李冬梅，黃志勇，王 薇，張艷暉

近年來，隨著人們生活方式的不斷改變以及人口平均年齡的日益增加，主動脈夾層等大血管疾病病人日益增多，對人類的生命健康安全造成了極大的威脅[1]。有文獻(xiàn)指出，大血管手術(shù)會對病人造成不可忽視的創(chuàng)傷，且大多數(shù)手術(shù)的開展要求病人處于體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)狀態(tài)，其圍術(shù)期對異體血制品需求較大，相應(yīng)地導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的升高[2]。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提高以及相關(guān)研究的逐漸深入，自體血小板分離術(shù)開始被應(yīng)用于大血管手術(shù)病人的治療中，且有效避免異體血制品輸注引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[3]。該技術(shù)主要是將高危出血手術(shù)病人麻醉后的部分自體血予以分離，隨后將濃縮處理的紅細(xì)胞、血小板血漿選擇分離血小板時合理回輸至病人，繼而提高病人的攜氧能力，有利于減少術(shù)后出血，發(fā)揮血液保護(hù)作用[4]。然而，關(guān)于自體血分離量尚且存在一定的爭議，采血標(biāo)準(zhǔn)不一。鑒于此，本研究通過探討自體血分離量與急性主動脈夾層大血管手術(shù)病人凝血功能的關(guān)系，旨在為臨床科學(xué)治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年2月—2019年11月于我院接受急性主動脈夾層大血管手術(shù)治療的90例病人為研究對象。其中，男87例，女3例；年齡23～72(47.12±11.33)歲；體質(zhì)指數(shù)(26.17±4.06)kg/m2；臨床分型：A1C型16例，A2C型43例，A3C型31例；主動脈反流嚴(yán)重程度：輕度62例，中度19例，重度9例；吸煙45例，高血壓56例，糖尿病7例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①病人均經(jīng)臨床檢查以及影像學(xué)檢查確診為急性主動脈夾層，且均接受大血管手術(shù)治療；②病人年齡>18歲；③病人臨床病歷資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前即存在貧血或嚴(yán)重凝血功能障礙者；②合并病毒感染以及入院前7 d內(nèi)接受過抗凝藥物治療者；③合并肝、腎等重要臟器功能衰竭者；④意識障礙或伴有精神疾病者。納入對象均在知情同意書上簽字，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ①基線資料采集：通過我院自制的基線資料調(diào)查問卷對病人基線資料進(jìn)行統(tǒng)計、記錄，主要包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、臨床分型、主動脈反流嚴(yán)重程度、吸煙、高血壓、糖尿病。②術(shù)前準(zhǔn)備：所有病人術(shù)前均以東莨菪堿、嗎啡肌肉注射麻醉。入室后建立外周粗大靜脈通路，與心電監(jiān)護(hù)儀連接，密切關(guān)注生命體征變化，待誘導(dǎo)完畢后實(shí)施右側(cè)的頸靜脈穿刺，完成中心靜脈壓監(jiān)測。③自體血采集與血小板分離：待病人完成上述相關(guān)操作后予以肢體采血分離，相關(guān)操作由麻醉醫(yī)生完成，隨后予以肝素化。病人均通過自體血液回收機(jī)按照血流動力學(xué)狀況調(diào)整30～80 mL/min的速率抽取血液。隨后以枸櫞酸鈉溶液予以抗凝處理，比例為9∶1。經(jīng)由自體血液回收機(jī)離心后分離抗凝后血液為紅細(xì)胞與富含血小板血漿。然后將其放置在血液采集帶內(nèi)，保存在室溫條件下。血液分離時依據(jù)晶體與膠體比例為2∶1進(jìn)行容量的補(bǔ)充。若病人血流動力學(xué)紊亂，則適當(dāng)減緩采血速度。④紅細(xì)胞及富含血小板血漿輸注：依照血小板分離后血紅蛋白檢查結(jié)果選擇自體紅細(xì)胞回輸量及時機(jī)。⑤自體血液回收：待血液分離完畢后常規(guī)術(shù)中血液回收。借助負(fù)壓吸引裝置完成術(shù)野出血回收，并通過自體血液回收機(jī)進(jìn)行洗滌、濃縮，而后將洗滌紅細(xì)胞回輸至病人體內(nèi)。⑥分組方式：將所有病人根據(jù)自體血分離量的差異分成A組(自體血分離量<15 mL/kg)32例、B組(自體血分離量15～20 mL/kg)30例，C組(自體血分離量>20 mL/kg)28例。⑦護(hù)理干預(yù)：病人均予以術(shù)前心理疏導(dǎo)、嚴(yán)密控制血壓以及疼痛護(hù)理等干預(yù)，且保證病人絕對臥床休息，限制其活動。

