李玉俠，崔 亞

大葉性肺炎是兒童時(shí)期較常見(jiàn)的下呼吸道感染疾病，病變起始于局部肺泡，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲漏為主的急性炎癥，隨即快速向整個(gè)大葉或肺部蔓延[1]。該疾病臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、高熱及嗜睡等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭或引起中毒性休克、肺膿腫及敗血癥等，嚴(yán)重影響患兒的健康成長(zhǎng)及生存質(zhì)量[2]?；純浩鞴偌敖M織耐受性較差，若治療不及時(shí)極易導(dǎo)致患兒引起內(nèi)環(huán)境紊亂、呼吸衰竭及多器官功能障礙等不良反應(yīng)[3]。纖維支氣管鏡以其材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)小、術(shù)野開(kāi)闊、無(wú)變形、堵塞及出血等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于大葉性肺炎患兒的治療中，效果顯著[4]。有研究表明，纖維支氣管鏡灌洗術(shù)可有效刺激氣道，促進(jìn)咳嗽反射區(qū)，有助于痰液排除和氣道分泌物清除[5]。但纖維支氣管鏡的插入，往往會(huì)引起患兒一系列不適感，使患兒產(chǎn)生害怕、緊張及焦慮等不良心情，降低治療依從性，影響臨床治療效果[6]。有關(guān)研究表明，給予患兒有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可明顯改善預(yù)后，促進(jìn)疾病的快速康復(fù)[7]?；诖?，本研究將著重探討集束化護(hù)理對(duì)大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術(shù)患兒臨床療效及不良反應(yīng)的影響，為進(jìn)一步提升臨床護(hù)理質(zhì)量，提供借鑒依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2019年12月我院收治的168例大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術(shù)患兒為研究對(duì)象，按治療先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和觀察組各84例。對(duì)照組：男53例，女31例；年齡2～13(7.64±1.27)歲；病程3～14(7.58±3.16) d；疾病部位：右上大葉性肺炎26例，左上大葉性肺炎11例，右下大葉性肺炎24例，左下大葉性肺炎23例。觀察組：男52例，女32例；年齡2～14(7.83±1.33)歲；病程3～15(7.68±3.36) d；疾病部位：右上大葉性肺炎24例，左上大葉性肺炎12例，右下大葉性肺炎24例，左下大葉性肺炎24例。兩組患兒性別、年齡、病程、疾病部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前均小于1周，且未使用抗生素治療；符合纖維支氣管鏡適應(yīng)證；影像學(xué)檢查明顯可見(jiàn)病變占全肺葉；無(wú)其他呼吸系統(tǒng)疾病如肺結(jié)核、支氣管哮喘及肺氣腫等；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬及患兒均自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在原發(fā)性或繼發(fā)性免疫系統(tǒng)障礙者；合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；意識(shí)不清或有精神異常者；對(duì)藥物過(guò)敏或不耐受者；有纖維支氣管鏡禁忌者；有參與過(guò)類(lèi)似研究者。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患兒給予常規(guī)護(hù)理。①交接班管理：護(hù)理人員需提前15 min完成交接，認(rèn)真核對(duì)交接患兒治療情況及當(dāng)日病情變化，包括咳嗽、體溫及咳喘情況，并詳細(xì)記錄。②遵守分級(jí)護(hù)理原則：加強(qiáng)患兒巡視頻次，發(fā)現(xiàn)病情變化需第一時(shí)間告知醫(yī)生，并協(xié)助處理。③安全措施管理：根據(jù)患兒病情等級(jí)懸掛防墜床、防跌倒及防壓瘡等警示標(biāo)牌，做好入院宣教工作，保持病房環(huán)境整潔舒適和安全。④健康宣教：詳細(xì)告知家屬疾病病因、治療方案及目的，告知日常生活注意事項(xiàng)及自我護(hù)理技巧等。觀察組患兒在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行集束化護(hù)理，具體如下。

