王玉超，丁海升，李春梅，王樹松

（青島市黃島區(qū)區(qū)立醫(yī)院超聲科，山東 青島 266400）

哺乳期女性受乳汁淤積、機(jī)體抵抗力、細(xì)菌感染、外力擠壓等多種因素影響，易患急性乳腺炎，如未得到及時(shí)控制，則可能迅速發(fā)展成乳腺膿腫，哺乳期女性作為急性乳腺炎的好發(fā)群體，幾乎所有藥物均能通過血漿乳汁屏障進(jìn)入乳汁，因此，抗菌藥物的使用受限，須充分考慮對哺乳兒有無不良影響[1]。過去多采用外科手術(shù)切開引流進(jìn)行治療，嚴(yán)重影響哺乳期母嬰的身心健康，目前微創(chuàng)治療對解除患者的痛苦，保障母乳喂養(yǎng)及嬰兒健康成長具有重要意義。本研究旨在探究超聲引導(dǎo)下哺乳期乳腺膿腫微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月至2020年1月收治的急性乳腺炎并形成膿腫患者18 例，均為哺乳期患者，年齡22～35歲，平均（26±8.5）歲；初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。18例均表現(xiàn)為患側(cè)乳房增大、局部紅腫、脹痛、化驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，平均（13±3.5）×109/L，其中發(fā)熱癥狀15例，局部波動(dòng)感明顯13例。超聲表現(xiàn)：本組病例均為單個(gè)膿腔，聲像圖上均顯示為厚壁、形態(tài)欠規(guī)整的液性暗區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，其中不完全液化6例，完全液化12例。

1.2 方法 儀器選用三星RS80A 彩色多普勒超聲診斷儀，采用線陣探頭L3-12，穿刺引流采用邦特8FR-帶線豬尾巴引流導(dǎo)管。術(shù)前檢查血常規(guī)、血小板及出凝血時(shí)間?；颊呷∑脚P位，術(shù)前均未進(jìn)行臨床干預(yù)，行常規(guī)彩色多普勒檢查，明確膿腫的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、邊界及回聲情況，綜合評估后制定微創(chuàng)治療方案。超聲確認(rèn)最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，一般選擇膿腔較低且近水平的穿刺角度。常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因局部麻醉。超聲引導(dǎo)下穿刺針穿入膿腔進(jìn)行抽吸，見圖1。觀察抽出液黏稠程度并取樣送常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及必要的藥敏試驗(yàn)，用0.9%氯化鈉溶液沖洗至抽出液清亮，沖洗液量不超過抽出液量可有效避免壓力過高增加感染范圍；若需置管，則需在超聲引導(dǎo)下明確引流管的側(cè)孔是否已完全置于膿腔內(nèi)。對于置管患者，在全身癥狀消失，化驗(yàn)室檢查白細(xì)胞恢復(fù)正常，超聲檢查膿腔消失或直徑＜5 mm，方可拔管。

圖1 超聲引導(dǎo)下穿刺膿腫并置管

2 結(jié)果

本研究共18 例患者，置管引流11 例，單純穿刺引流7例，在微創(chuàng)治療后患者局部紅腫、脹痛等臨床癥狀立刻緩解，經(jīng)過引流和局部抗生素治療，患者白細(xì)胞3～5 d 內(nèi)降至正常，膿腔消失4～8 d。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌15例，鏈球菌3 例。所有患者至哺乳期結(jié)束均未復(fù)發(fā)，且未發(fā)生術(shù)后出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥。拔管后患者乳腺穿刺置管處多在1周后愈合。

3 討論

隨著社會的進(jìn)步和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，乳腺疾病的治療需更大程度地兼顧臨床療效和美觀程度。傳統(tǒng)的乳腺膿腫切開是指通過膿腫表面選擇放射性切口、乳暈旁弧形切口、乳房下皺壁切口，將膿液和壞死組織清除徹底，并配合術(shù)后切口換藥，達(dá)到治療乳腺膿腫的目的，傳統(tǒng)切開方式需配合多次換藥，但換藥時(shí)患者較為痛苦，且局部會形成永久性瘢痕，影響美觀及女性心理健康；此外康復(fù)時(shí)間相對較長，而實(shí)際生活中此類患者多處于哺乳期，其短期內(nèi)哺乳會受到一定程度的限制，繼而會影響嬰兒的健康成長。每側(cè)乳房由腺葉組成，內(nèi)部有獨(dú)立的乳管，間隔有結(jié)締組織，超聲引導(dǎo)下的穿刺抽吸和沖洗，能去除壞死成分，有利于組織貼合，從而加速膿腔愈合，因?yàn)闆_洗過程幾乎不會造成乳管的損傷，進(jìn)而較好的保證泌乳功能[2]。乳腺膿腫的致病菌中大部分為耐藥菌株，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行必要的藥敏試驗(yàn)，超聲引導(dǎo)下穿刺可在一次短暫的穿刺過程中同時(shí)完成診斷、藥敏試驗(yàn)和治療，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)，且可通過超聲密切關(guān)注每次治療效果，為診療提供可靠的參考。有研究[3]顯示，超聲引導(dǎo)下乳腺膿腫穿刺治療比切開引流治療治愈率和有效率高、愈合時(shí)間短、瘢痕小、并發(fā)癥發(fā)生率低。

