12 cm×20 cm。病人出現(xiàn)感染，疑似導管相關性感染。后經(jīng)手術醫(yī)生及外院介入科醫(yī)生會診，家屬及病人統(tǒng)一意見，予拔除動脈藥盒。感染是由于多方因素引起，病人在傷口出血時沒有按時去更換敷貼；加上化療后病人睡眠質(zhì)量差，免疫功能低等多方因素引起感染的發(fā)生。

3.6 動脈藥盒化療藥物外滲 本組有1例股動脈藥盒糖尿病病人在當?shù)蒯t(yī)院換藥后一直進行持續(xù)動脈化療,化療藥物誤注入藥盒以外皮下組織而導致皮膚潰爛，后來在介入手術室拔除動脈藥盒導管。分析原因，主要是南方氣候特點，天氣炎熱，氣溫高，容易引起病人出汗，出汗后導致薄膜松脫及蝶翼針頭脫出，造成化療藥物外滲。

3.7 置管后維護受限 本組1例病人由于住所距本醫(yī)院較遠，認為置管后回家護理不便，在當?shù)匦兴幒凶o理后發(fā)現(xiàn)維護難度大，所以病人以藥盒不具備護理條件要求拔管。這與包逸等[19]報道病人置管后要求拔管的原因一致。

3.8 拒絕治療 本組1例女性病人，年齡偏大(72歲),自我感覺全身化療加動脈化療,治療后毒副反應大，病人表示難以承受，要求提前拔出動脈藥盒。

3.9 植入位置 本組1例腹壁動脈藥盒病人皮下脂肪厚，皮下組織松弛，整體皮膚彈性差，增加腹壓(平臥床上說話，咳嗽)等所有的運動會造成蝶翼針頭脫出。這與病人腹壁皮膚過于松弛，造成藥盒有較大運動度有關。

4 預防對策

4.1 動脈藥盒置管前全面評估 動脈藥盒置管前全面評估病人情況，特別注意有無血管畸形史、皮膚有無過敏史等；還有實驗室相關檢查、血管影像學評估、生命體征測量、心理評估及術前健康教育。此外，還需評估病人藥盒導管日后維護的情況，根據(jù)病人需求為其提供居住地附近有資質(zhì)維護醫(yī)院，為其解決留置藥盒期間維護的問題。

4.2 動脈藥盒護理 關于動脈藥盒沖管維護時間及肝素封管的濃度有不同的版本。湯垂麗等[20-21]認為，化療間歇性每個月沖管1次，肝素濃度為100 U。沈毅敏等[22]提出術后每隔1周用肝素生理鹽水沖洗藥盒，防導管堵塞；沖洗時切忌回抽血后再注入，以免堵管。我們病區(qū)2013年—2015年動脈藥盒使用肝素濃度為100 U沖管，2016年—2018年藥盒使用枸櫞酸鈉沖管。由于病例數(shù)不多，沒有對其封管的種類及濃度進行分析及比較。出現(xiàn)堵管后根據(jù)最新版腫瘤治療通路工具指南護理實踐與教育中坎普索勒爾[23]指出動脈藥盒每周沖管1次，肝素濃度為2 000～5 000 U?，F(xiàn)在我們制定肝素封管的濃度為2 500 U(1支2 mL肝素原液共12 500 U,加上3 mL生理鹽水就是2 500 U)，封管液使用為4 mL，動脈藥盒維護的時間是每周沖管1次，防止動脈藥盒堵塞。

4.3 動脈化療前準備與風險管控 動脈化療前先評估病人及動脈藥盒周圍皮膚及同側肢體活動情況，了解病人手術記錄及動脈藥盒放置情況。為了動態(tài)認識動脈藥盒，組織大家觀看動脈藥盒植入過程，讓護士對藥盒有一個形象的認識。主管醫(yī)生開立動脈化療的醫(yī)囑，在動脈化療前要確定管道通暢。由于化療藥物是由化療藥房配藥，動脈化療是每隔28 d執(zhí)行1次，動脈造影可以2個月做1次。藥盒不需要做造影的時候，要先進行藥盒維護(先用生理鹽水沖管，然后用濃度2 500 U肝素4 mL封管)。一定要確保管道通暢，再用化療藥物配制動脈化療藥物，防止動脈化療藥物由于藥盒并發(fā)癥，不能使用化療藥物造成浪費，導致醫(yī)患關系的矛盾。配制好動脈化療藥物，接動脈化療藥前時先用生理鹽水沖管，然后才接化療。合理安排動脈化療輸液的順序。灌注動脈化療前預處理，輸注奧沙利鉑時使用加壓泵，獨立輸液架，做好管路標識，輸液袋粘貼動脈灌注醒目標識。還有FUDR及地塞米松入化療泵連續(xù)14 d以0.9 mL/h持續(xù)泵注，藥液滴速過慢，交代病人有情況保持聯(lián)系，必要時回醫(yī)院處理。