1.3.1 成立集束化護(hù)理干預(yù)小組 由科護(hù)士長(zhǎng)1人、主管護(hù)師2人及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士4人組成集束化護(hù)理干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)護(hù)理實(shí)施的協(xié)調(diào)和組織。定期組織小組成員進(jìn)行集束化相關(guān)護(hù)理知識(shí)及專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)和考核，要求每位成員熟練掌握相關(guān)操作技能和理論知識(shí)，確保患兒得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。每周進(jìn)行組內(nèi)交流討論，及時(shí)反饋和解決護(hù)理工作中存在的問(wèn)題及難題，通過(guò)查閱文獻(xiàn)及咨詢(xún)專(zhuān)家形式，結(jié)合患兒病情特點(diǎn)制訂符合其個(gè)性化和差異化的護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.2 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前需保持嚴(yán)格飲食規(guī)律，嚴(yán)禁食用油膩食物增加腸胃負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生，定期觀察患兒體溫變化，若術(shù)前2 h出現(xiàn)高熱情況應(yīng)第一時(shí)間通知醫(yī)生，采取藥物降溫處理，確保手術(shù)過(guò)程中的體溫正常；術(shù)前檢查各項(xiàng)指標(biāo)檢查是否完成、化驗(yàn)結(jié)果是否正常，嚴(yán)格掌握患兒手術(shù)適應(yīng)證，了解相關(guān)藥物過(guò)敏史；術(shù)前與患兒家屬加強(qiáng)溝通，了解患兒病情、病史及發(fā)病部位，向患兒及家屬詳細(xì)介紹治療相關(guān)流程及目的，消除患兒及家屬緊張情緒，提升手術(shù)信心和耐受性；遵醫(yī)囑術(shù)前6 h禁食、禁水，給予咪達(dá)唑侖0.1～0.15 mg/kg靜脈注射鎮(zhèn)靜和2%利多卡因進(jìn)行喉部局部麻醉，對(duì)咳嗽劇烈患兒可給予沙丁胺醇?xì)忪F劑[8]。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理 ①生命體征監(jiān)護(hù)：手術(shù)過(guò)程中應(yīng)每隔3 min匯報(bào)1次患兒病情，如心率、血壓、呼吸、口唇、面色、脈搏等；當(dāng)血氧飽和度下降至80%時(shí)應(yīng)暫停操作退出支氣管鏡，并快速給予低流量吸氧或叩背等措施，同時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生是否終止手術(shù)。②肺泡灌洗：在行支氣管肺泡灌洗時(shí)可采用利多卡因“邊麻邊進(jìn)”的方式[9]，及時(shí)觀察支氣管形態(tài)變化，使用37 ℃生理鹽水灌洗至受累最嚴(yán)重的肺段、肺舌葉及肺中葉，1 mL/kg不少于3次，總量不超過(guò)2 mL/kg；灌注時(shí)氣管鏡需緊貼支氣管管口，迅速加壓灌注生理鹽水，達(dá)到擴(kuò)張狹窄管口和松動(dòng)附壁痰栓的目的；肺泡灌注時(shí)間應(yīng)控制在10 min內(nèi)，術(shù)中黏膜出血可給予1∶10 000腎上腺素1 mL局部灌洗，達(dá)到止血目的；針對(duì)3歲及以下患兒應(yīng)保持容量不超過(guò)3 mL,3～5歲患兒容量不超過(guò)5 mL，5歲以上患兒每次容量不超過(guò)10 mL，灌洗液體應(yīng)選擇預(yù)先溫?zé)徇^(guò)的生理鹽水，以減少對(duì)氣道黏膜損傷和刺激。③口腔護(hù)理：采用有效的口腔護(hù)理評(píng)估工具對(duì)患兒口腔進(jìn)行評(píng)估，采用負(fù)壓吸引器幫助患兒及時(shí)將口咽處咳出或嘔吐物清除，對(duì)難以吸除的頑固性痰栓、壞死組織或附壁組織，可利用鉗夾夾除或者使用支氣管刷檢鉗進(jìn)行刷除，每次不超過(guò)3 min，對(duì)黏稠痰液可應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行稀釋?zhuān)?次不超過(guò)60 mL。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 ①呼吸道管理：術(shù)后肺泡液體較多，痰液稀釋易咳出，應(yīng)及時(shí)做好吸痰處理，保持呼吸道通暢；保持床頭角度為30°～45°，避免發(fā)生誤吸或細(xì)菌移植情況，做好呼吸道濕化處理，減少細(xì)菌感染；定時(shí)協(xié)助患兒翻身進(jìn)行叩背咳嗽，觀察術(shù)后有無(wú)發(fā)熱、胸悶、咳血及呼吸道出血癥狀，必要時(shí)可給予垂體后葉素、巴曲酶及酚磺乙胺進(jìn)行治療[10]。②病情監(jiān)護(hù)：術(shù)后給予患兒2 h吸氧，嚴(yán)密觀察患兒心電變化、血氧飽和度情況、面色及唇色，定期協(xié)助患兒進(jìn)行翻身及體位變換，避免發(fā)生低氧血癥及壓瘡等不良反應(yīng)。③排痰處理：根據(jù)患兒術(shù)后身體癥狀遵醫(yī)囑給予布地奈德氣霧劑及沙丁胺醇?xì)忪F劑，霧化吸入減輕喉頭水腫和氣道高反應(yīng)癥狀，必要時(shí)可進(jìn)行機(jī)械排痰治療，促進(jìn)肺部痰液排除。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用自制調(diào)查表對(duì)兩組患兒干預(yù)后臨床療效進(jìn)行比較，包括咳嗽癥狀緩解時(shí)間、白細(xì)胞(WBC)恢復(fù)正常值時(shí)間、CT結(jié)果無(wú)異常時(shí)間、C反應(yīng)蛋白(CRP)恢復(fù)正常值時(shí)間、發(fā)熱癥狀消退時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間。②采用自制調(diào)查表對(duì)兩組患兒干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較，包括短暫性低氧血癥、呼吸道黏膜損傷出血及術(shù)后短暫性低氧血癥，不良反應(yīng)發(fā)生率=(短暫性低氧血癥+呼吸道黏膜損傷出血+術(shù)后短暫性低氧血癥)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒干預(yù)后臨床療效比較 單位：d