超聲引導(dǎo)下穿刺治療優(yōu)勢顯著，具有應(yīng)用廣泛、安全，微創(chuàng)，痛苦小、康復(fù)周期短等諸多特點(diǎn)，需要指出的是超聲引導(dǎo)下的穿刺治療不僅局部不留瘢痕，也可以在應(yīng)用抗菌藥物治療的同時(shí)配合中藥外敷，使藥物直接作用于患病的局部，起到抑制病原體，減輕乳腺局部充血，水腫的作用，所以對創(chuàng)口的切面大小和范圍也有一定的要求。施勇等[4]研究指出，當(dāng)乳腺膿腫直徑＜5 cm時(shí)，首先選用穿刺抽液加鮮蘆薈濕敷治療，療效及美容效果好；膿腫直徑＞5 cm時(shí)，可考慮置管持續(xù)負(fù)壓引流。超聲引導(dǎo)下穿刺治療能滿足中藥外敷治療的切口要求，可改善癥狀、縮短療程。周丹等[5]研究中以中藥內(nèi)服和穿刺抽膿同時(shí)進(jìn)行，標(biāo)本兼治，依靠超聲引導(dǎo)達(dá)到精準(zhǔn)微創(chuàng)治療，取得良好的臨床療效，臨床實(shí)用價(jià)值較高，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)超聲與中醫(yī)學(xué)科的融合創(chuàng)新。

對于不同的膿腫，應(yīng)采用不同的處理方法，較小的膿腫抽吸后，0.9%氯化鈉溶液沖洗稀釋膿液，或配合抗菌藥物反復(fù)沖洗，膿腔可少量留存藥物，考慮到甲硝唑可能引起的不良反應(yīng)和禁忌，在選用甲硝唑作為沖洗液時(shí)應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，實(shí)時(shí)觀察盡可能的抽盡沖洗藥物[6]。對于較大者則可選用引流管，引流成功后可酌情沖洗，3～5 d復(fù)查超聲，若引流液為乳汁樣液體，則建議患者斷奶。對于多發(fā)膿腫和小膿腫手術(shù)切開引流往往難以達(dá)到預(yù)期治療效果，且不能反復(fù)切開治療，復(fù)發(fā)率也較高。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療多發(fā)膿腫可從一點(diǎn)向多方向穿刺，也可根據(jù)實(shí)際情況分別穿刺，盡量避開乳頭及乳暈區(qū)以最大可能減輕對嬰兒吮吸的影響，根據(jù)膿腔大小和患者癥狀確定是否重復(fù)穿刺，依據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素注入膿腔并保留。若殘腔最大徑線＜10 mm，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)可停止穿刺[7]。膿腫的位置可以成為膿腫穿刺失敗的影響因素，對中央?yún)^(qū)乳腺膿腫患者的治療方式應(yīng)該慎重考慮[8]。

對于穿刺者的圍術(shù)期指導(dǎo)也關(guān)系整體治療效果，穿刺結(jié)束后應(yīng)按壓止血，并注意觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)滲血、滲乳。處于哺乳期的患者行穿刺后多可繼續(xù)哺乳，若乳汁中含有血或穿刺點(diǎn)臨近乳暈區(qū)影響哺乳，則暫停哺乳，可用吸奶器或手動(dòng)排空患側(cè)乳房，以保證持續(xù)泌乳，健側(cè)哺乳不受影響。

作為微創(chuàng)治療，超聲引導(dǎo)下哺乳期乳腺膿腫穿刺置管引流并局部抗生素治療效果顯著，患者痛苦小，愈合快，不留瘢痕，治療優(yōu)勢明顯，可作為哺乳期患者乳腺膿腫的首選治療方法加以推廣。