1.3 觀察指標(biāo) 對比3組病人基線資料、術(shù)前凝血功能指標(biāo)及血小板計數(shù)、術(shù)中輸紅細(xì)胞、輸血漿率以及輸血漿量、輸洗滌紅細(xì)胞量、術(shù)后凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FBG)]及血小板計數(shù)以及術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率、拔管時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、多單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 3組病人基線資料比較

表2 3組病人術(shù)前凝血功能指標(biāo)及血小板計數(shù)比較

表3 3組病人術(shù)中輸紅細(xì)胞率、輸血漿率以及輸血漿量、輸洗滌紅細(xì)胞量比較

表4 3組病人術(shù)后凝血功能指標(biāo)及血小板計數(shù)比較

表5 3組病人術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率、拔管時間、住院時間比較

3 討論

自體血小板分離技術(shù)主要是將大血管外科治療病人麻醉后的部分自體血分離為貧血小板血漿、富含血小板血漿以及濃縮紅細(xì)胞。富含血小板血漿回輸時機(jī)為體外循環(huán)完畢，魚精蛋白中和肝素后，主要作用在于刺激完好的血小板和一系列凝血因子刺激凝血過程，從而發(fā)揮減少術(shù)后出血的目的[6-8]。美國胸外科醫(yī)師學(xué)會以及心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會聯(lián)合制定的2011版血液保護(hù)臨床實(shí)踐指南建議[9-10]，自體血液分離后的富血小板血漿血小板量≥循環(huán)血小板總量的28%，方能為病人提供較理想的止血效果。目前臨床上采血方案的選擇往往是綜合病人體重及病情完成，從而使采血標(biāo)準(zhǔn)存在一定差異[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組術(shù)前PT、APTT、FBG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而B組、C組術(shù)后APTT均低于A組(均P<0.05)。何琛等[14]的研究結(jié)果顯示，自體血分離量15～20 mL/kg組急性主動脈夾層大血管手術(shù)病人術(shù)后APTT水平為(33±6)s，低于自體血分離量<15 mL/kg組的(36±6)s，而與>20 mL/kg組病人的(33±6)s相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩項研究趨于一致，提示15～20 mL/kg的自體血分離量應(yīng)用于急性主動脈夾層大血管手術(shù)病人中可改善病人的凝血功能，而>20 mL/kg的自體血分離量臨床效果和15～20 mL/kg組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢。分析原因認(rèn)為,可能是>15 mL/kg的自體血分離量可有效減少內(nèi)源性凝血途徑過程中凝血酶的消耗[15-16]。此外，B組、C組的輸紅細(xì)胞率、輸血漿率均低于A組,且B組、C組的輸血漿量、輸洗滌紅細(xì)胞量均少于A組(均P<0.05)。這在樊珍等[17]的研究報道中得到證實(shí),自體血小板分離技術(shù)可減少病人術(shù)中出血量以及異體血液制品的輸注，可在一定程度上保護(hù)病人的凝血功能，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)程度。與此同時，本研究結(jié)果表明>20 mL/kg的自體血分離量雖可有效減少術(shù)中出血、減少血液制品的需求量，但相對于15～20 mL/kg的自體血分離量并未體現(xiàn)出明顯的節(jié)約。因此，針對急性主動脈夾層大血管手術(shù)病人，以15～20 mL/kg作為自體血分離量，可獲得較滿意的臨床效果。另有相關(guān)研究報道，自體血小板分離技術(shù)的應(yīng)用不僅未降低圍術(shù)期出血風(fēng)險以及減少圍術(shù)期出血量的作用，而且可能增加血小板分離過程中病人的血流動力學(xué)紊亂風(fēng)險[18-20]。而本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)3組病人術(shù)后均存在血小板減少以及凝血指標(biāo)改變情況，但15～20 mL/kg的自體血分離量對凝血指標(biāo)的影響相對較小。此外，張韶鵬等[21-23]也有類似的報道能夠進(jìn)行佐證。

綜上所述，15～20 mL/kg的自體血分離量應(yīng)用于急性主動脈夾層大血管手術(shù)病人中可發(fā)揮凝血功能保護(hù)作用。