李緒鯤，唐義權(quán)

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘州 646000）

前列腺癌屬于泌尿系惡性腫瘤，病理類型以腺癌為主，且隨著男性年齡的增加，前列腺癌發(fā)病率逐漸升高[1]。該病進(jìn)展后癥狀明顯，瘤體體積的增大壓迫膀胱，可出現(xiàn)尿流變細(xì)、甚至中斷，嚴(yán)重者尿失禁；瘤體進(jìn)一步增大壓迫直腸，導(dǎo)致便秘、甚至腸梗阻；更嚴(yán)重者癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移引起血尿、截癱等[2]。手術(shù)為治療該疾病的主要手段，行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（LRP）常規(guī)選擇前列腺穿刺或切除病檢，若病檢為良性患者則不需行LRP 治療，但同時(shí)增加LRP 的手術(shù)難度[3-4]。經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)（PKEP）為新型手術(shù)方法，術(shù)中可更好的凝血、完整的切除組織、手術(shù)時(shí)間短，但有研究指出其會(huì)明顯增加腹腔鏡下LRP的手術(shù)難度[5]，療效、安全性有待進(jìn)一步探討。本研究選取51 例前列腺癌患者作為研究對(duì)象，比較PKEP 聯(lián)合腹腔鏡下LRP 與TURP 聯(lián)合腹腔鏡下LRP 的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月本科收治的前列腺癌患者51 例，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=25）與觀察組（n=26），術(shù)后隨訪4 周。對(duì)照組年齡43～72 歲，平均年齡（59.98±4.34）歲；血清PSA平均水平（20.01±4.10）ng/mL；其中高危3例，中危8例，低危14例。觀察組年齡45～71歲，平均年齡（60.05±4.29）歲；血清PSA 平均水平（20.21±4.39）ng/mL；其中高危3例，中危10例，低危13例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺癌診斷明確者；②年齡＞18歲；③自愿參與本研究；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭者；②不能耐受本研究手術(shù)；③合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤或存在多處轉(zhuǎn)移者；④存在精神疾病，無(wú)法配合相關(guān)檢查者。

1.2 方法 患者完善術(shù)前準(zhǔn)備（完善相關(guān)檢查、腸道灌腸清洗、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持）。觀察組患者采用PKEP 聯(lián)合腹腔鏡下LRP 治療。首先在膀膀鏡下評(píng)估膀脫頸口大小、形狀，并測(cè)量輸尿管開口至膀胱頸距離。入手術(shù)室后，患者取足高頭低位，有效全身麻醉后消毒、鋪巾，建立4孔手術(shù)通道（左腹壁分別置入兩個(gè)12 mm、5 mm 大小的Trocar，右腹壁置入1個(gè)12 mm大小的Trocar，臍下置入1個(gè)10 mm大小的Trocar），腹膜外腔采用氣囊法擴(kuò)張。均進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，對(duì)于高危患者擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，術(shù)中留取標(biāo)本快速病檢。對(duì)前列腺脂肪盡量清除，采用器械觸碰聯(lián)合膀胱鏡檢查并牽拉導(dǎo)尿管。選用2.0 倒刺縫線、2.0 可吸收縫線縫扎陰莖背血管復(fù)合體。膀胱頸口保留完整的膀胱尿道進(jìn)行直接縫合；保留不完整的，可選用2.0 倒刺縫線重新縫合膀胱頸口后壁，再選用3.0 倒刺縫線連續(xù)縫合膀胱尿道；術(shù)后留置三腔導(dǎo)管一根引流。對(duì)照組患者采用TURP 聯(lián)合腹腔鏡下LRP治療?；颊卟扇〉捏w位，以及術(shù)前準(zhǔn)備、氣腹的建立、手術(shù)通道的建立與觀察組一致。采用改良盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)清除淋巴結(jié)，并清除周圍脂肪組織，均送病檢，采用器械觸碰結(jié)合牽拉導(dǎo)尿管的方法確定膀胱、前列腺交界處。選用2.0倒刺縫線縫合膀胱尿道，術(shù)畢留置引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染3 d，并積極補(bǔ)液，3 d后可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后隨訪4 周，采用前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）評(píng)估患者臨床癥狀，檢查患者血清前列腺特異抗原水平（PSA），檢測(cè)膀胱殘余尿量、最大尿流速；觀察患者術(shù)后尿失禁、淋巴漏、陰莖勃起功能障礙的發(fā)生率；采用QLQ-C30 量表評(píng)估患者生存質(zhì)量，該量表包括6 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～100 分，評(píng)分越高說(shuō)明生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=25）觀察組（n=26）手術(shù)時(shí)間（min）135.78±19.23 201.56±23.18a術(shù)中出血量（mL）214.89±29.78 326.67±30.26a