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

肺炎是指發(fā)生于終末氣道、肺間質(zhì)和肺泡的炎性癥狀，按解剖學(xué)可分為大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎及小葉性肺炎，其中大葉性肺炎以感染面積大、發(fā)病急驟等特點(diǎn)，對(duì)病人危害性最大[11]。大葉性肺炎患兒其病理主要表現(xiàn)為肺泡內(nèi)纖維素性炎癥，炎性滲出物較多，常累及一個(gè)肺段及以上肺組織，引起肺組織的實(shí)變及不張，嚴(yán)重影響患兒的肺部換氣和通氣功能[12]。有研究表明，小兒大葉性肺炎病程較長(zhǎng)，且發(fā)病急驟，病情較危重，極易引起敗血癥、肺實(shí)質(zhì)病變及肺膿腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肺炎預(yù)后[13]。纖維支氣管鏡灌洗術(shù)具有較高的安全性和有效性，目前已被廣泛應(yīng)用于小兒呼吸系統(tǒng)疾病，通過(guò)纖維支氣管鏡灌洗術(shù)不僅可直視病灶，明確相關(guān)病變性質(zhì)和炎癥程度，同時(shí)可通過(guò)沖洗阻塞的痰栓，恢復(fù)氣道通氣[14]。有研究表明，早期使用纖維支氣管鏡灌洗術(shù)，能夠有效去除患兒氣管、支氣管內(nèi)炎性分泌物，減少病原菌及其毒素對(duì)氣道產(chǎn)生的毒副作用，促進(jìn)萎陷肺的復(fù)張，降低患兒高熱反應(yīng)[15]。但由于患兒大多年齡較小，身體組織發(fā)育不完善，手術(shù)操作極易給患兒造成心理上的負(fù)擔(dān)及應(yīng)激反應(yīng)，從而降低患兒治療依從性和增加治療難度[16]。因此，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施，可提高大葉性肺炎患兒的治療效果和改善預(yù)后。

近年來(lái)，集束化護(hù)理已發(fā)展為臨床上一種新型護(hù)理理念，與傳統(tǒng)護(hù)理方式相比，更具有系統(tǒng)性特點(diǎn)，能對(duì)疾病進(jìn)行綜合性干預(yù)指導(dǎo)，比傳統(tǒng)單一執(zhí)行某種護(hù)理措施更具效果和實(shí)用性[17]。集束化護(hù)理是由3個(gè)及以上經(jīng)過(guò)循證證實(shí)的措施而組成的護(hù)理干預(yù)方案，集中將各個(gè)措施應(yīng)用在同一時(shí)間或同一地點(diǎn)，使護(hù)理方案成為一個(gè)可信的持續(xù)臨床實(shí)施過(guò)程，以達(dá)到不斷提升臨床護(hù)理質(zhì)量的目的[18]。集束化護(hù)理秉承以病人為中心，將護(hù)理與人文、科學(xué)有機(jī)融為一體，使病人能在診療和護(hù)理中感受尊重、關(guān)心和同情[19]。有研究表明，集束化護(hù)理理念體現(xiàn)了病人整體性、護(hù)理的整體性及綜合護(hù)理質(zhì)量的提升等科學(xué)理念，使病人能夠體驗(yàn)到全方位、科學(xué)而完整的護(hù)理，并獲得滿意的護(hù)理效果[20]。另有研究顯示，集束化護(hù)理干預(yù)能提升病人口腔衛(wèi)生狀況、吞咽功能及生活質(zhì)量，有效降低病人誤吸發(fā)生率[21]。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術(shù)患兒臨床中，通過(guò)成立集束化干預(yù)小組，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，制定大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術(shù)患兒的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施。術(shù)前通過(guò)規(guī)范飲食、控制體溫、監(jiān)護(hù)體征及健康宣教等措施，提升患兒及家屬對(duì)疾病治療的信心和耐受性；術(shù)中實(shí)施生命體征監(jiān)護(hù)、肺泡灌洗及口腔護(hù)理，幫助患兒穩(wěn)定各項(xiàng)生化指標(biāo)，協(xié)助其進(jìn)行排痰處理，保持口腔衛(wèi)生，防止誤吸和細(xì)菌感染；術(shù)后通過(guò)呼吸道管理、病情監(jiān)護(hù)及排痰處理幫助患兒穩(wěn)定術(shù)后臨床效果，協(xié)助患兒進(jìn)行排痰，保持呼吸道通暢[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒咳嗽癥狀緩解時(shí)間、WBC恢復(fù)正常值時(shí)間、CT結(jié)果無(wú)異常時(shí)間、CRP恢復(fù)正常值時(shí)間、發(fā)熱癥狀消退時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明，集束化護(hù)理措施能提升大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術(shù)患兒的臨床治療效果，有效減少患兒不良反應(yīng)的發(fā)生[23]。

綜上所述，對(duì)大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術(shù)患兒實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，能提升臨床治療效果，減少不良并發(fā)癥發(fā)生，提高患兒生存質(zhì)量。