4.4 動脈造影的重要性 動脈造影是動脈藥盒最直接的檢查方法，一定要做好健康教育，使病人知道按時造影的重要性。要求本組護理人員辦理入院手續(xù)時一定詢問病人動脈藥盒上一次造影的時間(或者在電腦查看上一次做造影的時間)。如果這次已經(jīng)到了行造影檢查時間，馬上在工作微信群通知主管醫(yī)生，主管醫(yī)生可以提前與介入科醫(yī)生聯(lián)系行造影檢查的安排。同時本科室與介入科達成統(tǒng)一意見，造影后蝶翼針頭不可拔出，直接可供動脈化療使用，避免造成病人二次扎針。本組動脈藥盒并發(fā)癥多數(shù)是在造影檢查發(fā)現(xiàn),所以造影可以最直接了解藥盒情況，一定要和病人強調(diào)造影的重要性。病區(qū)病人出入院量大,加強醫(yī)護、介入科室(做造影)溝通,提醒主管醫(yī)生藥盒要按時預約做造影檢查。

4.5 加強多學科合作 本組有1例病人動脈藥盒外周感染，明確強調(diào)操作要嚴格無菌操作；1例腹壁皮下脂肪厚，皮下組織松弛，整體皮膚彈性差，藥盒如何選擇最佳的位置，藥盒可以由原來兩點固定改為三點固定，三點固定會更牢固不易移動，同時方便護士操作及固定；還有1例腹壁有腸造口病人，由于腸造口的排便排氣對藥盒產(chǎn)生影響，以后對于腹壁有腸造口病人植入動脈藥盒，動脈藥盒是否選擇在腹股溝植入更合適；如果還是在腹壁植入動脈藥盒，手術中盡量避開腸造口部位，給手術醫(yī)生在術前為病人制定個性化治療提供參考；通過和手術醫(yī)生、介入室醫(yī)生、藥盒廠家等多方溝通，共同探討，制訂治療方案。

4.6 做好健康教育 首先對院外化療病人自我護理能力進行評估。對年齡偏大、接受能力比較弱的病人，健康教育的對象不但是病人，還要對陪護家屬進行藥盒健康教育。健康教育內(nèi)容包括新放置藥盒術后傷口如何處理、日?；顒又笇В€有藥盒出現(xiàn)異常癥狀尋求解決問題的途徑，如何觀察電子輸注泵數(shù)據(jù)、更換敷料時機、電池觀察及蝶翼針指導、飲食指導等。制作腹壁及股部動脈藥盒連續(xù)14 d化療健康教育單，為家屬及病人提供了解藥盒相關知識。為了更好地提供延續(xù)護理，建立微信圈，為病人提供動脈藥盒相關知識，以圖片、視頻、文字等多種形式。幫助病人建立有效的自我管理，提高動脈藥盒維護的依從性和對相關知識的掌握能力。對不會使用微信的老年病人，可以打電話到護士站，護士給予指導，必要時返院處理。對異地病人，動脈藥盒由于各種原因無法回我院維護，我們也有建立護理網(wǎng)點，讓他們到最近護理網(wǎng)點醫(yī)院處理。這樣病人在治療期間如果出現(xiàn)問題可以隨時聯(lián)系醫(yī)護人員，得到及時回答。

5 小結

腸癌肝轉(zhuǎn)移化療病人動脈藥盒非計劃性拔管原因較多，護理人員應該選擇合適動脈藥盒維護間隔時間及肝素封管濃度；合理安排動脈化療給藥；加強多學科合作；建立多種健康教育方式服務大眾，提高病人的依從性；按時進行動脈造影檢查，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥,處理各種并發(fā)癥,從而減少非計劃性拔管的發(fā)生，保證動脈化療的順利執(zhí)行。