2.2 兩組療效比較 術(shù)后隨訪4周，觀察組患者IPSS評(píng)分、膀胱殘余尿量低于對(duì)照組，最大尿流速大于對(duì)照組（P＜0.05），兩組PSA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組療效比較（）

表2 兩組療效比較（）

PSA（ng/mL）23.67±2.78 25.12±2.52組別對(duì)照組（n=25）觀察組（n=26）IPSS評(píng)分（分）2.66±0.42 2.09±0.36膀胱殘余尿量（mL）26.89±3.02 20.67±3.26最大尿流速（mL/s）12.03±1.27 17.12±2.21

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后尿失禁、淋巴漏、陰莖勃起功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后隨訪4 周，兩組生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

組別對(duì)照組（n=25）觀察組（n=26）總體健康狀況79.01±8.28 77.79±8.22軀體功能64.13±7.36 66.56±7.18情感功能85.89±8.78 87.67±9.26社會(huì)功能62.03±7.02 64.12±7.16認(rèn)知功能65.89±7.28 63.79±7.52角色功能60.34±6.78 61.79±7.01

3 討論

前列腺癌早期常缺乏特異性臨床癥狀，部分患者由前列腺增生手術(shù)治療中病檢確診，這部分患者亦被稱為偶發(fā)前列腺癌[6-7]。TURP、PKEP為前列腺增生治療的主要術(shù)式，在術(shù)中組織病檢發(fā)現(xiàn)前列腺癌變，則根據(jù)分期、病情等選擇治療方案。有研究顯示，TURP、PKEP 治療后會(huì)明顯增加腹腔鏡下LRP難度[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量大于對(duì)照組，說(shuō)明行腹腔鏡下LRP治療前實(shí)施PKEP術(shù)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量。分析原因：實(shí)施PKEP術(shù)后，由于切除前列腺?gòu)氐滓约爸車M織，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，從而腹腔鏡下LRP過(guò)程中在精囊的分離、Denonvilliers 筋膜的切開、膀胱頸口的重建、膀胱尿道的吻合明顯更難，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。另外，因PKEP 后前列腺炎癥反應(yīng)、靜脈纖維化，導(dǎo)致在腹腔鏡下LRP 術(shù)中分離相關(guān)組織，明顯增加出血量。術(shù)后隨訪4 周，觀察組患者IPSS 評(píng)分、膀胱殘余尿量低于對(duì)照組，最大尿流速大于對(duì)照組（P＜0.05），兩組PSA 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在腹腔鏡下LRP 治療前實(shí)施PKEP術(shù)能改善患者術(shù)后臨床癥狀、膀胱功能，解除術(shù)后尿流速，考慮與PKEP在前期切除前列腺更完整有關(guān)，能有效解除前列腺增生及前列腺瘤體對(duì)膀胱、尿路的壓迫，從而改善臨床癥狀。兩組術(shù)后尿失禁、淋巴漏、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪4 周后患者生存質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在腹腔鏡下LRP治療前實(shí)施PKEP術(shù)較安全，且能改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。吳長(zhǎng)青等[9]研究表明，在腹腔鏡下LRP術(shù)前分別實(shí)施TURP、PKEP治療，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存質(zhì)量評(píng)分比較與本研究結(jié)果一致，進(jìn)一步說(shuō)明PKEP聯(lián)合腹腔鏡下LRP的有效性、安全性。

綜上所述，針對(duì)前列腺癌患者，與TURP 比較，PKEP 增加腹腔鏡下LRP 的手術(shù)難度，但術(shù)后療效顯著，同時(shí)安全性較高，為臨床選擇提供一定依據(jù)。